史 娟 韓者藝 金曉航，3 魯亞成 陳 晶 李云慶 李 輝△

（空軍軍醫(yī)大學(xué)，1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室，2 第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院消化病醫(yī)院，西安 710032；3 西京學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教研室，西安 710123）

我國(guó)引進(jìn)并開(kāi)展基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，目前已有約30年的歷史[1，2]?？v觀國(guó)內(nèi)PBL課的開(kāi)設(shè)學(xué)科，多以臨床課程或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)高年級(jí)專業(yè)課程為主展開(kāi)，在低年級(jí)學(xué)生和低年級(jí)專業(yè)課中開(kāi)設(shè)較少。本校人體解剖學(xué)課程在學(xué)生入校后第一學(xué)年進(jìn)行，于2011年教學(xué)規(guī)劃調(diào)整中，編寫(xiě)了PBL案例，并面向八年制和五年制專業(yè)開(kāi)設(shè)[3]。由于師資和學(xué)生接受力所限，五年制在試行2年后終止，八年制專業(yè)開(kāi)設(shè)至今，學(xué)生認(rèn)可度和反饋良好。由于PBL教學(xué)以臨床病案為基礎(chǔ)，因此很多執(zhí)教基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師認(rèn)為，這是臨床階段應(yīng)該采用的教學(xué)模式，與基礎(chǔ)關(guān)系不大，不應(yīng)該采納。對(duì)此，筆者經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和思考，認(rèn)為在大學(xué)低年級(jí)學(xué)生中開(kāi)設(shè)PBL課程，只要方法得當(dāng)，組織有效，不但可以激發(fā)內(nèi)驅(qū)，增強(qiáng)使命意識(shí)，還可以取得良好和深遠(yuǎn)的教學(xué)和育人效果。

1 在大學(xué)低年級(jí)學(xué)生中開(kāi)展PBL教學(xué)的必要性

1.1 有利于大學(xué)新生轉(zhuǎn)變身份和學(xué)習(xí)態(tài)度

根據(jù)2018年教育部“新時(shí)代高教40條”的要求，圍繞激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和潛能，提升學(xué)生綜合素質(zhì)的改革勢(shì)在必行。我國(guó)低年級(jí)大學(xué)生，普遍保留高中階段“被動(dòng)學(xué)習(xí)”習(xí)慣，存在主動(dòng)性不高、不能快速調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度和方法、調(diào)適心態(tài)的學(xué)情現(xiàn)狀。這一困境雖因人而異，但一般會(huì)持續(xù)半年至一年。這一定程度上制約了低年級(jí)主干課程的教學(xué)。PBL教學(xué)打破教師“一言堂”，還課堂給學(xué)生，真正貫徹以學(xué)生為主體、為中心的教育理念[4]。另外，PBL是自主式、發(fā)現(xiàn)式、探究式學(xué)習(xí)，這一模式有利于“喚醒”學(xué)生，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)潛能，并培養(yǎng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)精神。

1.2 培養(yǎng)臨床思維和職業(yè)使命感的需要

低年級(jí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，常具有內(nèi)容繁雜深?yuàn)W的特點(diǎn)，需要學(xué)生具有明確的目標(biāo)、強(qiáng)大的內(nèi)驅(qū)力才能學(xué)好。但經(jīng)過(guò)多年調(diào)研，很多學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校，并非自覺(jué)自愿，而是家庭安排。這部分學(xué)生入校后，常會(huì)出現(xiàn)茫然、得過(guò)且過(guò)的狀態(tài)。人體解剖學(xué)是本?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)中最早開(kāi)設(shè)的課程之一，這門(mén)課程講解人體所有器官系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是其他基礎(chǔ)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)的地基，也是和臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系最為緊密的課程之一。因此，如何在這門(mén)“排頭兵”課程教學(xué)中，激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力、培養(yǎng)臨床思維、幫助學(xué)生明確使命感，從而把地基打穩(wěn)、打扎實(shí)，不僅是關(guān)乎每一名醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的問(wèn)題，也是關(guān)乎基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程教學(xué)質(zhì)量的問(wèn)題。PBL是基于病案的教學(xué)方式，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、養(yǎng)成職業(yè)責(zé)任感的有力陣地。

1.3 有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題的能力

基于傳統(tǒng)講授的教學(xué)模式，助長(zhǎng)學(xué)生習(xí)慣于接受的天性。PBL教學(xué)理念強(qiáng)調(diào)問(wèn)題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，也是選擇知識(shí)的依據(jù)，因此教學(xué)過(guò)程中會(huì)遵循“先找出問(wèn)題，后學(xué)習(xí)內(nèi)容”的思路。這一教學(xué)模式將幫助學(xué)生掀開(kāi)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—尋找答案—解決問(wèn)題能力培養(yǎng)鏈的冰山一角。PBL教學(xué)雖然會(huì)占用一定的學(xué)時(shí)，但授人以魚(yú)不如授人以漁，學(xué)生越早接觸，其主動(dòng)學(xué)習(xí)的念頭和精神養(yǎng)成便越早開(kāi)始，及早受益。

