張 哲 常 靖 徐 斌 曹麗君 胡 珊 趙 嬌 王倩倩

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科，陜西 西安 710021；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)科，陜西 西安 710061）

中醫(yī)學(xué)屬于一級(jí)臨床學(xué)科，是西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必須設(shè)置的課程［1］。但是西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)過程中存在教學(xué)方法和模式落后、中西醫(yī)理論差異、見習(xí)資源不足等問題，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低下，教學(xué)效果不能令人滿意［2，3］。這些問題在更具教學(xué)難度的中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)中表現(xiàn)得更為突出［4-6］。因此采用何種教學(xué)模式解決目前普遍存在的問題，亟待我們認(rèn)真探索。

“辯經(jīng)”是藏傳佛教學(xué)習(xí)佛經(jīng)的重要方法，是按照因明學(xué)體系的邏輯推理方式辯論佛教教義［7］。辯經(jīng)過程中一個(gè)重要角色就是“辯經(jīng)者”，該僧人需要對(duì)經(jīng)文進(jìn)行解讀和講述，而在闡釋過程中，參加辯經(jīng)的喇嘛們對(duì)解讀的經(jīng)文可以提出問題，辯經(jīng)者需對(duì)這些問題一一解答，如無法作答，可以向師父求助，繼而進(jìn)行下一輪的經(jīng)文解答。在辯經(jīng)過程中，僧人們需要充分掌握經(jīng)文的含義，否則無法在講述過程中回答提出的問題，而求助次數(shù)過多，則會(huì)被取消辯經(jīng)資格。由此可以看出，不管是辯經(jīng)者還是參加辯經(jīng)的喇嘛們，在辯經(jīng)過程中都加深了對(duì)經(jīng)文的理解和記憶。

教師提供臨床上典型、真實(shí)的病例，或采用情景模擬的方法展示出來，在對(duì)該病例進(jìn)行分析的過程中，將相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)貫穿其中，讓學(xué)生借此充分掌握理論知識(shí)，同時(shí)掌握出現(xiàn)類似情況的分析和處理技能［8-10］。這一過程被稱為案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL），提倡的是“以案例為先導(dǎo)，以教師為主導(dǎo)”［11］。

由此可以看出，CBL 可以為教學(xué)提供形象而生動(dòng)的方法，但其以教師為主導(dǎo)，無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性；辯經(jīng)法具有充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者積極性的優(yōu)勢(shì)，但其缺乏形象而生動(dòng)的方法。這2 種方法在教學(xué)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，如果將二者結(jié)合起來，既能提供形象而生動(dòng)的方法，又能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，這將會(huì)是一個(gè)有應(yīng)用前景的教學(xué)方法。因此，我們擬將辯經(jīng)法和CBL 相融合［12］，為學(xué)生提供中醫(yī)臨床實(shí)踐病例，模擬現(xiàn)場(chǎng)情景教學(xué)，同時(shí)讓學(xué)生采用辨經(jīng)式教學(xué)法對(duì)該病例進(jìn)行辯論，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2021 年3 月選擇西安交通大學(xué)2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生260 名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組130 名與對(duì)照組130 名。實(shí)驗(yàn)組中，男63 人，女67 人；年齡20～23 歲，平均（21.4±2.98）歲。對(duì)照組中，男62 人，女68 人；年齡20～23 歲，平均（21.1±3.13）歲。實(shí)驗(yàn)組采用辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)授課法。2 組學(xué)生在性別、年齡、入學(xué)成績(jī)和前期醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)課程成績(jī)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法中醫(yī)臟腑辨證理論授課結(jié)束后，選取進(jìn)行中醫(yī)臟腑辨證實(shí)習(xí)的實(shí)驗(yàn)組130 名學(xué)生，隨機(jī)分為13 個(gè)小組，每組10 人，設(shè)組長(zhǎng)1名，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織相關(guān)討論及文案記錄?！稗q經(jīng)”采用小組形式，教師準(zhǔn)備10 個(gè)臟腑辨證案例，每組分配1個(gè)，并在辯經(jīng)開始前3 d 告知“辯經(jīng)者”，每次辯經(jīng)由辯經(jīng)小組成員輪流擔(dān)任辯經(jīng)者，辯經(jīng)者需對(duì)自己的案例進(jìn)行分析回答，包括對(duì)病因、病機(jī)、治療原則及治療用藥進(jìn)行相應(yīng)的闡釋。在這個(gè)過程中，辯經(jīng)者需要根據(jù)臟腑的生理功能、病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化，從而判斷出臟腑病變的病因、病機(jī)以及相似癥狀的鑒別診斷，并進(jìn)一步引申出臟腑病變的治療原則以及組方用藥等。其他成員對(duì)其分析結(jié)果質(zhì)疑或反駁，辯經(jīng)者應(yīng)予以回應(yīng)，如無法作答，可向教師求助，使用1 次求助扣5 分。得分最低的辯經(jīng)者要加1道案例題進(jìn)行作答，如仍有扣分，將在最后臟腑辨證案例成績(jī)中予以體現(xiàn)。

