薄 劍

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心血液病醫(yī)學(xué)部，北京 100071）

與其他科室相比，血液病科中的患者往往存在病情復(fù)雜、危急、難愈等情況。與此同時(shí)，患者經(jīng)過化療后通常會(huì)處于免疫力極低的身體狀態(tài)，對(duì)感控要求高?？剖业南嚓P(guān)學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需要在專職人員的教導(dǎo)下，通過實(shí)際操作和理論研習(xí)等方式進(jìn)行血液科的專業(yè)學(xué)習(xí)。教學(xué)查房是低年資醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)的重要教學(xué)活動(dòng)，它是將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作的一種重要的教學(xué)模式。通常會(huì)以本病區(qū)中的現(xiàn)實(shí)病例為主要對(duì)象，在專職醫(yī)師導(dǎo)引下，醫(yī)學(xué)生針對(duì)患者的癥狀、檢驗(yàn)、用藥情況進(jìn)行觀察與分析，并做相應(yīng)的歸納和總結(jié)，以此來提高醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維、實(shí)際操作能力、醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)療素養(yǎng)。

病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是在醫(yī)學(xué)教育科教學(xué)中，模擬現(xiàn)實(shí)中的場(chǎng)域，讓醫(yī)學(xué)生將自己納入到相關(guān)境遇之中，以討論與研究為主要方法的一種教學(xué)方法[1]。在過去的幾年中，最常用的以學(xué)生為中心的教學(xué)方法之一是基于病例的學(xué)習(xí)，在專業(yè)教育（如法律、商業(yè)、教育和醫(yī)學(xué)）中尤其如此。病例教學(xué)協(xié)會(huì)將病例教學(xué)法定義為通過實(shí)際事件的小組討論進(jìn)行參與式對(duì)話式教學(xué)的一種方法。病例包括：書面病例，視頻病例，交互病例，模擬，實(shí)地考察等。研究表明，基于病例的學(xué)習(xí)在為抽象材料提供上下文方面非常成功。病例也為學(xué)生提供了一種“體驗(yàn)”，可以通過反思或?qū)嶒?yàn)轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)。基于病例的學(xué)習(xí)與批判性思維、問題解決、臨床推理和分析的有效發(fā)展相聯(lián)系，這反過來又是深度學(xué)習(xí)方法的特點(diǎn)。它也可以用來促進(jìn)一種自我導(dǎo)向和反思性學(xué)習(xí)的模式，在未來的課程和職業(yè)生涯中為學(xué)生提供很好的服務(wù)。

在病區(qū)的日常查房過程中，使用CBL教學(xué)法，對(duì)學(xué)生進(jìn)行采集病史、檢查體質(zhì)、病理分析、臨床研判、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等多維度、綜合性、全方位的教育活動(dòng)，不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，也有助于樹立學(xué)生良好的職業(yè)道德，夯實(shí)他們的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

在此過程中，“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法扮演者重要角色。該教學(xué)法借助比較分析和小組研討的方式，使得相關(guān)學(xué)生對(duì)有關(guān)病例有了更為全面的認(rèn)知，在進(jìn)一步增加他們理論儲(chǔ)備的基礎(chǔ)上，能夠使他們?cè)阱e(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境中，加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和把握，增強(qiáng)了他們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，為成為一名合格醫(yī)師奠定基礎(chǔ)[2]。

