官淑芬 劉燕梅

（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科，福建 三明 365000）

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一；我國泌尿系結石整體發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發(fā)病率為（150～200）/10萬人，其中25%的患者需要住院治療[1]。我院近年來新收入院手術患者，其中泌尿系結石約占總數50%，對于復雜性上尿路結石的治療方案已較為成熟。經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）因其出血少，結石清除率較高、較開放手術創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢現已成為治療復雜性腎結石、輸尿管上段結石的標準治療方法。根據術中情況大部分患者術后留置腎造瘺管，可引流尿液、血液，壓迫腎穿刺通道，減少腎及腎盞撕裂出血及術后泌尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]。術后醫(yī)師會根據患者恢復情況拔除腎造瘺管，甚至采用無管化手術方式，因無管化或拔除腎造瘺管后經皮腎通道無法立即愈合，造成造瘺口漏尿，導致尿液滲透患者敷料及被褥等，甚至出現造瘺口周圍皮炎，影響患者舒適度及康復進度。我院為減少造瘺口漏尿發(fā)生，常規(guī)在拔除腎造瘺管后，叮囑患者或家屬健側臥位按壓造瘺口換藥敷料至少1 h，以防止漏尿情況。因按壓敷料時間較長，患者家屬按壓部位及壓力無法長時間保持，不僅影響患者的舒適度也給患者及家屬帶來諸多不便，為解決這一問題，我們反復探索，研究制作出既能防止患者漏尿、減輕患者痛苦又能解放雙手，減少人力物力的造瘺敷料按壓帶（專利號：CN202220932234.X），在臨床應用中取得了較滿意的效果，報道如下。

1 造瘺敷料按壓帶的結構及制作

1.1 選材 尼龍布料：舒適耐用?？咕迹壕哂惺孢m、耐磨、抗拉、抗皺的特性。充氣囊、氣管、充氣袋、壓力表：組成腹帶內加壓充氣裝置。紐扣：增加穩(wěn)定性?？▕A：防止漏氣。

1.2 結構及制作 將尼龍布裁制成110 cm×60 cm的按壓帶，在按壓帶的內側縫制抗菌布，按壓帶的中部設置空槽，并在按壓帶的兩端分別設置穿孔和紐扣（便于使用時根據患者體型調節(jié)松緊度），空槽內設置有充氣袋，充氣袋的兩端分別與左氣管和右氣管相連接，左氣管和右氣管上均設置有卡夾，右氣管的一端與充氣囊連通。使用時可將按壓帶的氣囊處對準腎造瘺口，通過按壓充氣囊進行充氣，待氣囊壓力調至適宜后，將打氣閥關閉，根據患者腰圍調節(jié)按壓帶長度，通過穿孔和紐扣完成固定。見圖1～2（圖中1為按壓帶、2為左氣管、3為右氣管、4為卡夾、5為充氣囊、6為充氣袋、7為壓力表）。

圖1 造瘺口按壓帶結構示意圖

圖2 充氣裝置結構示意圖

2 臨床應用

2.1 一般資料 選取在我院泌尿外科于2021年6月至2022年6月行單側單通道經皮腎鏡碎石術后患者80例為試驗對象。采用隨機數字表法將患者分組。試驗組男29例（72.50%），女11例（27.50%），年齡28～72（43.35±12.78）歲。對照組男28例（70.00%），女12例（30.00%），年齡27～70（43.90±11.68）歲。試驗組患者合并疾病9例（22.50%）（高血壓2例，2型糖尿病1例，泌尿道感染6例），對照組患者合并疾病10例（25.00%）（高血壓3例，2型糖尿病2例，高血壓合并冠心病1例，泌尿道感染4例）。納入標準：①診斷為腎結石或者輸尿管上段結石（L4水平以上），在腰麻下行單側單通道PCNL術，手術通道為18F通道，術后均留置16F腎造瘺管及F7輸尿管支架管。②認知功能正常。③無凝血功能障礙。④未合并嚴重心、腦、血管、肝、腎等重要器官疾病。⑤知情同意參加本研究。排除標準：①精神認知功能障礙。②凝血功能障礙。③腎或輸尿管畸形。④不同意使用自制按壓帶患者。兩組患者在性別、年齡及合并疾病方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 應用方法

