鄭文玲 于明明 賈春惠

（1 濰坊市中醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室，山東 濰坊 261041；2 濰坊市中醫(yī)院心內(nèi)一科，山東 濰坊 261041）

患者年齡、疾病的診斷、并發(fā)癥、治療方法、疾 病的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及資源的耗費，是疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）分類患者的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。該付費模式的核心思想是將診斷與治療流程、所耗費的醫(yī)療資源等多項指標(biāo)相近的病種同分于同一病種，這也是DRG的分類比較模糊的原因，因為不同的診斷、不同的類型，都有可能出現(xiàn)在同一種疾病中[1-2]。按病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）組群是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用數(shù)據(jù)庫中真實、完整的數(shù)據(jù)，不能完全恢復(fù)疾病的變化規(guī)律，分類形式更具客觀性。DIP群是在尋找疾病的共同特點和個體差異的基礎(chǔ)上，構(gòu)建病種的組合系統(tǒng)。DIP將單個診斷的患者按照不同的處理方法進(jìn)行了分類，并將具體到各種類型的外科手術(shù)患者分別進(jìn)行了相應(yīng)的組合。我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2020年發(fā)布了8 000多個DIP分類，85個DIP分類中只有10個分類，只有10個分類在DRG分類中占有很小的比例。故DIP分型比DRG分型更為細(xì)化，從理論上講更貼近于臨床。在DRG和DIP中，各分組的支付水平存在差異，但同一分組的支付水平是一致的[3]。探討DRG與DIP付費模式在醫(yī)院缺血性心臟病患者醫(yī)保支付費用差異與按項目付費費用的差異，并分析DRG和DIP付費方式各自的優(yōu)劣，對醫(yī)院控制醫(yī)療成本以及為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題以濰坊市中醫(yī)院心血管科為對象，選取2021年12月至2022年10月，以缺血性心臟病為主的住院患者（排除在外接受其他疾病治療后轉(zhuǎn)至心血管科的患者），對其進(jìn)行臨床分析。經(jīng)篩選后，共獲得61例男性患者，25例女性患者，年齡為30～85歲。

1.2 方法

1.2.1 分組規(guī)則 86例缺血性心臟病出院病例，分為無手術(shù)組41例、檢查組17例和手術(shù)組28例。其中，檢查組為1個亞組，即行造影者；手術(shù)組中共4個亞組，冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTCA）2例、置入一根支架20例、置入兩根支架4例、置入三根支架2例。

1.2.2 分組及支付標(biāo)準(zhǔn) 按DRG分組的所有案例信息均已上傳至市信息中心的C-DRG平臺，并完成分組。在此基礎(chǔ)上，從系統(tǒng)中獲取各患者DRG分類信息，并比對各患者分類信息，獲得各患者的DRG分類信息和權(quán)重。按照濰坊市醫(yī)保部門2020年DRG加權(quán)付費方案，測算每個患者的人均標(biāo)準(zhǔn)付費。依據(jù)2020年濰坊市醫(yī)保局發(fā)布的DIP分類標(biāo)準(zhǔn)和疾病分值，配對每個患者的DIP分類與疾病分值，依據(jù)DIP分值付費標(biāo)準(zhǔn)，計算出每個患者的DIP標(biāo)準(zhǔn)付費金額。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用Office Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，判斷各組費用之間是否存在費用差異，并通過分析費用結(jié)構(gòu)尋找影響各組費用差異的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 各組及亞組例均費用對比 無手術(shù)組例均費用為7 551元，檢查組例均費用為13 435元，手術(shù)組例均費用為26 428元，3組費用間的差異顯著。診斷費用方面：無手術(shù)組例均5 683.2元，檢查組例均4 852.6元，手術(shù)組例均5 543.5元；藥費方面，無手術(shù)組例均748.3元，檢查組例均1 129.3元，手術(shù)組例均5 062.5元；耗材費方面，無手術(shù)組例均262.2元，檢查組例均3 135.6元，手術(shù)組例均38 201.1元；治療費用方面，無手術(shù)組例均46.5元，檢查組例均4 084元，手術(shù)組例均8 871.5元；可見3組的診斷費差異不大，在藥品、治療、消耗品等方面表現(xiàn)出明顯的差異。

