王增旭,范金玉,馬盈穎,龔雨葉,王夢賢,李 祺,林 英

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤[1]。2020年全球癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,全球肺癌的確診病例數(shù)僅次于乳腺癌,而死亡病例數(shù)排名第1位[2]。手術(shù)是肺癌最主要的治療方式,目前胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展不斷成熟并逐步取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù),但是病人還是會出現(xiàn)術(shù)后臥床時間增加、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[3-5]。加速康復(fù)外科(ERAS)通過對臨床路徑予以優(yōu)化,減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間。術(shù)后早期下床是ERAS的重要措施之一,制定科學(xué)合理的早期活動方案可以促進(jìn)病人術(shù)后早期下床。但對于肺癌病人,術(shù)后早期下床活動的具體步驟、時間、強(qiáng)度和活動前能力的評估等目前尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此本文將闡述肺癌病人術(shù)后早期下床活動實(shí)踐的研究進(jìn)展,旨在為我國肺癌病人術(shù)后早期活動方案的量化和安全實(shí)施提供借鑒。

1 肺癌病人術(shù)后早期活動的概念

明確術(shù)后早期下床活動的開始時間對早期下床活動實(shí)踐至關(guān)重要[6]。中國胸外科圍術(shù)期肺保護(hù)專家共識(2019版)明確提出術(shù)后早期活動是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要手段[7]。加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[8]建議病人麻醉清醒后即可保持半臥位并適量在床上活動,術(shù)后第1天即可下床活動,設(shè)定每日活動目標(biāo),每天增加活動量。

對于術(shù)后早期活動的界定國內(nèi)外尚未統(tǒng)一。有學(xué)者將術(shù)后早期下床活動界定為術(shù)后24 h內(nèi)離床并獨(dú)立行走[9-11]。嚴(yán)曉霞等[12]研究認(rèn)為,術(shù)后早期下床活動是指術(shù)后6 h即開始下床行走。張慧玲等[13]將術(shù)后早期活動定義為術(shù)后6 h內(nèi)臥床,術(shù)后6～24 h內(nèi)下床活動。

2 肺癌術(shù)后早期活動的應(yīng)用現(xiàn)狀

術(shù)后早期活動是加速康復(fù)外科的重要措施之一。學(xué)者們制定了肺癌病人術(shù)后早期下床活動方案,臨床效果顯著。孫健等[14]認(rèn)為早期下床活動是減少術(shù)后并發(fā)癥最有效和實(shí)質(zhì)性的護(hù)理干預(yù)措施。Martin等[15]對肺癌術(shù)后病人實(shí)施包括早期下床活動在內(nèi)的加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示病人住院時間縮短,阿片類藥物應(yīng)用減少,住院費(fèi)用也相對減少。有研究人員制定了肺癌病人術(shù)后早期下床活動方案,并證實(shí)該方案確實(shí)可改善病人的肺功能,減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[16]。但是其方案的制定缺乏循證依據(jù)和對病人下床活動能力的評估,無法驗(yàn)證其科學(xué)性和安全性。嚴(yán)曉霞等[12]將157例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺癌病人分為干預(yù)組79例和對照組78例,給予干預(yù)組病人基于加速康復(fù)外科的早期下床活動方案干預(yù),即自病人麻醉清醒后回病房開始,協(xié)助病人取半臥位并在術(shù)后6 h協(xié)助病人下床活動。結(jié)果顯示,干預(yù)組病人第2天胸腔引流量少于對照組,術(shù)后首次排便時間、胸腔引流管留置時間及術(shù)后住院時間均短于對照組。該方案的制定雖基于循證,但若增加對病人活動能力的評估,會使早期下床活動實(shí)踐的開展更加科學(xué)合理化。

3 肺癌術(shù)后早期下床活動能力的評估

早期下床活動有利于病人術(shù)后恢復(fù),但國外學(xué)者Van Zelm等[17]的研究發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后當(dāng)晚坐椅子依從性為6%和術(shù)后第1天開始下床活動的依從性為9%,是依從性最低的兩項(xiàng)措施,說明術(shù)后早期下床活動的執(zhí)行率較低。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),評估內(nèi)容模糊是術(shù)后早期活動執(zhí)行率低的主要原因[18]?？赏ㄟ^制定下床活動能力評估流程及評估標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范疼痛護(hù)理流程、制定統(tǒng)一的距離標(biāo)志以及對護(hù)士進(jìn)行術(shù)后下床活動流程的培訓(xùn)等方法來解決執(zhí)行率不佳的問題。因此,在協(xié)助病人早期下床活動前合理評估病人的活動能力,可以提高病人的活動依從性及活動過程中的安全性。