2.2.1 試驗組 術后常規(guī)護理：①飲食護理：術后禁食6 h后，進食清淡易消化的半流質飲食，少食多餐，避免食用牛奶、豆?jié){等產氣食物。②體位與活動：術后當日麻醉清醒后取低半臥位或側臥位，以利于引流；術后第1日以半臥位為主，囑患者進行床上肢體活動；術后第2日督促患者增加床上活動；術后第3日起，協(xié)助患者進行室內活動，并增加活動度。③疼痛護理：術后動態(tài)評估患者疼痛時間、部位、程度、性質等，指導患者緩解疼痛的技巧，如分散注意力、肌肉放松、音樂療法等，必要時給予患者鎮(zhèn)痛藥物，為其提供安靜的環(huán)境。④引流液的觀察：每日記錄和觀察引流液的顏色、性質和量，如在短時間內引流出大量血性液體（＞200 mL/h），應警惕發(fā)生繼發(fā)性大出血的可能，同時密切觀察血壓和脈搏的變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師給予處理。⑤引流管的護理：術后腎造瘺管先夾閉數小時后再開放，提高腎內壓減少出血。妥善固定腎造瘺管，保持引流通暢。⑥并發(fā)癥的觀察及護理：觀察腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、量及性質，術后如腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可夾閉腎造瘺管5～10 min，再放開，觀察血尿有無停止。術后囑患者多飲水，保持腎內低壓狀態(tài)，保持留置尿管及腎造瘺管的通暢。

術后腎造瘺口護理：每日常規(guī)換藥消毒，拔除腎造瘺管后，予以4層無菌小方紗（3 cm×4 cm）覆蓋腎造瘺口，并予10 cm×10 cm一次性無菌敷貼粘貼傷口后，采用自制按壓帶進行按壓，操作方法如下：將按壓帶的氣囊處對準腎造瘺口，使用充氣裝置對按壓帶進行加壓，根據患者的耐受程度將壓力調節(jié)至70～100 mm Hg，根據患者腰圍調節(jié)按壓帶長度，通過穿孔和紐扣完成固定，囑患者健側臥位1 h。

2.2.2 對照組 術后常規(guī)護理：對照組術后常規(guī)護理及腎造瘺口護理同試驗組。對照組患者拔除腎造瘺管后，同樣給予4層無菌小方紗（3 cm×4 cm）覆蓋腎造瘺口，并予10 cm×10 cm一次性無菌敷貼粘貼傷口，取健側臥位，由患者家屬或護理人員予適當壓力按壓敷料1 h，以小方紗被壓薄的壓力為宜。

2.3 觀察內容及評價指標

2.3.1 醫(yī)護人員工作量比較 觀察患者拔除腎造瘺管后漏尿更換敷料、衣服及被褥次數，并統(tǒng)計由于漏尿導致的更換敷料、衣服及被褥所耗工作時長，由研究人員用秒表計時。腎造瘺口敷料滲透濕即為有漏尿，每次發(fā)現患者漏尿后為其更換相同紗布及敷料后繼續(xù)觀察，衣物浸濕予以更換衣物，被褥浸濕予以更換被褥，敷料持續(xù)干燥8 h以上考慮沒有漏尿，終止觀察。

2.3.2 患者舒適度比較 患者因傷口敷料及衣服被褥等被尿液浸濕導致不舒適評價方法：采用視覺模擬評分法，方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無不適感。10分表示難以忍受的不適感，輕度不適1～5分、中度不適6～8分、重度不適（難以忍受）9～10分。

2.3.3 漏尿率比較 比較兩組患者在觀察時間范圍內，出現漏尿的人數。

2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 24.0軟件整理數據，符合正態(tài)分布計量資料采用（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗；計數、等級資料采用例數、百分比表示，采用（Mann-WhitneyU）秩和檢驗及χ2檢驗。

