陳夢(mèng)玲,沈玉珊,劉 波,熊隆雨,游俊杰,鄭思琳,黃 敏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的、可以預(yù)防和治療的異質(zhì)性疾病[1],以氣流受限及持續(xù)的呼吸道癥狀為主要特征,通常是進(jìn)行性的,且與氣道、肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān),目前COPD已成為全世界發(fā)病和死亡的主要原因[2]。COPD不僅降低了病人的生活質(zhì)量,也給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。肺康復(fù)作為COPD病人管理的重要組成部分,在提高運(yùn)動(dòng)耐力、緩解呼吸困難和改善生活質(zhì)量方面具有重要臨床意義[4],但當(dāng)前COPD病人的肺康復(fù)依從狀況并不理想,且大多數(shù)COPD病人未能按時(shí)完成運(yùn)動(dòng)鍛煉[5]。目前國(guó)內(nèi)外已有肺康復(fù)指南,但關(guān)于肺康復(fù)依從性的研究多為原始研究,暫無相關(guān)證據(jù),因此本研究擬總結(jié)出改善COPD病人肺康復(fù)依從性的最佳證據(jù),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員有效開展肺康復(fù)提供參考,為提高病人的生活質(zhì)量、改善病人預(yù)后提供循證實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

本研究采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題[6]。P(population):證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為年齡≥18歲的COPD病人。I(intervention):干預(yù)措施為改善COPD病人肺康復(fù)依從性的措施。P(professional):證據(jù)實(shí)施者為醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院工作者。O(outcome):結(jié)局指標(biāo)為COPD病人進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的依從率、醫(yī)護(hù)人員或照護(hù)者對(duì)肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握水平。S(setting):證據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與家庭。T(type of evidence):證據(jù)資源類型為臨床推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 證據(jù)檢索策略

按照6S證據(jù)金字塔模型自上而下進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索,包括BMJ Best practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)、加拿大胸科協(xié)會(huì)(CTS)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)。英文檢索策略為(“pulmonary disease,chronic obstructive” OR “chronic obstructive pulmonary disease” OR COPD) AND (“pulmonary rehabilitation” OR “respiratory rehabilitation”) AND (compliance OR adherence),中文檢索策略為(“慢性阻塞性肺疾病”或“慢阻肺”)和(“肺康復(fù)”或“呼吸康復(fù)”)和(“依從性”或“順從性”)。關(guān)鍵詞可根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)調(diào)整,檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年6月11日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為年齡≥18歲的COPD病人;主要涉及改善COPD病人肺康復(fù)依從性的相關(guān)文獻(xiàn);應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與家庭;證據(jù)類型為臨床實(shí)踐指南、臨床推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié);語言為英文與中文。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全、重復(fù)發(fā)表以及無法獲得全文的文獻(xiàn);文獻(xiàn)類型不符或經(jīng)小組質(zhì)量評(píng)價(jià)為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行,再進(jìn)行交叉核對(duì),雙方如有分歧則由6人組成的循證小組進(jìn)行裁決,并最終形成一致結(jié)論。指南采用指南研究與評(píng)價(jià)(AGREE)協(xié)作網(wǎng)2017年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2017版)[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2014版JBI循證實(shí)踐中心標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià);臨床實(shí)踐與證據(jù)總結(jié)通過追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn),選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016版)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)匯總

本研究統(tǒng)一采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)及推薦等級(jí)劃分[8],根據(jù)不同的設(shè)計(jì)類型將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～Level 5;其次在JBI FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下,根據(jù)證據(jù)的臨床意義、可行性、適用性和有效性對(duì)證據(jù)進(jìn)行推薦,其中A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 362篇,篩選后最終納入文獻(xiàn)21篇[9-29],其中指南12篇[9-20],臨床決策2篇[21-22],證據(jù)總結(jié)3篇[25-27],專家共識(shí)2篇[23-24],系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[28-29],納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

本研究共納入12篇指南[9-20],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%)范圍和目的均在77.78%～100.00%,參與人員均在63.89%～86.11%,制定的嚴(yán)謹(jǐn)性均在67.71%～95.83%,清晰性均在91.67%～100.00%,適用性均在81.25%～91.67%,編輯的獨(dú)立性均在66.67%～91.67%。3篇指南[13,16,18]為A級(jí)推薦,9篇指南[9-12,14-15,17,19-20]為B級(jí)推薦。

2.2.2 專家共識(shí)

本研究納入2篇來源于醫(yī)脈通的專家共識(shí),1篇[23]條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;1篇[24]除了條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,同意納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),Wang等[28]的研究除了條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和(或)實(shí)踐提出推薦意見”評(píng)價(jià)為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)均為“是”;Stafinski等[29]的研究除了條目11“對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議”為“否”,其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。2項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策

本研究共納入2篇臨床決策,通過追溯其參考文獻(xiàn)得到1篇指南[15]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30]。其中指南與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù),評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)推薦;系統(tǒng)評(píng)價(jià)來源于Cochrane圖書館,所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)