3.1 性別

有研究結(jié)果顯示,性別是腫瘤病人術(shù)后早期下床活動的獨(dú)立影響因素[11]。男性較女性早期下床活動情況更佳,與Wolk等[19]的研究結(jié)果一致。其原因可能為女性病人術(shù)后身體虛弱、依賴性強(qiáng)、面對創(chuàng)傷的負(fù)面情緒較多,因此術(shù)后早期下床活動意愿偏低;相較于女性,男性身體肌肉力量更發(fā)達(dá),步態(tài)更穩(wěn)定,術(shù)后身體功能恢復(fù)更快[20]。研究發(fā)現(xiàn),女性病人的醫(yī)療應(yīng)對方式與其受教育程度密切相關(guān),而積極的應(yīng)對方式可以促進(jìn)其術(shù)后早期下床活動[21]。因此,術(shù)后應(yīng)對女性病人進(jìn)行心理評估,并根據(jù)其文化程度和家庭背景給予個體化健康教育,根據(jù)其肌力及身體耐受力構(gòu)建個性化活動方案,鼓勵其術(shù)后早期活動。

3.2 切口疼痛

切口疼痛會嚴(yán)重影響病人的功能鍛煉,延緩其康復(fù)進(jìn)程。緩解疼痛的最佳方法是確保病人早期下床活動的先決條件。美國疼痛學(xué)會(APS)和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南中指出,認(rèn)知行為技術(shù)對術(shù)后疼痛、焦慮等癥狀有積極影響,且經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)可緩解術(shù)后疼痛,建議臨床醫(yī)務(wù)人員考慮使用[22]。

3.3 肌力

肌肉是防止病人跌倒和確?；顒影踩闹匾谰€,術(shù)后長期臥床可致肌肉失用性萎縮以及調(diào)動神經(jīng)控制肌肉的能力下降。有研究顯示,臥床者肌力每天下降1.0%～1.5%[23]。因此,術(shù)后下床活動前的肌力評估可提高病人的活動安全。在臨床工作中,常采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)制定的MRC肌力評定量表來評價肌力,該量表將肌力分為6級。肌力≥4級時,護(hù)士可協(xié)助病人下床[24]。部分病人因手術(shù)麻醉或相關(guān)疾病影響,如果肌力沒有達(dá)到4級,則建議病人進(jìn)行肌力分級運(yùn)動,即對于肌力1級病人給予被動活動四肢和關(guān)節(jié)的指導(dǎo),對于肌力2級病人告知其采取主動與被動活動相結(jié)合的活動方式,對于肌力3級的病人,建議進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移鍛煉,即從床上轉(zhuǎn)移到床沿、桌椅[25]。根據(jù)病人不同肌力水平,進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉,循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動,有助于確保病人活動期間的安全性。

3.4 直立不耐受

直立不耐受可直接導(dǎo)致病人下床活動的意愿降低,50%的病人術(shù)后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動[26]。當(dāng)病人的生命體征和肌力支持病人下床活動時,護(hù)士可以協(xié)助病人嘗試下床。如果病人在活動過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、發(fā)熱、視力模糊甚至?xí)炟?則認(rèn)為存在直立不耐受。黃慧敏[27]采用改良的三步下床法,即第一步先搖高床頭至30°和60°,每次保持3 min以上;第二步協(xié)助病人90°坐于床沿,雙腿懸于床邊,前后踢腿3 min以上;第三步下床原地站立3 min以上再開始活動。結(jié)果顯示,這種方法可以有效防止病人直立不耐受的發(fā)生。

因此,在協(xié)助病人下床時,要注意病人的主訴,如果出現(xiàn)直立不耐受,應(yīng)在癥狀改善后再協(xié)助病人嘗試下床。

3.5 管路安全

術(shù)后留置鼻胃管、尿管以及吸氧、心電監(jiān)護(hù)等因素也會限制病人術(shù)后早期下床活動。在加速康復(fù)手術(shù)指南中詳細(xì)描述了管路的問題:鼻胃管通常不會在手術(shù)前留置,如果必須留置,建議在麻醉蘇醒前取出,術(shù)后24 h后應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管[8]。在丹麥的加速康復(fù)外科護(hù)理路徑指南中建議應(yīng)在術(shù)后4 h停止靜脈輸液[28]。

護(hù)士應(yīng)做到動態(tài)、持續(xù)地評估病人的管路情況,當(dāng)符合拔管指征時,醫(yī)生應(yīng)盡早拔管;其次,根據(jù)病情需要,對于不能及早拔管的病人,在正確固定引流管和輸液通路后,可使用輸液桿、助行器、折疊式椅子或可懸掛引流管、氧氣瓶和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備的多功能移動輸液架,以促進(jìn)病人術(shù)后早期下床活動[29]。留置導(dǎo)管時長與積氣或積液的排出量有關(guān),術(shù)后留置導(dǎo)管總數(shù)越少者術(shù)后早期下床情況越好。分析原因可能為,病人病情嚴(yán)重程度與術(shù)后留置導(dǎo)管總數(shù)相關(guān),病情嚴(yán)重者留置導(dǎo)管數(shù)量可能更多[30]。