1.2.2 傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)授課法中醫(yī)臟腑辨證理論授課結(jié)束后，選取進(jìn)行中醫(yī)臟腑辨證實(shí)習(xí)的對(duì)照組130名學(xué)生，隨機(jī)分為13 個(gè)小組，每組10 人。每組學(xué)生由帶教老師分別根據(jù)臨床患者的癥狀講解臟腑辨證的結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 考核法臟腑辨證臨床實(shí)踐課程結(jié)束后，對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行臟腑辨證理論及病例實(shí)踐考核（總分100 分），由非本課題組的教師進(jìn)行批改打分，批改教師不知道具體的分組，以減少評(píng)價(jià)過程中的偏倚。

1.3.2 問卷調(diào)查法2 組學(xué)生在課程結(jié)束時(shí)，讓學(xué)生進(jìn)行無記名的滿意度問卷調(diào)查，以評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度。問卷內(nèi)容包括是否對(duì)臟腑辨證產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，是否促進(jìn)你學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，是否有助于自主學(xué)習(xí)中醫(yī)臟腑辨證，是否加深對(duì)中醫(yī)臟腑辨證的理解，是否拓展對(duì)中醫(yī)臟腑辨證的聯(lián)想，是否幫助你提高中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，是否熟練掌握自己所在臨床學(xué)科所涉及的中醫(yī)臟腑辨證，臨床工作時(shí)是否會(huì)依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證進(jìn)行思考，是否促進(jìn)中醫(yī)理論向?qū)嵺`操作的較快轉(zhuǎn)換，是否支持該項(xiàng)教學(xué)方式。共發(fā)放問卷260 份，收回有效問卷260 份，有效發(fā)放率、有效回收率及有效回答率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生臟腑辨證理論及病例實(shí)踐成績(jī)比較與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臟腑辨證理論成績(jī)?yōu)椋?1.29±2.89）分，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；病例實(shí)踐成績(jī)?yōu)椋?2.33±5.01）分，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組學(xué)生臟腑辨證理論及病例實(shí)踐成績(jī)比較（± s，分）

表1 2組學(xué)生臟腑辨證理論及病例實(shí)踐成績(jī)比較（± s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值人數(shù)130 130臟腑辨證理論成績(jī)（40%）31.29±2.89 23.15±1.66 9.101＜0.01病例實(shí)踐成績(jī)（60%）52.33±5.01 40.25±3.92 11.632＜0.01

2.2 2組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的調(diào)查結(jié)果比較調(diào)查結(jié)果顯示，在對(duì)臟腑辨證產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情、有助于自主學(xué)習(xí)中醫(yī)臟腑辨證、加深對(duì)中醫(yī)臟腑辨證的理解、拓展對(duì)中醫(yī)臟腑辨證的聯(lián)想、有助于提高中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、熟練掌握自己所在臨床學(xué)科所涉及的中醫(yī)臟腑辨證、臨床工作中會(huì)依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證來進(jìn)行思考、促進(jìn)中醫(yī)理論向?qū)嵺`操作的較快轉(zhuǎn)換、支持該項(xiàng)教學(xué)方式方面，觀察組學(xué)生的占比均高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較 [人（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐質(zhì)量的高低直接影響中醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，因此實(shí)踐教學(xué)改革勢(shì)在必行［13］。本研究從臟腑辨證理論及病例實(shí)踐考核2個(gè)方面對(duì)辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行了綜合評(píng)估。首先，采用辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法的學(xué)生臟腑辨證理論成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生，這充分說明該教學(xué)法在臟腑辨證理論教學(xué)質(zhì)量的提升方面具有優(yōu)勢(shì)。其次，辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生對(duì)臟腑辨證的學(xué)習(xí)興趣，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)臟腑辨證知識(shí)的習(xí)慣，并能夠?qū)εK腑辨證進(jìn)行更深層次的知識(shí)拓展，大部分的學(xué)生表示在以后的西醫(yī)臨床工作中會(huì)利用中醫(yī)思維治療疾病。最后，采用辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法的學(xué)生非?？隙ㄒ约爸С衷摻虒W(xué)法在應(yīng)用于中醫(yī)臟腑辨證實(shí)踐。

