王新玲,王 微

譫妄是一種急性、波動性的精神疾病[1],伴有注意力障礙、意識水平改變或思維紊亂,常發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人中[2]。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展以及人口步入老齡化,入住ICU的老年人日益增多。隨著年齡增長,大腦儲備功能下降,老年人群中譫妄發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計,老年住院病人中譫妄發(fā)病率為25%～56%,ICU老年病人高達(dá)80%[3]。老年病人在住院期間發(fā)生譫妄,會導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、住院時間延長、再住院率及死亡率增加等不良后果,對病人健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響,并造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。既往研究表明,30%～40%的譫妄是可以預(yù)防的[5],早期識別和及時采取干預(yù)措施可以逆轉(zhuǎn)譫妄結(jié)局,改善預(yù)后。因此,老年譫妄的有效防控和管理無疑成為迫切需要研究的問題。本文將從ICU老年病人譫妄發(fā)生的危險因素、評估工具、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適的ICU老年病人譫妄評估工具、采取有效的干預(yù)措施提供臨床依據(jù)。

1 ICU老年病人譫妄的早期識別

1.1 危險因素

1.1.1 ICU老年病人自身危險因素

老年人由于基礎(chǔ)疾病較多且復(fù)雜,常存在身體狀況差、認(rèn)知功能障礙等問題,導(dǎo)致年齡成為老年病人譫妄發(fā)生的重要危險因素之一。2010年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institut for Health and Clinical Excellence,NICE)頒發(fā)的譫妄循證指南中,共納入38項研究評估影響譫妄發(fā)病率和引起譫妄持續(xù)狀態(tài)的危險因素,其中高齡、認(rèn)知功能障礙對譫妄的發(fā)生率和持續(xù)狀態(tài)有明顯不良影響[6]。Kupiec等[7]的研究顯示年齡是影響老年病人譫妄發(fā)生的一項危險因素,年齡越大譫妄發(fā)生率越高,且有日常功能損害如視力障礙、聽力障礙、急性或慢性腎衰竭、營養(yǎng)障礙的老年病人更易發(fā)生譫妄[8]。Sanchez等[9]的研究發(fā)現(xiàn),老年病人身體虛弱與譫妄的發(fā)生有很大關(guān)系。身體虛弱的老年病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險比不虛弱的老年病人增加7%(P=0.003),住院時間增加2.6 d(P=0.009),住院死亡率增加12%(P<0.001)。癡呆是老年人易患的一種慢性認(rèn)知功能下降性疾病,在癡呆病人中出現(xiàn)譫妄稱為癡呆疊加譫妄(delirium superimposed on dementia,DSD),在老年病人中很常見。癡呆病人在住院期間發(fā)生譫妄的風(fēng)險明顯增加,同時老年病人在住院期間發(fā)生譫妄也可導(dǎo)致其患癡呆的風(fēng)險增加[10-11]。DSD病人先前存在認(rèn)知功能障礙,使譫妄的識別和診斷更加困難,目前DSD的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和有效的評估手段,提高對老年人DSD的早期識別與干預(yù),是目前臨床上亟待解決的問題。老年人本身的疾病嚴(yán)重程度可以預(yù)測譫妄的發(fā)生,國內(nèi)有研究表明,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分可預(yù)測譫妄的發(fā)生,其ROC曲線下面積(AUC)為0.877。當(dāng)APACHEⅡ評分>27分時,敏感度為92.59%,特異度為71.43%,陽性預(yù)測值為83.33%,陰性預(yù)測值為86.21%[12]。徐圣君等[13]研究顯示,血紅蛋白、白蛋白、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)評分為ICU老年病人發(fā)生譫妄的保護(hù)因素,提高營養(yǎng)水平或有利于減少譫妄的發(fā)生。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對老年病人的健康狀況進(jìn)行評估,及早識別譫妄發(fā)生的危險因素,盡早采取干預(yù)措施。