3.6 心理社會問題

手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源,尤其危險度較大或惡性腫瘤手術(shù)極易導(dǎo)致病人有恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。研究表明,術(shù)后負(fù)性情緒越嚴(yán)重的病人鍛煉依從性越差[31]。有效的心理評估可以提高手術(shù)病人的依從性,評估方法主要包括主觀評價和量表評價[32]。主觀評價主要是指護(hù)士通過觀察和交談,判斷病人的主訴與量表的評價結(jié)果是否一致;自評焦慮和抑郁量表是常用的量表評價工具。護(hù)士應(yīng)充分了解病人的精神狀態(tài),為病人提供心理支持,重視家庭成員引導(dǎo)病人情緒的作用,幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而提高病人術(shù)后早期活動的依從性。

4 提升術(shù)后早期活動能力的策略

4.1 應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)的理念

預(yù)康復(fù)理念是一種基于加速康復(fù)外科的術(shù)前管理新策略,用于術(shù)前綜合管理可能影響病人術(shù)后結(jié)局的風(fēng)險因素,從而加快術(shù)后功能恢復(fù)[33]。研究表明,手術(shù)病人往往在術(shù)前容易出現(xiàn)心理障礙,甚至在疾病診斷時就已存在,因此病人術(shù)前的心理障礙相較于術(shù)后更為顯著[34]。因此,為了促進(jìn)病人術(shù)后早期下床活動,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的健康教育,提前對術(shù)后下床活動要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn),通過預(yù)康復(fù)方案增強(qiáng)生理儲備和活動信心。

4.2 優(yōu)化緩解疼痛的流程

有研究發(fā)現(xiàn),疼痛在胸外科手術(shù)后普遍存在,因此圍術(shù)期疼痛管理尤為重要,有效的鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)病人康復(fù)[35]。潘玉娟等[36]認(rèn)為有效的疼痛管理措施可以縮短病人術(shù)后早期下床活動時間。胸外科圍術(shù)期疼痛管理專家共識[37]中推薦手術(shù)病人采用多模式鎮(zhèn)痛方案,該方案主要包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、口服用藥、靜脈注射等全身性使用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合局部浸潤麻醉等局部鎮(zhèn)痛的方法,以減少阿片類藥物的使用量,減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)?？姷さ38]的研究發(fā)現(xiàn)對病人采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛并及時對病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的評估,保證病人的靜息疼痛評分在3分以下,研究結(jié)果顯示病人術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果明顯。因此,護(hù)士應(yīng)選擇合適的疼痛評估工具并優(yōu)化疼痛管理方案,以達(dá)到有效減輕病人疼痛的目的。

4.3 探索可操作的術(shù)后早期活動方案

制定量化、明確的活動方案,對日?；顒拥牧亢蜁r間有明確要求,可以促進(jìn)病人術(shù)后早期下床活動。劉俊等[39-40]雖囑病人落實(shí)每日的活動方案并觀察方案完成情況,最終使病人達(dá)到了術(shù)后早期下床的目的,但這些研究缺乏對病人及其家屬的健康教育,也沒有對病人實(shí)施個性化的早期活動計(jì)劃。何寧寧等[41]通過量化活動距離并監(jiān)測病人活動量的方式,提高病人術(shù)后早期下床活動的依從性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組病人術(shù)后24 h下床活動率、術(shù)后首次下床活動時間顯著優(yōu)于對照組。因此,應(yīng)通過制定個性化、可操作的活動方案并監(jiān)測活動完成情況來提高病人術(shù)后下床的依從性。

5 小結(jié)

近年來,術(shù)后早期活動在肺癌手術(shù)病人肺康復(fù)中的效果日益凸顯,它可以促進(jìn)身體的新陳代謝和血液循環(huán),減少并發(fā)癥并提高病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)外加速康復(fù)的相關(guān)指南中都將其列為“強(qiáng)烈推薦”。然而,在許多研究中,術(shù)后早期活動的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,這使得研究人員難以比較實(shí)施的效果。為了將術(shù)后早期活動應(yīng)用于臨床實(shí)踐,首先應(yīng)對病人術(shù)后早期活動能力進(jìn)行科學(xué)有效地評價,需要制定全面、規(guī)范、便捷的評價方案,在更成熟的量化方案的指導(dǎo)下,便于確定活動的最佳開始時間、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時間。此外,醫(yī)務(wù)人員可通過協(xié)作、溝通和參加培訓(xùn)的方式更好地了解術(shù)后早期活動,并開展進(jìn)一步研究以克服相關(guān)障礙。