為了回應(yīng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代教育發(fā)展需要，教育部等部門出臺(tái)了《關(guān)于引導(dǎo)規(guī)范教育移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用有序健康發(fā)展的意見》。對(duì)于血液科的教育者而言，必須根據(jù)其中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行教學(xué)工作策略的調(diào)整。在規(guī)范已有教學(xué)過程的同時(shí)，也需要通過騰訊會(huì)議、學(xué)習(xí)通、智慧樹等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行包括線上查房在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)實(shí)踐，這可以減少相關(guān)學(xué)生在院內(nèi)感染疾病的機(jī)會(huì)，也可以很好的規(guī)避由于醫(yī)院內(nèi)部感染控制相關(guān)規(guī)定對(duì)他們的臨床活動(dòng)的限制。血液病科采用CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房模式的探討受到許多科教環(huán)境的青睞。CBL教學(xué)法作為一種以病例為中心的學(xué)習(xí)方法，旨在推動(dòng)學(xué)生通過解決真實(shí)世界問題來增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、擴(kuò)大知識(shí)領(lǐng)域和提升能力。在CBL教學(xué)法中，教師可以利用各類病例不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注所學(xué)知識(shí)的背景，從而更加深入理解所學(xué)知識(shí)，發(fā)掘潛在的學(xué)習(xí)能力。CBL風(fēng)格的教學(xué)結(jié)合線上教學(xué)查房有許多好處，它能夠幫助學(xué)生更好地學(xué)習(xí)和理解所學(xué)的知識(shí)。它能夠提供自主研究和討論的機(jī)會(huì)，這對(duì)學(xué)生來說十分重要。此外，它還能夠幫助老師更有效地傳授知識(shí)，更好地達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)，并對(duì)學(xué)生的相關(guān)問題和不足提供咨詢和指導(dǎo)。本文力圖對(duì)現(xiàn)有線上教學(xué)查房模式進(jìn)行梳理，針對(duì)血液病科臨床教學(xué)的特點(diǎn)和需要，探索將CBL教學(xué)法運(yùn)用于教學(xué)查房模式中的途徑和方法，為提升本學(xué)科教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房的準(zhǔn)備

1.1 帶教醫(yī)師的準(zhǔn)備工作 CBL教學(xué)法在血液科教學(xué)中的實(shí)踐應(yīng)用中，專職的帶教醫(yī)師依然處于教育的中心地位，承擔(dān)著重要的教學(xué)任務(wù)。在查房之前，他們需要根據(jù)教學(xué)大綱制訂縝密、具體、有可操作性的教學(xué)計(jì)劃。在此過程中，他們也要評(píng)判學(xué)生的實(shí)際能力和理論水平來選擇適當(dāng)病例。在此基礎(chǔ)上，整理教案、梳理教學(xué)思路、制作PPT，并根據(jù)微課平臺(tái)的要求錄制相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，以視頻、圖片、音頻等方式呈現(xiàn)給學(xué)生。期間，要通過微信、智慧樹、學(xué)習(xí)通等方式將學(xué)習(xí)目的、要求、重點(diǎn)、難點(diǎn)等內(nèi)容通知到學(xué)生，鼓勵(lì)其預(yù)先學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)相關(guān)理論。值得注意的是，線上查房教學(xué)與實(shí)際的教學(xué)過程相比，更加注重啟發(fā)式教育，需要由帶教醫(yī)師提出問題，鼓勵(lì)臨床實(shí)習(xí)生主動(dòng)思考并就問題進(jìn)行論證；當(dāng)然，也鼓勵(lì)學(xué)生通過預(yù)習(xí)后直接提出專業(yè)問題，經(jīng)由學(xué)生或?qū)W員討論后，由帶教醫(yī)師適時(shí)、適當(dāng)?shù)膶?duì)相關(guān)理論進(jìn)行總結(jié)，給出最終的答案[3]。