1.1.2 醫(yī)源性危險因素

藥物是譫妄發(fā)生較為顯著的危險因素之一,主要包括鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、抗膽堿類藥物等[14-15]。美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)2018年發(fā)布的《ICU內(nèi)成人病人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南》[15]中指出不推薦在成年ICU病人中使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案,在譫妄的治療上也僅建議使用右美托嘧啶對成年ICU譫妄病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜,以減少病人譫妄持續(xù)時間。一項關(guān)于老年人鎮(zhèn)靜藥物與譫妄之間關(guān)系的隊列研究表明,使用苯海拉明和短效苯二氮卓類藥物的病人譫妄發(fā)生率分別為不使用病人的1.22倍和1.18倍[16]。Pavone等[17]研究發(fā)現(xiàn),使用阿片類藥物控制疼痛的老年病人譫妄發(fā)生率是不使用病人的2.5倍。阮瓊艷等[18]的研究表明,抗膽堿藥物的應(yīng)用會使譫妄發(fā)生風(fēng)險增加2.60倍(P<0.05)。藥物的使用需要臨床醫(yī)生根據(jù)病人情況和臨床藥師的建議進(jìn)行合理選擇。

此外,由于環(huán)境的突然改變以及缺少家屬的陪伴會導(dǎo)致老年病人產(chǎn)生心理壓力和孤獨(dú)感,從而增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險。有研究表明,老年病人術(shù)前熟悉ICU環(huán)境能夠減少皮質(zhì)醇(一種應(yīng)激激素)的釋放,從而降低譫妄發(fā)生率[19]。在ICU內(nèi)為防止護(hù)理不良事件發(fā)生,常對ICU內(nèi)的大部分病人采取身體約束的方式進(jìn)行保護(hù),但身體約束是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素,采取身體約束的老年病人譫妄發(fā)生率為不采取病人的66倍[20]。疼痛、不適、焦慮/恐懼、噪聲、光線和ICU護(hù)理相關(guān)活動是常見和廣泛的導(dǎo)致ICU病人睡眠中斷的因素[21]。Tonna等[22]對睡眠質(zhì)量進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)組病人譫妄持續(xù)時間縮短4.9%(P=0.03),說明良好的睡眠能夠縮短譫妄的持續(xù)時間。另有研究顯示,吸煙、輸入紅細(xì)胞均會使譫妄發(fā)生率增加,分別為1.7倍和1.4倍。ICU護(hù)理工作者應(yīng)時刻關(guān)注老年病人的狀態(tài),發(fā)現(xiàn)疑似譫妄癥狀的病人應(yīng)盡早采取預(yù)防措施。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷金標(biāo)準(zhǔn)

理想情況下,譫妄由精神科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行評估診斷。根據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[1],譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如下。1)注意障礙(指向、集中、維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力降低)和意識障礙(對環(huán)境的定向減弱)。2)急性發(fā)作(通常數(shù)小時至數(shù)日),與平?；€的注意力和意識相比有變化,在1 d中癥狀有波動。3)伴有其他認(rèn)知功能障礙(如記憶缺陷、定向不良、語言障礙、視覺空間能力障礙或知覺障礙)。4)第1條及第3條的異常表現(xiàn)無法用已有的、已確定的或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知疾病來更好地解釋;病人無覺醒水平的嚴(yán)重下降,例如昏迷。5)病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查的證據(jù)支持以上的異常表現(xiàn)是由軀體疾病、物質(zhì)中毒/戒斷、藥物不良反應(yīng)或多種病因?qū)е碌?。但這些在ICU內(nèi)比較難實(shí)現(xiàn),通過可靠、經(jīng)過驗(yàn)證并適用于臨床工作的工具篩查譫妄顯得尤為重要。目前并沒有完全針對老年病人開設(shè)的ICU,大部分醫(yī)院還是根據(jù)疾病種類及嚴(yán)重程度將老年病人收入成人ICU,因此用于評估ICU成人譫妄量表也適用于老年病人。美國《ICU內(nèi)成人病人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南》[15]認(rèn)為成年ICU病人應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測譫妄的發(fā)生情況,推薦采用ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)對ICU病人進(jìn)行譫妄的篩查。

