余學(xué)文 李昌杰 周重剛 孫 奕 汪 洋

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，江西 九江 332000）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。本病主要發(fā)生在中老年人群中，特別是隨著人們生活水平提高和壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率亦逐年升高，有資料［2］統(tǒng)計(jì)我國(guó)40 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率約為24.6%。中醫(yī)將其歸屬于“骨痿”“痹”等范疇，可辨證為風(fēng)寒濕盛證、脾氣虛衰證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主筋、腎主骨，一身陰陽皆根于腎，腎為先天之本，主骨生髓，與人一生的生長(zhǎng)榮衰密切相關(guān)，又因肝腎同源，綜合來說骨質(zhì)疏松癥與肝腎的關(guān)系尤為密切。骨量丟失日久必?fù)p及陽氣，因此后期腎陽虛者占絕大多數(shù)。肝腎為水火之臟，陰陽互根，凡肝腎虧損，必有陰陽兩虛的病理變化，強(qiáng)筋健骨顆粒專為肝腎兩虛、陽虛偏重而設(shè)。本研究采用中藥內(nèi)服結(jié)合中醫(yī)特色外治療法熱敏灸治療腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥，效果確切，安全可靠，適合長(zhǎng)期使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年8 月—2021 年12 月江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者60 例，所有臨床病例按掛號(hào)的奇、偶數(shù)隨機(jī)分為2 組，治療組、對(duì)照組各30 例。治療組男12 例，女18 例；平均年齡（64.1±8.2）歲。對(duì)照組男13 例，女17 例；平均年齡（62.6±9.5）歲。2 組患者的性別、年齡經(jīng)x2或t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨病學(xué)》［3］制定。腎陽虛型：腰膝酸軟，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，周身骨骼疼痛（或脊背疼痛為主），頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，手足不溫，面色蒼白或黧黑，舌淡胖、苔白，脈沉弱等。

1.2.2 西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［4］制定。（1）臨床表現(xiàn)：脆性骨折史和或骨痛；（2）骨密度測(cè)定值降低超過-2.5 標(biāo)準(zhǔn)差（T≤-2.5）；（3）相關(guān)臨床影像學(xué)檢查明確提示有骨質(zhì)疏松征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡50～80 歲者；（2）在本試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)期間未接受其他任何藥物及治療者；（3）無精神障礙者；（4）簽署相關(guān)試驗(yàn)知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）已合并尺橈骨、肱骨近端、胸腰椎、髖部等脆性骨折者；（2）病理性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；（3）合并有嚴(yán)重肝腎、心、腦血管疾病及其他內(nèi)臟疾病者；（4）對(duì)本研究的藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組采用熱敏灸，選擇穴位腎俞、命門、關(guān)元、氣海、腰陽關(guān)；熱敏灸嚴(yán)格按照《熱敏灸技術(shù)操作規(guī)范》［5］的要求執(zhí)行，達(dá)到敏消量足，每日1 次。配合強(qiáng)筋健骨顆粒（江西省九江市中醫(yī)院院內(nèi)制劑）沖服，每次1 袋（每袋20 g），每日3 次。藥物組成：鹿角霜、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、菟絲子、黨參、川牛膝、龜甲、知母、肉桂、炙甘草等。

1.5.2 對(duì)照組口服仙靈骨葆膠囊［國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337，每粒0.5 g］，每次3粒，每日2次，主要成分為地黃、淫羊藿等。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比觀察2 組治療前后的以下指標(biāo)：（1）骨密度測(cè)定值。（2）疼痛評(píng)分。采用疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)易描述量表（Verbal rating scale，VRS）來評(píng)價(jià)疼痛程度。（3）腎陽虛癥狀。無改善，計(jì)3 分；部分改善，計(jì)2分；明顯改善，計(jì)1分；完全改善，計(jì)0分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療前、治療后1周的骨密度測(cè)定值、疼痛、腎陽虛癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后2 周、4 周、6 周的骨密度測(cè)定值、疼痛、腎陽虛癥狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度測(cè)定值、疼痛、腎陽虛癥狀比較 （± s）

表1 2組腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度測(cè)定值、疼痛、腎陽虛癥狀比較 （± s）

時(shí)間治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療后6周觀察指標(biāo)骨密度測(cè)定值疼痛/分腎陽虛癥狀/分骨密度測(cè)定值疼痛/分腎陽虛癥狀/分骨密度測(cè)定值疼痛/分腎陽虛癥狀/分骨密度測(cè)定值疼痛/分腎陽虛癥狀/分骨密度測(cè)定值疼痛/分腎陽虛癥狀/分治療組（30例）-3.70±0.20 3.04±0.52 1.46±0.41-3.60±0.20 2.96±0.73 1.38±0.46-3.30±0.20 2.12±0.39 0.91±0.33-2.90±0.20 1.95±0.43 0.68±0.42-2.70±0.20 0.54±0.56 0.33±0.25對(duì)照組（30例）-3.60±0.30 3.13±0.41 1.52±0.39-3.60±0.30 3.04±0.69 1.33±0.43-3.50±0.20 2.81±0.48 1.21±0.39-3.30±0.30 2.51±0.47 1.05±0.23-3.20±0.20 1.51±0.87 0.76±0.30 t值1.552 1.361 1.412 1.324 1.421 1.532 6.422 5.653 4.578 8.342 6.498 4.639 9.645 12.527 8.735 P值0.77 0.85 0.76 0.70 0.77 0.69＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松癥容易并發(fā)脆性骨折，在發(fā)生髖部骨折后的第1 年，病死率較高，因此在臨床中歷來受到大家關(guān)注，也是研究重點(diǎn)。

