廖 寒 趙文茹 廖淑芳 吳斯亮 叢 丹

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

1 ICF概念

2001年5月，在第54屆世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》[1]。2002年，國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）在各個成員國得到了廣泛推廣及應用。近些年來，我國圍繞著ICF臨床應用的研究不斷增加[2-4]。

ICF是世界衛(wèi)生組織應用到衛(wèi)生領域的一種分類系統(tǒng)，其最終的目的在于建立統(tǒng)一且標準化的術語系統(tǒng)，從而實現(xiàn)對健康狀況結果的合理評估，并且為結果分類提供參考。該系統(tǒng)主要是依據個體、身體、社會3個方面的健康狀況、功能變化、異常情況進行評估與應用。在ICF中具有國際通用標準的語言，能夠保障世界上各個國家采取同樣的術語對健康與功能相關的信息進行交流和溝通[5]，并且從個人、軀體、社會3個方面建立新型的功能、健康、殘疾判定模式[6]。

2 ICF基本特點

ICF是由專家與殘疾人士共同談論并制定的，能夠對功能及殘疾特征進行基本反應，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①廣泛性。該系統(tǒng)能夠對不同健康狀況的人進行評估應用，這與傳統(tǒng)將殘疾人分離出去的分類方法有明顯區(qū)別。②平等性。該系統(tǒng)強調殘疾人應當充分地融入到社會生活當中，無論身體還是心理上的不同健康狀態(tài)也不會受到限制。③準確定義。在各個分類維度當中，每個具體的類別都應當具有可操作性，并且對于不同類別的屬性、測量、分界及具體實例都應當有具體規(guī)定。④類目使用中性詞語。在各個類別的項目當中，應當采用中性詞對不同維度的積極面和消極面進行說明，與過去應用消極詞匯對殘疾人進行評價有顯著不同。⑤結構與功能分離。身體結構和功能缺損能夠分開進行處理，以確保能夠對身體所有的缺損情況進行準確反映。⑥用活動替代殘疾?；顒訉儆谥行栽~匯，用活動來代替殘疾，則能夠促使殘疾人更好地認知自身的狀態(tài)。在該分類當中，還采用了嚴重程度的指標，能夠對限制活動情況進行科學描述。⑦用參與代替殘障。在該系統(tǒng)當中，用參與代替了殘障，并且列舉了相關的環(huán)境因素來對社會生活參與程度進行科學評估與確定。

3 ICF演變過程

3.1 ICD 世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》是一種臨床診斷的分類標準，也是當前對疾病及健康信息進行報告的國際化標準。ICD出現(xiàn)至今已有100多年，經歷過11次修訂，當前已經發(fā)布到了11版[7]。ICD結合疾病特性包括病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)，形成了多軸心化的分類系統(tǒng)，并且是以疾病為核心進行診斷分類。

3.2 ICIDH 1980年，世界衛(wèi)生組織頒發(fā)了《國際殘損、殘疾和殘障分類》[8]，其是根據疾病對個體造成的影響及結果進行分類，將功能障礙作為基礎的分類系統(tǒng)，這與ICD存在顯著不同。在此影響下，人類對于疾病的認知也從單純生物學轉變?yōu)榱艘匀藶楸?，將社會發(fā)展模式轉變?yōu)榱嘶诠δ軐蚰Ｊ健?/p>

3.3 ICF 隨著人口老齡化發(fā)展，衛(wèi)生保健及醫(yī)療服務的重點也在發(fā)生轉移，ICIDH在很大程度上促進了醫(yī)學發(fā)展，但同時也表現(xiàn)出了一些不足。一個是對于環(huán)境因素缺乏考慮，而且對于患者的個體因素影響也不夠重視。另一個是評定結果無法實現(xiàn)量化。由此使得世界衛(wèi)生組織對其進行修訂，在2001年時修改為ICF。

3.4 ICF核心分類組合 ICF包含了1 400多個類目，涵蓋了所有的健康領域分類，而且非常完整詳盡。但是由于類目體系較為龐大，再加上結構較為復雜，使得該分類應用較為困難[9]。為了更好地解決這一問題，世界衛(wèi)生組織與德國的分類家族合作中心共同研究，開發(fā)出了ICF核心分類組合[10-11]，目的是為了建立其針對不同疾病的分類模板，并且?guī)椭朴喛祻陀媱潱瑢祻凸δ芗敖鉀Q進行科學評定，從而為臨床人員提供便捷[12-15]。ICF的核心組成主要是通過大量的文獻回顧、專家調查、專家共識、定性分析、多中心實證研究等方式所得出的[16]。其對于疾病的發(fā)展時期、功能狀況能夠進行詳細描述，具有非常強的針對性[17]。該系統(tǒng)中的分類組合與大多數(shù)人群的健康狀況都相關，具有較強的集合性能，包含了簡明版、綜合版兩種[18]。但該種組合只對存在特殊健康狀況的情況進行描述。

3.5 ICF通用組合 2013年，ICF研究中心開發(fā)出了包含了7個類目的ICF通用組合，而且借助于中國專家的努力，又提出了6項類目版本ICF-GS，也已經得到了國際上的認可。當前這也是對患者功能狀態(tài)進行評估最簡潔的工具[19-20]。ICF通用組合在只采用少量類目組合的情況下，就能夠對不同情況下的功能及健康狀況進行對比，從而能夠保障不同疾病患者的功能也具有可比性。