1.2.2 ICU意識模糊評估法

2001年Ely等[23]在意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method,CAM)的基礎(chǔ)上改良了CAM-ICU。此評估工具廣泛應(yīng)用于ICU,具有操作簡便、準(zhǔn)確率高、耗時短等優(yōu)點(diǎn)。具體的評估方法:1)依據(jù)現(xiàn)病史中病人狀態(tài)與家屬、照顧者或病歷回顧獲得病人的基線精神水平進(jìn)行比較,出現(xiàn)異常即為陽性。2)依據(jù)字母順序和圖片隨機(jī)提問,回答錯誤即為陽性。3)依據(jù)Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(The Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)測定,評分不等于0分即為陽性。4)依據(jù)病人回答問題的正確性及是否能遵循簡單指令進(jìn)行評估。錯誤≥1次即為陽性。其敏感度為95%～100%,特異度為89%～93%。CAM-ICU評估時間約2 min。一項對968例急診科老年病人進(jìn)行的前瞻性觀察性研究結(jié)果顯示,使用CAM-ICU對急診科老年病人進(jìn)行評估使診斷譫妄的準(zhǔn)確率提高了3倍,其敏感性為100%,特異性為98%,陽性預(yù)測值為92%,陰性預(yù)測值為100%[24]。鄒姮婧[25]將中文版CAM-ICU與譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)相比較用于評估麻醉后恢復(fù)室(PACU)譫妄發(fā)生率,顯示中文版CAM-ICU的敏感性為90.2%,特異性為91.1%,具有滿意的信度和效度?，F(xiàn)有學(xué)者將智能版CAM-ICU應(yīng)用于ICU病人譫妄的評估,由2名研究者同時使用智能版CAM-ICU進(jìn)行評估并與紙質(zhì)版CAM-ICU進(jìn)行比較。將智能版CAM-ICU分為A、B兩版,智能版A與紙質(zhì)版CAM-ICU評估結(jié)果的一致性Kappa值為0.916,智能版B與紙質(zhì)版CAM-ICU評估結(jié)果的一致性Kappa值為0.917,智能版A和智能版B評估結(jié)果之間的一致性Kappa值為0.972,三者均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)[26]。智能版CAM-ICU評估譫妄也能取得良好的評估效果。目前研究表明CAM-ICU適用于日常ICU內(nèi)老年病人譫妄的識別,研究者開發(fā)的智能版CAM-ICU也適用于ICU內(nèi)譫妄病人的識別,很大程度上方便了護(hù)理人員的工作,同時提高了護(hù)理工作者的工作效率,使得ICU內(nèi)病人的安全得到進(jìn)一步保障。

1.2.3 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表

ICDSC是2001年由Bergeron在《精神疾病的診段和統(tǒng)計手冊》第4版的基礎(chǔ)上修訂的另一個適合ICU醫(yī)務(wù)人員使用的譫妄評估工具,其敏感度較高,耗時較短[27]。共包括8個項目:意識變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運(yùn)動障礙、言語增多和情緒障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、癥狀波動。每個癥狀陽性則得1分,總分8分,1～3分為亞譫妄狀態(tài),≥4分為譫妄。其預(yù)測靈敏度為99%,特異性為64%。特異度低與部分病人出現(xiàn)了類似譫妄表現(xiàn)的臨床特征如精神分裂癥有關(guān),因此Bergeron提出此量表只用于譫妄及亞譫妄狀態(tài)的臨床篩查,而非臨床診斷。Gélinas等[28]使用標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)分析了5種譫妄評估工具(CAM-ICU、譫妄認(rèn)知測試、譫妄檢測評分、ICDSC和護(hù)理譫妄篩查量表)的測量特性、評估工具開發(fā)過程、可靠性、有效性、可行性和每個工具的實(shí)施情況,ICDSC得分19.2分(滿分20分),表明其有很好的信效度。王儒林等[29]對ICDSC量表進(jìn)行漢化后得出此量表靈敏度為96%,特異度為80%,Kappa值為0.7,對國內(nèi)ICU病人同樣適用。雖然目前的研究表明ICDSC可適用于ICU內(nèi)病人,但是否適用于ICU內(nèi)老年病人這一特殊人群還尚待進(jìn)一步的研究證明。