正確的價(jià)值理念、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論功底以及對(duì)血液系統(tǒng)疾病的全面了解是血液科帶教醫(yī)師理應(yīng)具備的基本素養(yǎng)。在日常的工作中，帶教醫(yī)師必須以教學(xué)大綱為依據(jù)，從經(jīng)典的病例出發(fā)，預(yù)先對(duì)查房相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)構(gòu)建[4-6]。以問題為導(dǎo)向引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行觀察、分析、研判、思考相關(guān)問題。具體而言，就是要從病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷治療、專題研究等具體活動(dòng)，加深學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的了解，逐步提升他們理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，增強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。當(dāng)然，帶教醫(yī)師也需要幫助學(xué)生培養(yǎng)獨(dú)立思考、自主研究、深度學(xué)習(xí)的能力，善于在教師與學(xué)生、學(xué)生之間搭建起開放、自由、高效的溝通渠道，進(jìn)一步幫助他們提高自身的綜合能力。為了實(shí)現(xiàn)CBL教學(xué)法與線上教學(xué)查房模式結(jié)合的目的，要求教師要認(rèn)真研究并了解學(xué)生的學(xué)習(xí)背景，提出符合學(xué)生需求的教學(xué)方案，由教師向?qū)W生介紹病例，引導(dǎo)學(xué)生思考，再由學(xué)生結(jié)合教師的指導(dǎo)，自主思考探索，形成對(duì)問題的分析和理解，學(xué)會(huì)利用病例進(jìn)行問題解決，以及將病例中的各種情景應(yīng)用到實(shí)際工作中。在實(shí)踐過程中，教師要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)際情況，優(yōu)化教學(xué)安排，增加與學(xué)生的互動(dòng)交流，及時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對(duì)于他們的疑問和不足進(jìn)行輔導(dǎo)，提高教學(xué)有效性、針對(duì)性、時(shí)效性。另外，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，采用視頻會(huì)議的技術(shù)，進(jìn)行遠(yuǎn)程查房教學(xué)，既能夠滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，又能夠避免由于病區(qū)查房帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房模式探討，可以滿足血液病科學(xué)生不斷更新的學(xué)習(xí)需求，教師在遠(yuǎn)程查房教學(xué)中采用視頻會(huì)議，豐富教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生受益良多。

1.2 學(xué)生的準(zhǔn)備 在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和臨床診療的實(shí)踐學(xué)習(xí)之間具有明顯的差別。主要表現(xiàn)為，理論學(xué)習(xí)所包括的疾病的相關(guān)概念的認(rèn)知、病理病因的分析總結(jié)等屬于縱向思維。而諸如病詢、體查等實(shí)踐學(xué)習(xí)側(cè)重于橫向思維[7]。CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，在堅(jiān)持教師主導(dǎo)的同時(shí)，更加突出了學(xué)生的主體地位。在教學(xué)查房的實(shí)踐中，這種模式對(duì)學(xué)生的準(zhǔn)備工作有更高的要求。如要求學(xué)生對(duì)所在病區(qū)的主要病種的知識(shí)要有基本的理論儲(chǔ)備，特別是從疾病的癥狀到診療的標(biāo)準(zhǔn)都要明了在心。否則，查房教學(xué)的效果將會(huì)由于學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不足而大打折扣，甚至淪落為一種形式過程。這就需要學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自主性，能夠提前查閱相關(guān)資料，對(duì)查房中遇到的病情病因有所預(yù)判和準(zhǔn)備。學(xué)生也可以在查房前，有組織的進(jìn)行主題討論，對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行分析研究，為查房實(shí)踐做好準(zhǔn)備。在線查房教學(xué)模式中，還可以根據(jù)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)科特點(diǎn)等適當(dāng)優(yōu)化教學(xué)過程，使得教學(xué)能夠更加適合學(xué)生的狀況，使教學(xué)活動(dòng)更具針對(duì)性、實(shí)踐性、操作性。CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房模式，既能保障學(xué)生的學(xué)習(xí)安全，又能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，有利于實(shí)現(xiàn)血液病科學(xué)生良好的學(xué)習(xí)發(fā)展。