1.4 提高學(xué)生綜合素質(zhì)并適應(yīng)大學(xué)生活的需要

PBL教學(xué)以小組為基本單位展開(kāi)，成員在病案討論、要點(diǎn)查找、成果展示等環(huán)節(jié)必須互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。這一模式有助于新入校學(xué)生之間相互了解和碰撞思想，有助于培養(yǎng)學(xué)生取長(zhǎng)補(bǔ)短、注重團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)良品質(zhì)，使學(xué)生更容易在以后激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中形成合力、立于不敗之地。另外，PBL學(xué)習(xí)有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，如傾聽(tīng)、表達(dá)、溝通、展示等，對(duì)于提高學(xué)生的人際交往能力、快速適應(yīng)大學(xué)生活、形成良好人際氛圍都有著深遠(yuǎn)的影響。

2 面向大學(xué)低年級(jí)學(xué)生開(kāi)展PBL教學(xué)的做法與思考

2.1 培訓(xùn)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真，要求明朗具體

PBL模式下，學(xué)生是主體，教師退居幕后。這一模式要求學(xué)生熟悉PBL課程的實(shí)施環(huán)節(jié)和注意事項(xiàng)。因此，對(duì)學(xué)生的培訓(xùn)一定要扎實(shí)細(xì)致。本校八年制近10年間學(xué)生人數(shù)30～80人，按照每屆人數(shù)多少，一般5～10人一組，由1名教師負(fù)責(zé)開(kāi)展PBL教學(xué)。人體解剖學(xué)PBL教學(xué)，在學(xué)生返回本部后進(jìn)行。人體解剖學(xué)是他們接觸的第1門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，很多學(xué)生還未聽(tīng)說(shuō)過(guò)PBL。在這種形勢(shì)下，本教研室的培訓(xùn)經(jīng)歷了3個(gè)階段。第1階段在開(kāi)設(shè)初期（2011～2014年），主要形式是各位教師隨課開(kāi)展，占時(shí)約30 min；第2階段在教研室內(nèi)部舉辦培訓(xùn)（2015～2017年），以介紹加討論的方式進(jìn)行，占時(shí)約1 h；第3階段（2018～2022年），將培訓(xùn)課納入正式授課計(jì)劃，固定時(shí)間與地點(diǎn)、以理論課形式開(kāi)展，占時(shí)2學(xué)時(shí)。教師就PBL歷史、理念、流程、考核、準(zhǔn)備等展開(kāi)詳細(xì)說(shuō)明和講解，并與學(xué)生充分交流，讓學(xué)生理解PBL的初衷并自覺(jué)堅(jiān)持，明白自己的身份轉(zhuǎn)化并主動(dòng)踐行。經(jīng)過(guò)10年的實(shí)踐，目前的培訓(xùn)方式更為有效，課堂效率和質(zhì)量均顯著提高。

2.2 領(lǐng)會(huì)教師職能，切忌越俎代庖

PBL流程一般包括分發(fā)病案-閱讀-劃定關(guān)鍵詞-確立學(xué)習(xí)要點(diǎn)（learning issue，LI）。由不同角色的學(xué)生主導(dǎo)推進(jìn)，如主持人1名，負(fù)責(zé)與教師溝通，確定課堂節(jié)奏并實(shí)施組織；書(shū)記員1名，負(fù)責(zé)課堂討論記錄與信息整合；查詢員1名，負(fù)責(zé)資料查詢與補(bǔ)充等。經(jīng)過(guò)3～4次課，能夠落實(shí)全員角色覆蓋。但受慣性影響，教師在課堂環(huán)節(jié)容易“忍不住”，主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生快速尋找關(guān)鍵詞、凝練學(xué)習(xí)要點(diǎn)。這樣的“主導(dǎo)”確實(shí)讓課堂事半功倍，但同時(shí)也剝奪了學(xué)生尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)和能力養(yǎng)成，并且會(huì)影響其在后續(xù)課堂上的主動(dòng)性發(fā)揮。因此，教師一定要深刻領(lǐng)會(huì)并踐行自己的角色，盡可能只做流程的旁觀者、評(píng)估者、引導(dǎo)者。

2.3 進(jìn)程由淺入深，要求節(jié)節(jié)遞進(jìn)