1.3 護(hù)士對ICU老年病人譫妄的認(rèn)知現(xiàn)狀

隨著時間的推移,譫妄識別率并沒有顯著提高,在2000—2001年譫妄未識別率為55%～70%,在2015仍然保持在60%左右[4]。目前國外有關(guān)ICU譫妄的研究較多,大部分醫(yī)院已經(jīng)開始將ICU譫妄評估篩選作為每日常規(guī)工作,但是臨床醫(yī)護(hù)工作人員對譫妄的識別率很低[30]。Reade等[31]研究表明,ICU護(hù)士經(jīng)過譫妄相關(guān)知識教育后,應(yīng)用CAM-ICU進(jìn)行譫妄篩查時依然存在漏診的情況。而國內(nèi)護(hù)理人員仍缺少譫妄相關(guān)知識,ICU譫妄管理存在許多不足之處。關(guān)欣等[32]對我國187所醫(yī)院的重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果表明ICU護(hù)士對ICU譫妄的相關(guān)知識掌握不足,ICU譫妄管理的臨床實(shí)施率低。Lundstr?m等[33]研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)譫妄知識教育和重新制訂醫(yī)護(hù)管理計劃,可降低病人譫妄的嚴(yán)重程度、縮短譫妄的持續(xù)時間。因此,管理者應(yīng)注重提高醫(yī)護(hù)人員對譫妄知識的掌握程度,規(guī)范譫妄評估管理流程,使譫妄的發(fā)展得到及時有效的干預(yù)。

2 ICU老年病人譫妄干預(yù)策略

2.1 藥物性干預(yù)

臨床上的藥物性干預(yù)研究基本上都是單因素干預(yù),包括使用抗精神病類藥物以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物等,例如氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平以及右美托咪定等藥物的使用[34-36],避免使用苯二氮卓類藥物,減少阿片類藥物的使用[37]。氟哌啶醇和右美托咪定的使用是近年來藥物性干預(yù)研究中的一個熱點(diǎn)。右美托咪定是催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,其呼吸抑制副作用較小,有報道稱使用右美托咪定能夠降低老年外科病人譫妄發(fā)生率[36]。因此,護(hù)士應(yīng)了解與抗精神病藥物相關(guān)的不良反應(yīng),并密切監(jiān)測其副作用,包括錐體外系運(yùn)動障礙、心律失常、抗精神病藥物惡性綜合征、低血壓等,及時識別并處理老年病人譫妄。

2.2 非藥物性干預(yù)