3 結果

3.1 兩組患者醫(yī)護人員工作量比較 試驗組因漏尿更換敷料次數、更換衣服次數、更換被褥次數及漏尿導致的工作耗時較對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者醫(yī)護人員工作量比較（）

表1 兩組患者醫(yī)護人員工作量比較（）

3.2 患者舒適度比較 試驗組患者舒適度評分較對照組相比較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者舒適度比較[n（%）]

3.3 漏尿率比較 試驗組在觀察時間范圍內的漏尿率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者漏尿率比較[n（%）]

4 討論

泌尿系結石作為我院泌尿外科最常見的疾病，PCNL因其出血少，結石清除率較高、較開放手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢現已成為我院治療復雜性腎結石、輸尿管上段結石的常規(guī)治療方法。經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術后的患者通常會留置腎造瘺管，引流尿液、血液及膿液，并起到減少術后出血、降低泌尿系感染風險等作用[5-7]。但經皮腎鏡手術后皮腎通道較大，拔除腎造瘺管后，經皮腎通道無法立即愈合，出現尿液漏出現象為常見現象，現部分患者已采取無管化經皮腎鏡手術，術后也常出現漏尿情況[8]，漏尿不僅引起患者敷料滲透導致衣物、被褥污染，需要更換，引起患者不適，醫(yī)護人員也需再次更換敷料、病服及被褥等，增加醫(yī)護人員工作量，甚至可能引發(fā)造瘺口周圍皮膚炎，增加患者痛苦，延長恢復時間，增加患者經濟負擔，降低患者滿意度，也降低醫(yī)護人員滿意度[9-10]。

通常臨床上常用的方法是予以傷口換藥處理，并更換衣物及被褥，工作量大，效果差。既往已有數種治療方法致力于改善術后腎造瘺口漏尿，如在拔除腎造瘺管后囑咐患者取健側臥位，利用尿液的重力原理，促使腎內尿液經自然腔道流入膀胱，待腎造瘺口自然愈合后，尿液不再經造瘺口流出[11]。但有研究結果顯示，單純采用此方法仍無法避免較高的漏尿發(fā)生率[12]，也有相關文獻報道，通過使用一件式尿路造口袋貼于腎造瘺口能收集尿液，減少尿液滲透敷料，保護皮膚免受刺激[13]，但仍無法改善漏尿情況的發(fā)生。近年來，也有相關文件報道，拔管后采取坐位、立位或對側臥位可減少漏尿的發(fā)生[14]。丁緒玲等[15]認為，術后采取坐位按壓法對于經皮腎鏡術后漏尿的改善有積極的意義。按壓傷口可縮小術后通道，抑制尿液經造瘺口流出，減少尿液對通道組織的刺激，進一步加快皮腎通道的愈合。為了進一步改善術后漏尿情況，我科結合既往經驗，現采用健側臥位利用重力促進尿液進入膀胱的同時按壓傷口敷料1 h，減少漏尿情況的發(fā)生，因醫(yī)療條件有限，多數需患者自身或家屬按壓敷料，甚至特殊情況需要醫(yī)護人員協(xié)助按壓傷口敷料，該方法耗時耗力，增加醫(yī)療負擔，且按壓時間較長，無法長時間保持均勻的壓力，不少患者按壓質量較差，按壓點偏移，仍出現漏尿情況。本研究的自制敷料按壓帶，采用尼龍布料，舒適耐用，按壓部位準確，壓力可根據患者舒適度調節(jié)，可長時間持續(xù)準確壓迫傷口敷料，減少漏尿，減少醫(yī)護人員換藥次數，并可解放患者及家屬雙手，提高了患者的舒適度，提高了醫(yī)護人員及患者家屬的滿意度。

經皮腎鏡手術患者拔除腎造瘺管后，使用自制敷料按壓帶的臨床使用效果滿意，值得在臨床推廣。