3.6 ICF康復組合 ICF-GS雖然有著較高的信效度，但由于太過簡單，難以達到ICF初衷。為了更好地改善這一問題，ICF研究中心研發(fā)出了康復組合，其目的在于實現(xiàn)以最小類目集合來對患者不同時期功能的描述作用[21]。其能夠應用到社區(qū)、醫(yī)療機構或者養(yǎng)老機構，并且作為統(tǒng)一化的評價工具進行應用，極大地方便了醫(yī)務人員開展工作，同時也為康復提供了更多的思路。當前臨床上可以應用該種分類對特定疾病進行評價。

4 ICF臨床應用模式

①作為臨床評定工具或者報告工具進行應用。ICF的理論體系及分類編碼都屬于國際化標準，但是由于其各類組合的類目只有清單，因此在具體應用時還需要開發(fā)出各個組合量表具有較強可操作性的條目池[22]。②ICF的功能評估。對于ICF報告中的每一個類目評價，Rasch分析是一種更適當?shù)臋z驗方法。根據這個模型，在評估過程中，個體評估表現(xiàn)只與個體相關，不受其他因素影響[23]。

在評定過程中，應當根據患者的具體情況對干預目標進行明確。通常是要經過3步：①確定對周期目標產生影響的所有類目。②從已有類目中選擇能夠進行調整的類目。③將實際中可能影響周期目標的類目當做干預目標。應用已經選定的工具對干預目標的實現(xiàn)情況進行評價，從而對康復干預情況進行明確了解，對于效果好或者結束干預的患者，可實施隨訪計劃[24]。

5 ICF臨床用層面

第一層面是醫(yī)療衛(wèi)生體系。在各級的醫(yī)療機構、臨床科室、社區(qū)當中應用ICF，可推廣應用ICF的通用組合。第二層面是康復管理，當ICF的通用組合及功能障礙組合得到廣泛應用后可以進入到第二個層面，通過多學科協(xié)作，能夠對復雜的醫(yī)療狀況進行康復管理。當患者出現(xiàn)健康問題如受傷或者是存在慢性病時，康復管理能夠在整個過程中對其進行保健服務。

6 ICF在護理中的應用

6.1 理論研究 在進行理論研究時，專家及學者們討論了ICF的演變及構成。如2004年，Kearney等[26]對ICF歷史進行回顧，并且介紹了相關的理論模式，認為ICF屬于護理教育、研究與實踐的理論框架。

6.2 ICF及評估工具開發(fā) ICF本身不僅能夠作為功能與殘疾分類工具，還能夠作為臨床功能測量工具。當前已經開發(fā)出來的ICF測量工具包含了臨床檢查表、核心組合、通用組合、評估類目等。Castaneda等[27]對ICF工具作了系統(tǒng)化評價，發(fā)現(xiàn)當前對于該工具的應用，31%應用檢查表，31%應用核心組合，31%應用評估類目。大部分的研究對象為風濕免疫疾病患者，占24%，骨科患者，占21%。其他依次為神經科、感染科、腫瘤科疾病。朱平等[28]研究了美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）損傷分級和日常生活活動（ADL）量表與檢查表之間的相關性，結果顯示檢查表對于患者的功能評定更加全面。劉鶯歌等[29]構建了簡要版本的核心組合，具有一定的實用性。

6.3 臨床護理應用型研究 在臨床上，ICF可以在護理當中發(fā)揮評估工具的作用，也能夠運用到護理管理當中。丁慧等[30]將相關的通用組合應用到綜合醫(yī)院的康復護理當中，通過分析評定值，能夠對患者入院及出院前后的功能變化情況進行反映，也能夠被護理人員理解與掌握，從而有助于其制定針對性的康復護理措施。陳善佳等[31]將該類康復量表應用到創(chuàng)傷性脊髓損傷恢復期的患者當中，結果顯示其能夠對患者的功能狀況進行準確反映，可以作為相關的評估工具。譚治標等[32]將基于ICF理念的康復方案應用到上脊段脊髓損傷的患者中，通過對患者進行科學評估，然后制訂方案，結果顯示能夠對患者的各項功能指標進行改善。廖寒等[33-34]將ICF康復思維應用在脊髓損傷后神經源性膀胱的患者中，通過多方面評估患者的功能情況，并制訂個體化護理方案，大大改善了患者的各項功能。

6.4 聯(lián)系類研究 聯(lián)系類研究主要是把當前評估工具與ICF各級類目進行聯(lián)系，以判斷這些評估工具之間的關系。Boldt 等[35]對于亞急性期神經科患者護理目標進行提取，并分析其與ICF之間的聯(lián)系，結果顯示ICF在護理中有顯著的應用效果。

7 國內ICF相關護理研究

當前，國內ICF的相關研究越來越多，包含了理論知識、簡明組合、ICF評估工具研發(fā)及應用等，涉及了臨床、社區(qū)、管理等諸多領域。但在護理方面的研究尚處于初級階段。方蘅英等[36]對28家醫(yī)院的107名護士應用ICF通用組合進行調查顯示，在護理工作中需要加強ICF知識培訓。燕鐵斌專家[37]認為ICF康復組合應當從個案開始，并提出未來研究中可基于人工智能建立起大數(shù)據平臺，從而實現(xiàn)ICF的網絡化管理。劉婷等[38]也認為基于人工智能的引導，開發(fā)出對脊髓損傷延續(xù)護理的APP，能夠為患者提供延續(xù)性的護理服務。

綜上所述，ICF是當前康復領域的研究熱點，其臨床應用空間廣闊，價值巨大，同時也存在諸多難點，需要進一步進行學習與探究。在臨床應用當中，需要充分積累經驗，以使ICF康復思維更好地對康復護理工作進行指導，為患者提供更多益處。