2 CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房的過程

一般而言，CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房會(huì)經(jīng)歷以下過程。①帶教醫(yī)師在線進(jìn)行考勤管理，核對(duì)未出席學(xué)生的原因。②說明教學(xué)查房的重要性，提示所查疾病的病因、性狀、檢驗(yàn)與治療。③介紹本次教學(xué)查房相關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外最新研究成果。④經(jīng)治醫(yī)師借助騰訊會(huì)議、學(xué)習(xí)通、智慧樹等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)說明病史。⑤帶教醫(yī)師針對(duì)病史匯報(bào)在線進(jìn)行評(píng)判。⑥帶教醫(yī)師同學(xué)生一起對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，說明各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義。⑦帶教醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行診斷。⑧帶教醫(yī)師在線回答學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)提問，并啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立分析。⑨帶教醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，特別是對(duì)問題再次進(jìn)行解答。⑩整理視頻并上傳網(wǎng)絡(luò)，供學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)參考。

3 CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，線上教學(xué)的重要性和可行性日益增強(qiáng)。在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中，適當(dāng)?shù)脑黾釉诰€教學(xué)是大勢(shì)所趨。這不僅僅是對(duì)于國(guó)家發(fā)展規(guī)劃和具體政策的響應(yīng)。同時(shí)，也是對(duì)于醫(yī)學(xué)生這一特殊群體的教育需要。正如前文所述，線上教學(xué)減少了人員聚集，有效地避免了學(xué)生在醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在疫情蔓延的特殊時(shí)期，更是保證了教學(xué)工作的順利開展。同時(shí)，在線教學(xué)帶動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，學(xué)生在教學(xué)中的地位發(fā)生變化，有助于教學(xué)雙方構(gòu)建其更為現(xiàn)代化、人本化、民主化的新型師生關(guān)系[8]。

當(dāng)然，線上教學(xué)查房也存在一定的挑戰(zhàn)性。首先就對(duì)帶教醫(yī)師的綜合素養(yǎng)有更高的要求。帶教醫(yī)師不僅要有相對(duì)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，而且需要掌握一定的信息技術(shù)，特別需要能夠熟練使用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)設(shè)備和軟件，也能處理一定的網(wǎng)絡(luò)問題。否則，在線查房往往會(huì)由于一些常見的技術(shù)問題而中斷，無法完成教學(xué)任務(wù)。對(duì)于學(xué)生而言，在線教學(xué)過程對(duì)于他們學(xué)習(xí)能力有著更高的要求，他們不僅僅是機(jī)械的觀摩查房過程，更要能夠參與到查房實(shí)踐之中，這就需要他們具備更高學(xué)習(xí)能動(dòng)性，能夠更為積極的參與到教學(xué)過程之中?？傮w而言，這種在線模式更能調(diào)動(dòng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的使命感和榮譽(yù)感，相關(guān)的優(yōu)勢(shì)正在逐步顯現(xiàn)[9-11]。