3.1 提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)臟腑辨證的興趣中醫(yī)學(xué)知識(shí)晦澀難懂，難以理解，尤其是對(duì)西醫(yī)院校的學(xué)生來說，理解學(xué)習(xí)起來極其困難，而在中醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，臟腑辨證的實(shí)踐教學(xué)更是尤為困難，學(xué)生不但要掌握前期所需的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、融匯貫通臟腑辨證內(nèi)容，而且要將這些內(nèi)容應(yīng)用到中醫(yī)的臨床中，所以中醫(yī)臟腑辨證的教學(xué)方面一直存在瓶頸。辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)，學(xué)生全面參與，教師為輔助的授課方式。拋出病例，讓學(xué)生作為課程的主導(dǎo)者，感受到自主學(xué)習(xí)的樂趣。在辯經(jīng)過程中，學(xué)生通過對(duì)自身質(zhì)疑以及對(duì)他人的發(fā)問過程，調(diào)動(dòng)自身尋找被質(zhì)疑的解決辦法以及不足之處，及時(shí)補(bǔ)充及擴(kuò)充自己的知識(shí)量。這種教學(xué)方法調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高了學(xué)生自主分析和解決問題的能力，在小組討論和相互提問過程中，增強(qiáng)了學(xué)生縝密的邏輯思維能力，提升了學(xué)生的溝通和表達(dá)能力，這些優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)大于對(duì)照組學(xué)生。

3.2 提升學(xué)生對(duì)中醫(yī)的理解擴(kuò)展中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)面在學(xué)習(xí)中醫(yī)前，有些學(xué)生會(huì)對(duì)中醫(yī)有錯(cuò)誤的理解，認(rèn)為是中醫(yī)不符合科學(xué)邏輯的或是盲目崇拜中醫(yī)。而通過本教學(xué)方法，學(xué)生學(xué)習(xí)臟腑辨證理論知識(shí)要查閱大量的中醫(yī)文獻(xiàn)。這無形中提升了學(xué)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)的理解，從而對(duì)中醫(yī)形成客觀的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)，并擴(kuò)展了中醫(yī)基礎(chǔ)的知識(shí)面。

3.3 有助于學(xué)生在西醫(yī)臨床中合理應(yīng)用中醫(yī)知識(shí)中醫(yī)能夠在一些疾病上發(fā)揮重要的治療作用，而學(xué)生因?yàn)橹嗅t(yī)知識(shí)的枯燥及教學(xué)方法的落后，喪失了深入了解中醫(yī)的機(jī)會(huì)，更不會(huì)將其應(yīng)用于西醫(yī)臨床工作中。而本教學(xué)法的應(yīng)用，使學(xué)生對(duì)中醫(yī)有了更深入的了解，在日后從事西醫(yī)臨床工作中，在某些疾病的治療上便會(huì)考慮到中醫(yī)治療手段，從而更好地實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療，提升治療效果，使患者獲益。

綜上，辯經(jīng)式教學(xué)法聯(lián)合CBL 教學(xué)法，是西醫(yī)院校進(jìn)行中醫(yī)臟腑辨證實(shí)踐教學(xué)方法的一次改革，該教學(xué)方法明顯提升了教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，拓寬了學(xué)生的中醫(yī)學(xué)知識(shí)，并為日后的臨床工作做好鋪墊，完全達(dá)到了臟腑辨證實(shí)踐教學(xué)的目的，這樣的方法值得推廣和應(yīng)用。隨著該教學(xué)法在臟腑辨證教學(xué)方面逐步得到學(xué)生的認(rèn)可，可考慮在后續(xù)逐步將其引入其他中醫(yī)實(shí)踐課程中。