主要是指針對譫妄發(fā)生的誘發(fā)因素進(jìn)行非藥物管理干預(yù),包括誘發(fā)風(fēng)險因素的識別和修正。Inouye等[5]認(rèn)為鑒于譫妄由復(fù)雜的多因素引起,多因素非藥物風(fēng)險因素干預(yù)是最有效的預(yù)防策略。Oh等[4]在其系統(tǒng)評價中表明,至目前為止,藥物干預(yù)在譫妄預(yù)防管理方面還沒有被證明是有效的,但非藥物干預(yù)已顯示出一些成效。Siddiqi等[38]在2016年的系統(tǒng)評價中也認(rèn)為,有強(qiáng)有力的證據(jù)證明多因素干預(yù)措施可以預(yù)防住院病人譫妄的發(fā)生。非藥物性干預(yù)研究可以分為單一因素的干預(yù)研究以及多因素干預(yù)研究。單一因素的干預(yù)研究包括認(rèn)知訓(xùn)練、單一視力聽力的優(yōu)化、光線干預(yù)、耳塞的使用等。多因素干預(yù)研究包括針對循證因素的多組分綜合護(hù)理(multicomponent interventions)和集束化護(hù)理(care bundles)等,近年來的非藥物性干預(yù)研究主要是多因素干預(yù)研究。趙鳳陽等[39]將100例肝膽外科行開腹手術(shù)治療并入住ICU的老年病人隨機(jī)分為對照組和觀察組進(jìn)行程序化綜合護(hù)理干預(yù)以加強(qiáng)病人的社會支持,減少孤獨(dú)感,改善睡眠,減少不適,主要在術(shù)前、術(shù)后ICU和病房治療階段施以加強(qiáng)護(hù)理人員和病人教育、心理支持、光照刺激和睡眠環(huán)境保護(hù)、優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理等措施,結(jié)果表明觀察組病人術(shù)后7 d的譫妄總發(fā)生率為22.0%,低于對照組的48.0%(P=0.006);觀察組簡化意識模糊評估量表評分在術(shù)后第1天～第5天均低于對照組(P<0.05),且譫妄持續(xù)時間、ICU停留時間短于對照組(P<0.05)。高姣等[40]對248例老年髖部骨折術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的病人隨機(jī)分組實(shí)施譫妄評估、改善睡眠環(huán)境、認(rèn)知功能訓(xùn)練、術(shù)后早期活動、家屬彈性探視制度和多種探視形式的干預(yù),結(jié)果顯示觀察組比對照組譫妄發(fā)生率低29.04%(P<0.05),譫妄持續(xù)時間約少2 d(P<0.05),譫妄好轉(zhuǎn)率高25.00%(P<0.05)。國外Pun等[41]在ICU內(nèi)實(shí)施ABCDEF集束化護(hù)理,他們以兩種方式定義ABCDEF束性能:1)完整性能(病人在任何給定的1 d接受每個合格束元素);2)比例性能(在任何給定的1 d執(zhí)行部分合格束元素)。之后將完整和比例性能的ABCDEF束表現(xiàn)與對照組的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)實(shí)施完整性能的ABCDEF束譫妄發(fā)生率是其他組譫妄發(fā)生率的0.6倍,表明實(shí)施集束化護(hù)理能夠很好地降低譫妄的發(fā)生。因此,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)自己所工作的環(huán)境以及病人的狀態(tài)提供個性化譫妄預(yù)防措施,對于老年病人更應(yīng)提高警惕,防治老年病人譫妄的發(fā)生,提高其住院舒適度。

3 小結(jié)

本文對ICU老年病人譫妄早期識別及護(hù)理干預(yù)策略進(jìn)行綜述。老年譫妄發(fā)生率高且不易被識別,ICU護(hù)理人員對譫妄認(rèn)識不足并且缺乏相應(yīng)的譫妄評估管理流程。目前,國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量的ICU老年病人譫妄相關(guān)研究,需進(jìn)一步探索老年病人譫妄標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序,提供個性化預(yù)防措施,在未來開展更多大樣本的多中心研究,為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。在早期識別方面,需進(jìn)一步規(guī)范ICU老年病人譫妄篩查評估工具的選擇與應(yīng)用,考慮老年病人身體狀況及藥物使用情況等危險因素,并對其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)與疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行及時有效的評估;在護(hù)理干預(yù)方面,需采取綜合性的護(hù)理干預(yù)措施,注重老年病人認(rèn)知功能訓(xùn)練,保證睡眠環(huán)境適宜,指導(dǎo)術(shù)后病人早期進(jìn)行床上活動并為其提供社會支持。同時,臨床實(shí)踐過程中需加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士等多種角色的參與合作,以進(jìn)一步改善老年危重病人譫妄的治療效果、降低譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時間。