本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié),通過追溯其原始文獻(xiàn)得到1篇專家共識(shí)[31]和2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[32-33]。專家共識(shí)除了條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)均為“是”;2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行歸納與綜合,并結(jié)合專家意見,最終得出18條改善COPD病人肺康復(fù)依從性的最佳證據(jù),匯總結(jié)果見表2。

表2 改善慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)依從性最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 鼓勵(lì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與個(gè)性化方案制定

肺康復(fù)是對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估后結(jié)合病人實(shí)際情況制定的包括多方面的個(gè)性化干預(yù)方案,涉及學(xué)科較多,GIN指南提出應(yīng)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)合作解決病人存在的問題,團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含取得資質(zhì)的專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)家和社會(huì)工作者[11-12]。此外,ATS指出,醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)接受肺康復(fù)方面的相關(guān)核心培訓(xùn),以掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí),提高醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)[15]。但由于病人間存在個(gè)體差異,因此在制訂肺康復(fù)計(jì)劃時(shí),應(yīng)與COPD病人及其家屬或照護(hù)者合作協(xié)商制訂治療目標(biāo),并制訂個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃和自我管理計(jì)劃[16],通過增強(qiáng)病人的自我效能感和自我管理能力,逐步提高他們的鍛煉水平。若COPD病人處于急性加重期[9],應(yīng)根據(jù)病人病情制訂個(gè)體化急性加重期的肺康復(fù)計(jì)劃,并在開始實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃前充分評(píng)估病人機(jī)體氧氣的潛在需求[26],以確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性。

3.2 采取綜合干預(yù)措施改善COPD病人肺康復(fù)依從性

自我管理支持是醫(yī)務(wù)人員為提高病人管理自身健康問題的技能和信心,而提供的系統(tǒng)教育和支持性干預(yù)[19]。為了縮短住院時(shí)間及減少再入院率,推薦對(duì)COPD病人進(jìn)行以保持正常生活為核心的自我管理干預(yù)[13],幫助病人掌握相應(yīng)的自我管理知識(shí)與技能,以提高生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)指南推薦將教育作為肺康復(fù)的重要組成部分,內(nèi)容包含訓(xùn)練依從性、自我管理能力以及預(yù)防疾病加重等信息[13],必要時(shí)可根據(jù)COPD病人的教育和文化背景制定適當(dāng)?shù)慕逃牧蟍15],如淺顯易懂的健康宣教手冊(cè)、在科室或社區(qū)的壁報(bào)進(jìn)行健康宣教,以幫助病人了解肺康復(fù)的過程和益處,促進(jìn)病人生活方式和行為的改變。當(dāng)病人進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí),應(yīng)部分或全部接受監(jiān)督,以確保獲得最佳生理效益[17]。對(duì)于COPD病人的不依從行為應(yīng)早期識(shí)別和改善[16]。GIN指南建議在基于“5A”的行為改變方案的基礎(chǔ)上,對(duì)肺康復(fù)病人實(shí)施有效的干預(yù)[11]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)模式[18]通過上門隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的全程指導(dǎo)以及社區(qū)醫(yī)院隨訪,幫助病人掌握相關(guān)技能并及時(shí)解決病人在康復(fù)鍛煉中存在的問題;遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)也被推薦用于COPD病人中[27],從而督促病人遠(yuǎn)程完成肺康復(fù)計(jì)劃,幫助病人了解自己的病情及管理癥狀。由跨學(xué)科專業(yè)人員組成隨訪團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD出院病人進(jìn)行定期隨訪[25],監(jiān)督病人完成肺康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 重視COPD病人的心理護(hù)理

心理護(hù)理在改善COPD病人肺康復(fù)依從性方面的作用不容忽視,國(guó)外研究表明由于COPD急性加重而住院的病人焦慮、抑郁發(fā)生率分別為34.57%、38.27%[34],而焦慮、抑郁會(huì)降低病人治療的依從性[14],因此建議對(duì)所有計(jì)劃進(jìn)行肺康復(fù)的COPD病人進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)。若病人合并心理疾病,推薦?？漆t(yī)(護(hù))師進(jìn)行心理干預(yù)與藥物干預(yù),可使病人正確認(rèn)識(shí)疾病,減輕對(duì)疾病的恐懼,應(yīng)對(duì)康復(fù)過程中各階段的心理問題,從而提高病人治療及康復(fù)依從性。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索總結(jié)了18條改善COPD病人肺康復(fù)依從性的最佳證據(jù),涉及多個(gè)方面,為臨床實(shí)踐提供了相應(yīng)的證據(jù)。但本研究缺乏對(duì)原始研究的總結(jié),在以后的研究中可以繼續(xù)納入其他高質(zhì)量的原始研究,以補(bǔ)充相應(yīng)的知識(shí)空白部分。此外,本研究納入的英文文獻(xiàn)較多,可能存在地域差異與人群差異,因此建議臨床工作者在應(yīng)用時(shí)考慮證據(jù)的可行性與適宜性,并結(jié)合病人實(shí)際情況選擇最佳證據(jù),以改善病人依從性。