本教研室PBL病案常包括4幕，分3次進(jìn)行。教師要區(qū)別對(duì)待每次課，提出循序漸進(jìn)的逐級(jí)要求。以筆者的課堂為例，第1次課，進(jìn)行第1幕（較短）和第2幕的討論?？紤]到學(xué)生初次接觸，病案分配不宜過(guò)多，以鼓勵(lì)其積極發(fā)言、熟悉流程、建立坦誠(chéng)開(kāi)放的討論氛圍為關(guān)注點(diǎn)。另外，可視情在課下安排第3幕，由學(xué)生自主討論，向教師反饋結(jié)果。課下討論，既可推進(jìn)課堂進(jìn)度，也會(huì)激發(fā)學(xué)生的探究精神。第2次課，分為2個(gè)部分。第1部分為第1次課LI的學(xué)習(xí)結(jié)果展示。展示環(huán)節(jié)1～2人為1組，本著興趣與分配相結(jié)合的原則進(jìn)行LI的分配。展示方式不做要求，但學(xué)生多選擇以PPT方式展示。展示完畢鼓勵(lì)不同組學(xué)生積極質(zhì)疑、評(píng)論和補(bǔ)充，推動(dòng)學(xué)習(xí)結(jié)果的橫向交流；第2部分為第4幕問(wèn)題的討論和凝練。因此，第2次課整體上以鼓勵(lì)學(xué)生大膽展示，暴露展示中的問(wèn)題為主要導(dǎo)向。第3次課進(jìn)行第3、4幕LI學(xué)習(xí)結(jié)果的展示和討論。這次需在深度和廣度上有所要求，引導(dǎo)學(xué)生建立自病案中來(lái)，但不拘泥于病案的發(fā)散思維，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)同類別知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通。

2.4 總結(jié)有的放矢，醫(yī)生推波助瀾

展示結(jié)束后，教師可對(duì)整個(gè)病案的核心關(guān)鍵詞、核心LI結(jié)合學(xué)科主要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理和深化，并指出值得繼續(xù)討論的問(wèn)題，以延續(xù)PBL理念。還可邀請(qǐng)臨床專家參與，對(duì)病案的內(nèi)涵和外延做進(jìn)一步的拓深。這是學(xué)生感興趣的環(huán)節(jié)，可以附加課的形式進(jìn)行，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生之間的對(duì)話和交流，激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力，并培養(yǎng)其從業(yè)使命感。

2.5 報(bào)告百花齊放，鼓勵(lì)個(gè)性創(chuàng)新

總結(jié)報(bào)告是對(duì)數(shù)周學(xué)習(xí)結(jié)果的歸納和升華，視情可以小組或個(gè)人形式上交。包括但不拘泥于：病案回顧、關(guān)鍵詞/LI集錦、答案、體會(huì)。這個(gè)環(huán)節(jié)，學(xué)生易走向兩個(gè)極端，即百度搬家和幻燈片拷貝。教師要嚴(yán)厲杜絕此類情況，以個(gè)性化、創(chuàng)新化展示為主導(dǎo)鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)完成知識(shí)的深化和升華。PBL總結(jié)報(bào)告，電子版和紙質(zhì)版兼收，紙質(zhì)版留存教學(xué)文檔，電子版方便教師進(jìn)行內(nèi)容甄別和評(píng)估。報(bào)告上交時(shí)間宜在課程結(jié)束后1周內(nèi)上交，既保證時(shí)間，又防止拖延。

2.6 評(píng)價(jià)客觀真實(shí)，評(píng)分多維參考

課程結(jié)束后2～3周教師應(yīng)完成教學(xué)總結(jié)、學(xué)生評(píng)價(jià)和成績(jī)?cè)u(píng)定。我室PBL課滿分10分，占終評(píng)成績(jī)的10%。教師在給分時(shí)要兼顧個(gè)人表現(xiàn)（60%）和小組表現(xiàn)（40%）。個(gè)人表現(xiàn)包括發(fā)言次數(shù)、發(fā)言質(zhì)量、結(jié)果展示、總結(jié)報(bào)告的成績(jī)加權(quán)；小組表現(xiàn)包括整體表現(xiàn)、共同任務(wù)中個(gè)人的協(xié)作、參與能力評(píng)估等。PBL課堂教師雖退居二線，但記錄、評(píng)價(jià)職責(zé)并不輕松?？勺灾贫鄻颖砀?，以便適時(shí)實(shí)時(shí)記錄學(xué)生表現(xiàn)。

綜上所述，PBL教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，尤其是低年級(jí)課程中的貫徹和實(shí)施，能及早對(duì)學(xué)生施以影響，有利于學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，值得每一位執(zhí)教者全力以赴、持之以恒。但教學(xué)中也常常受囿于一些容易出現(xiàn)的短板，如基礎(chǔ)課程執(zhí)教者的臨床知識(shí)背景不夠?qū)掗煛Ｔ谶@點(diǎn)上，教師的自我學(xué)習(xí)非常重要。另外，與臨床醫(yī)師合作的雙師教學(xué)，甚至三師教學(xué)是可以發(fā)展的方向。臨床醫(yī)師的出現(xiàn)將大大調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并推動(dòng)課堂討論更趨實(shí)踐化、生動(dòng)化。