2.2 DRG支付費用與按項目付費費用比較 DIP支付方式在非手術(shù)組、檢查組、手術(shù)組間存在顯著差異，分別為9 774.4元、14 352.6元，21 405.8元。且各亞組間存在顯著差異，以手術(shù)組中按照支架數(shù)目差異細(xì)分出的子組為例，DIP支付下一根支架、兩根支架、三根支架的費用分別為45 535.5元、69 482.5元，87 832.6元。隨支架植入次數(shù)的增多而逐漸升高，符合“按項目付費”原則。與DRG支付方式比較，DIP支付方式在外科組亞組中與以項目為基礎(chǔ)的病例平均支付方式更加相近；無手術(shù)、有造影者及有一種支架者，其DRG付款率均顯著高于DIP。

2.3 DRG與DIP支付費用比較 2個或3個支架的患者，在DIP中的支付金額分別為69 482.5元，87 832.6元，均顯著高于DRG支付模式下的53 352.6元和53 311.5元。

3 討論

醫(yī)院DRG評級管理體系，實質(zhì)上是提前收集患者病案首頁相關(guān)信息，并以此為基礎(chǔ)綜合考量對該患者的主要治療診斷以及應(yīng)用的針對治療方式。將所有患者按疾病診斷進(jìn)行分組，根據(jù)劃分出的不同診斷組（MDC），采取更具有針對性的管理模式。DRG評價指標(biāo)的實施效果，需要在預(yù)付費原理的基礎(chǔ)上得以實現(xiàn)，將病種作為主要依據(jù)，最終達(dá)成整合醫(yī)院醫(yī)療資源，推動醫(yī)院的健康發(fā)展，提升醫(yī)院市場競爭力的目標(biāo)。就提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展而言，績效管理是重要內(nèi)容。將DRG模型和DRG運營分析功能設(shè)計，融入到醫(yī)院績效管理系統(tǒng)中，分析產(chǎn)能、效率、費用、安全等實際情況[4]。

DIP體系下由細(xì)到粗，根據(jù)疾病診斷分類和編碼對疾病診斷進(jìn)行組合，再進(jìn)行分類[5]。DIP模式屬于后付制，側(cè)重于以病種組合為單位，付費方式轉(zhuǎn)化為點數(shù)后以實際點數(shù)付費。DIP模式根據(jù)診斷和治療方式進(jìn)行匹配，對病案質(zhì)量要求較低。DIP模式對醫(yī)保監(jiān)管要求較高[6]。DIP模式更適合在二、三線城市的醫(yī)院推行。DIP模式的優(yōu)勢在于按照疾病相關(guān)項目、床日等的點數(shù)付費。DIP分組基于客觀數(shù)據(jù)，比 DRG更加精細(xì)化，更加容易推動和操作。DIP的劣勢是對于不合理之處難以進(jìn)行糾正。DIP分值付費主要適用于住院醫(yī)療費用結(jié)算。但精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時間較長的病例不宜納入其中。

本次研究結(jié)果顯示，無手術(shù)組、檢查組、手術(shù)組例均費用之間差異顯著。其中，診療費、整合費的差異不大，在藥品、治療、消耗品等方面表現(xiàn)出明顯的差異；無手術(shù)組、檢查組和手術(shù)組患者的DRG付費情況存在顯著性差異，外科患者各亞組患者的DRG付費情況無顯著性差異；DIP付款方式在無手術(shù)組、檢查組、手術(shù)組間存在顯著差異，且各亞組間存在顯著差異，且隨支架植入次數(shù)的增多而逐漸升高，符合“按項目付費”原則。與DRG支付方式比較，DIP支付方式在外科組亞組中與以項目為基礎(chǔ)的病例平均支付方式更加相近；無手術(shù)、有造影者及有一種支架者，其DRG付款率均顯著高于DIP。2個或3個支架的患者在DIP中的支付金額均顯著高于DRG。研究發(fā)現(xiàn)，對于PTCA患者，其操作復(fù)雜，費用偏高，且有多個支架植入的患者，DIP患者的平均費用與DRG患者的費用較為相近。