4 CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房的局限性

當(dāng)然，CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房也存在一定的不足。由于部分網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)存在技術(shù)方面的限制或問題，一些線上教學(xué)活動(dòng)存在信息傳輸不穩(wěn)定、不順暢的問題，部分平臺(tái)在手機(jī)端和PC端的功能也存在明顯差異。部分帶教醫(yī)師由于對(duì)線上教學(xué)查房不熟悉，存在抵觸情緒等問題。對(duì)于學(xué)生而言，盡管學(xué)生學(xué)習(xí)在線上教學(xué)查房模式下有了更大的自主性，但部分學(xué)生缺乏自控力，無法全身心的投入到學(xué)習(xí)之中，甚至出現(xiàn)“在線人不在”的狀況。加之，有些學(xué)生不重視預(yù)先學(xué)習(xí)，難以參與到課程討論，課后做作業(yè)質(zhì)量不佳，導(dǎo)致學(xué)習(xí)流于形式，無法達(dá)到應(yīng)有效果。此外，臨床實(shí)踐在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中具有不可取代的地位，線上教學(xué)查房在無法替代床邊教學(xué)查房活動(dòng)[12-13]。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用的深入，在線教學(xué)已經(jīng)成為教育的重要方式。對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)而言，線上教學(xué)查房是重要的教學(xué)方法和方式，可以打破時(shí)空限制，在很大程度上突破了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)條件的限制，是管理方式、教學(xué)方式和學(xué)習(xí)方式方面的重大革新[14-15]。從實(shí)踐來看，學(xué)生對(duì)整體教學(xué)效果滿意度尚可，但線上教學(xué)模式仍有待完善。后疫情時(shí)代，線上教學(xué)查房的模式在時(shí)代的要求下必然會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)展和深化。CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房可以大大提高教學(xué)質(zhì)量和效率。對(duì)于老師來說，首先要掌握CBL的核心內(nèi)容，即定義、探究、理解和應(yīng)用。具體來說，定義是把重點(diǎn)放在概念和定義這些抽象概念上，把概念轉(zhuǎn)化為實(shí)際情況，如提出一些問題，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)這些概念；探究則是為學(xué)生提供一些實(shí)踐活動(dòng)，教師可以利用線上教學(xué)讓學(xué)生參與到相關(guān)實(shí)踐活動(dòng)中去；理解就是讓學(xué)生能夠自主的去思考，思考自己的問題；應(yīng)用就是讓學(xué)生把所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際情況中去，發(fā)揮他們的分析和解決問題的能力。同時(shí)，為了更好地利用線上教學(xué)，教師還應(yīng)該利用一些網(wǎng)絡(luò)資源，如在線測(cè)驗(yàn)、教學(xué)講座等，更好地與學(xué)生建立聯(lián)系，使學(xué)生更快地理解概念；此外，要及時(shí)與學(xué)生溝通，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)學(xué)生的研習(xí)活動(dòng)，對(duì)他們的學(xué)習(xí)進(jìn)度、難點(diǎn)、困難等了然于心，使他們能夠更快地掌握相關(guān)知識(shí)。CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房能夠幫助老師更有效地傳授知識(shí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效率，是疫情期間完成教學(xué)任務(wù)的一種有效方法。

血液病科醫(yī)師在做醫(yī)療查房時(shí)，充分利用CBL教學(xué)法和線上教學(xué)查房能夠更好的幫助醫(yī)師了解患者病情。對(duì)于醫(yī)師來說，首先要把重點(diǎn)放在定義、探究、理解和應(yīng)用這四個(gè)步驟上。首先是定義，即從診斷和治療的癥狀出發(fā)，首先要明確病情，并明確有待解決的問題，以便進(jìn)一步探究；探究則可以利用網(wǎng)絡(luò)資源，如線上教學(xué)講座、病例講座等，更好地探究相關(guān)知識(shí)，這有助于醫(yī)師做出更精準(zhǔn)的診斷；理解則是要讓醫(yī)師自身深入思考，融會(huì)貫通，理清思路，使病例更準(zhǔn)確；最后是應(yīng)用，即將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際的治療方案當(dāng)中，從而制訂出最佳的治療方案、為患者提供最佳的診療服務(wù)。此外，在進(jìn)行病例查房時(shí)，也要對(duì)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行定期評(píng)估，以確保學(xué)習(xí)質(zhì)量和學(xué)習(xí)進(jìn)度。首先，要及時(shí)給學(xué)生反饋，讓學(xué)生能夠捕捉到學(xué)習(xí)重點(diǎn)，及時(shí)解決遇到的問題；其次，教師一般應(yīng)該定期更新課程，以便更好地滿足學(xué)生的需求；最后，教師也應(yīng)該多利用后現(xiàn)代教育技術(shù)，如虛擬現(xiàn)實(shí)、模擬器等，讓學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)到病例查房流程[15]。總之，利用CBL教學(xué)法結(jié)合線上教學(xué)查房來做病例查房，可以幫助醫(yī)師更有效地開展病例查房，有助于提升治療水平，及時(shí)根據(jù)患者情況做出最佳治療方案，為患者提供最佳的診療服務(wù)。