骨質(zhì)疏松癥臨床上根據(jù)不同原因主要可以分為兩大類：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（POP）和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（SOP）［4］，其中特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（IOP）在青少年中發(fā)病率高，目前病因尚不清楚［6，7］。治療骨質(zhì)疏松癥的西藥包括骨吸收抑制藥、骨礦化促進(jìn)劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物等。我國(guó)最新發(fā)布的《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南（2018）》［7］中仍然把補(bǔ)鈣作為基礎(chǔ)治療之一，但不建議只通過補(bǔ)鈣降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。雙磷酸鹽依然是骨質(zhì)疏松癥治療的一線用藥，長(zhǎng)期使用有很明顯的藥物不良反應(yīng)。針對(duì)不同類型的患者，其他類藥物也起到了很好的二線治療作用［8］。雖各類型藥物治療作用各異，但都有某種相對(duì)不足之處，故中醫(yī)藥臨床治療具有非常重要的作用。單味中藥一般選用續(xù)斷、淫羊藿、鹿角霜等。王微等［9］的Meta 分析表明，中成藥仙靈骨葆膠囊（以補(bǔ)骨脂和淫羊藿為主要成分）治療骨質(zhì)疏松癥的臨床效果最佳，對(duì)于骨密度的提升最大。宋小梅［10］明確指出仙靈骨葆膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的臨床意義。

熱敏灸選擇熱敏腧穴懸灸，能顯著提高治療相關(guān)疾病的效果。研究表明熱敏灸對(duì)生存質(zhì)量、骨密度、堿性磷酸酶（ALP）、Ca/Cr 骨代謝生化指標(biāo)均有不同程度的改善，還可促進(jìn)骨密度的提升及骨破壞的減少，使骨代謝趨于平衡狀態(tài)［11］。細(xì)胞分子學(xué)研究［12］表明，針刺可通過促進(jìn)骨保護(hù)素（OPG）表達(dá)提高成骨細(xì)胞活性，通過與核轉(zhuǎn)錄因子受體激動(dòng)劑（RANK）競(jìng)爭(zhēng)，阻滯破骨細(xì)胞的生成，防止骨吸收。

強(qiáng)筋健骨顆粒是江西省九江市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)血生髓的功效，故本方命名為強(qiáng)筋健骨顆粒。前期應(yīng)用于臨床肝腎虧損、偏于腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥治療，取得了良好效果。方中重用續(xù)斷為君藥，續(xù)斷味苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨、行血脈的功效?？紤]骨質(zhì)疏松癥患者年齡較高，在臨床出現(xiàn)脆性骨折率高，故予重用。骨碎補(bǔ)為臣藥，味苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有療傷止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨的功效，運(yùn)用骨碎補(bǔ)亦是同理，增強(qiáng)接骨續(xù)筋、強(qiáng)筋健骨的功效。鹿角霜、淫羊藿、覆盆子、狗脊、菟絲子、杜仲，大都味甘、咸，性溫，歸肝、腎經(jīng)，配合君藥增強(qiáng)溫陽補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨之功效。熟地黃、當(dāng)歸、山萸肉味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，增強(qiáng)補(bǔ)肝益腎、補(bǔ)精益髓的功效。炙黃芪、黨參味甘，性溫，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾益氣養(yǎng)血的功效，與溫補(bǔ)肝腎藥物相須而用，補(bǔ)益氣血生化之源。牛膝味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，具有引血下行、通利下肢關(guān)節(jié)的功效。佐藥龜甲味甘、咸，性寒，歸肝、腎、心經(jīng)，知母味甘、苦，性寒，歸肺、腎經(jīng)，具有滋陰潛陽降火的功效，合用佐制君臣諸藥溫燥之性。肉桂味甘、辛，性大熱，具有補(bǔ)火助陽的功效，方用小量從而體現(xiàn)“少火生氣”的中醫(yī)獨(dú)特辨證理論。使藥炙甘草調(diào)和諸藥。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)工整，具有肝腎同滋、陰陽雙補(bǔ)、偏于溫陽補(bǔ)腎的功效。

在臨床中，骨質(zhì)疏松癥患者往往初期發(fā)病緩慢，表現(xiàn)不甚典型，常規(guī)藥物治療難以達(dá)到理想的長(zhǎng)期效果，并存在治療費(fèi)用貴和不同程度的藥物不良反應(yīng)及毒副作用等弊端。隨著病程延長(zhǎng)，陽氣日衰必?fù)p及腎陽，因此來醫(yī)院就診的患者絕大部分屬于腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥。本研究對(duì)腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者采用中醫(yī)內(nèi)服外治綜合療法，安全可靠，效果確切，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，可根據(jù)患者的病情變化、發(fā)展及具體證型施以辨證論治，效果更佳，根據(jù)臨床用藥特點(diǎn)將藥物制成院內(nèi)顆粒劑，使治療更加精確化；其次，觀察治療方法無明顯毒副作用，患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合長(zhǎng)期規(guī)范使用；最后，結(jié)合中醫(yī)特色療法熱敏灸，內(nèi)服聯(lián)合外治，相得益彰。

本研究對(duì)腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥患者采用中醫(yī)綜合療法，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)的“精準(zhǔn)治療”，操作簡(jiǎn)單，成本低，安全可靠，效果確切。