可能是由于DIP支付模式下，對于缺血性心臟病不同的診斷亞組和手術(shù)亞組，患者支付更加靈活。因此支付方式得到的反饋，能直觀展示出不同手術(shù)亞組的費用差異。未來在醫(yī)院付費制度的改革中，應(yīng)明確改革基本原則。明確基本原則將為醫(yī)院的績效付費制度及成本管理改革奠定良好的基礎(chǔ)[7]。醫(yī)院設(shè)計、建設(shè)、應(yīng)用更加完善的考核系統(tǒng)，必須認(rèn)識并理解國家有關(guān)部門給出的相關(guān)法律法規(guī)的重要性，在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)開展工作。在此過程中要注意體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中帶有的公益性特征，注意保持持續(xù)性以及調(diào)動積極性，有效引進(jìn)DRG與DIP評價體系。在DRG/DIP付費模式改革中，這一問題得到了很好的解決。在醫(yī)院支付體系改革中，積極推行二者的融合，是由于醫(yī)院市場不斷改變的需要，在不斷增加的市場競爭壓力下，是否能夠真正地滿足患者的需要，已經(jīng)成為了醫(yī)院管理工作中的一個重要方面。只要抓住了患者的心理，就能獲得更多的市場[8]。醫(yī)院以患者為中心，對患者的求醫(yī)需求進(jìn)行調(diào)查，并為患者創(chuàng)造方便的求醫(yī)環(huán)境。這對保證醫(yī)院檢驗科的收費公正、透明，具有一定的現(xiàn)實意義[9]，在對患者進(jìn)行治療的時候，這也能夠提高療效。通過對患者的特殊資料及情況的分析，可持續(xù)地改進(jìn)目前的醫(yī)療服務(wù)?；颊咴卺t(yī)院受到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，直接影響患者對醫(yī)院的滿意程度，也影響醫(yī)院的聲譽(yù)。其次，改革是管理制度創(chuàng)新的需要，我國在醫(yī)院支付體系改革方面的工作開展較晚，醫(yī)院的市場觀念不夠強(qiáng)，對于客戶關(guān)系管理體系的構(gòu)建不夠重視。現(xiàn)階段我國醫(yī)療工作中多個領(lǐng)域都逐漸開始應(yīng)用DRG指標(biāo)評價體系，如醫(yī)保支付、醫(yī)療質(zhì)量、成本管理等方面。醫(yī)院醫(yī)保支付管理中應(yīng)用DRG評價指標(biāo)，一方面能督促醫(yī)院摒棄過于追逐利益的工作現(xiàn)狀，引導(dǎo)公立醫(yī)院找到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中帶有的公益性特征[10]。另一方面有助于優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理模式，實現(xiàn)成本精細(xì)化管理控制，促進(jìn)醫(yī)院的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。目前，臨床從服務(wù)能力、住院費用、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量4個維度來分析DRG與DPI融合的付費管理體系的成效。住院服務(wù)能力評價指標(biāo)包括出院人數(shù)、DRG組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）。評價住院費用，采用了次均住院費用、費用結(jié)構(gòu)等維度指標(biāo)。評價醫(yī)院服務(wù)效率，采用了平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等指標(biāo)。評估服務(wù)質(zhì)量，采用15 d再入院率、31 d再入院率等[11]。該制度實施后，提高了各大醫(yī)院的CMI指標(biāo)，降低了患者的人均住院成本，降低了患者的醫(yī)療成本，降低了患者的病死率。因此，通過對DRG和DIP兩種模式進(jìn)行有效整合，將有助于我國大醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，但目前還需要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制、降低組間差異、完善支付配套政策等。

結(jié)合上述分析，可知DRG與DIP指標(biāo)對醫(yī)院服務(wù)能力持續(xù)提高有重要意義。DRG與DIP的融合應(yīng)用改革后，可合理控制住院費，使費用結(jié)構(gòu)趨于合理。這是因為對患者的診斷與治療方式是基于患者的病歷資料制定的，部分不必要住院、手術(shù)的患者，就在檢查、化驗、藥品、耗材費用上節(jié)省了大份額的支出。在未來醫(yī)院管理工作中，應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化DRG與DIP的融合下的支付體系，讓醫(yī)院在不虧損的情況下，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時為患者提供高質(zhì)量且實惠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。