白慶兵 宋利華

(華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院骨八科,河北省邢臺市 054000)

屈指肌腱損傷多由切割傷所致,屬于手外科的常見疾病,據(jù)統(tǒng)計,手外傷中屈指肌腱損傷占比約為30%[1]。屈指肌腱損傷可導致手指畸形,嚴重影響患者手部的外觀和功能。目前臨床上治療屈指肌腱損傷常用的縫合方法包括M-Tang縫合法、津下縫合法、Strickland縫合法及改良Kessler縫合法[2]。本研究團隊的前期研究表明,采用ZM縫合法治療屈指肌腱損傷的效果優(yōu)于改良Kessler縫合法[3]。臨床的縫合方法多樣,各種縫合方法之間有何優(yōu)缺點尚無明確結論,而選擇合適的縫合方法對于提高屈指肌腱損傷患者的治療效果和改善預后具有重要意義。因此,本研究使用白種豬趾深屈肌腱建立屈指肌腱損傷模型,分別采用ZM縫合法、M-Tang縫合法、津下縫合法、Strickland縫合法、改良Kessler縫合法進行治療,并基于生物力學指標比較5種方法的治療效果,以期為臨床治療屈指肌腱損傷提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料與分組 選取健康且大小相似的成年白種豬后蹄25只,每只重300～450 g,從每只豬后蹄中切取趾深屈肌腱2根,共獲得50根趾深屈肌腱。趾深屈肌腱分離方法:切開皮膚、皮下組織及深筋膜,鈍性分離趾深屈肌腱與淺屈肌腱,于止點處切斷趾深屈肌腱,切取肌腱長度為10 cm,肌腱厚度為8～10 mm。將50根白種豬趾深屈肌腱按隨機數(shù)字表法分為ZM縫合組、M-Tang縫合組、津下縫合組、Strickland縫合組、改良Kessler縫合組,每組10根。將每根肌腱自中間離斷,以建立屈指肌腱損傷模型[4]。

1.2 縫合方法 各組的縫合均需要在生理鹽水的環(huán)境中進行,以保持肌腱濕潤,肌腱縫合結束后立即進行生物力學測試。使用同一批3-0 TI-CRON聚酯縫合線(COVIDIEN公司)進行核心縫合,使用同一批5-0 TI-CRON聚丙烯縫合線(COVIDIEN公司)進行周邊縫合。使用4-0套圈縫合線進行M-Tang縫合、津下縫合。各組均由相同的兩名術者進行操作。其中,一名術者負責握持和操作縫合針或器械,并進行相應的縫合操作;另一名術者則負責輔助定位和張力控制,確保肌腱正確對齊并使縫合線得到適當?shù)睦o。術者需要有豐富的外科技術經(jīng)驗,特別是在肌腱修復領域;熟悉肌腱解剖學和手術步驟,具備相關手術操作技能,能夠應對術中出現(xiàn)的各種情況和并發(fā)癥;具有精細的手眼協(xié)調能力和優(yōu)秀的縫合技巧;熟練掌握縫合器械的使用和線縫合的技術細節(jié),能夠進行準確、穩(wěn)定和可靠的縫合。

1.2.1 ZM縫合法:首先進行核心縫合,使用3-0 TI-CRON聚酯縫合線從肌腱斷端進針,縱向穿過肌腱,在距離肌腱斷端10 mm處出針,纏繞肌腱纖維束2圈(線圈大小為肌腱寬度和厚度的各1/4),隨后橫向穿過肌腱,在肌腱對側出針,纏繞肌腱2圈(線圈大小為肌腱寬度和厚度的各1/4)后,縱向穿過肌腱從斷端穿出,留出約10 cm縫線長度后剪斷縫線,以同樣方法縫合另一端屈肌腱,于肌腱斷端打結。然后進行周邊縫合,使用1根5-0 TI-CRON聚丙烯縫線從距離肌腱斷端8 mm處進針,縱向穿過肌腱外膜4 mm后出針,再在距對側肌腱斷端4 mm處進針,縱向穿過腱外膜4 mm后出針,橫向跨越腱外膜2 mm后進針,形成連續(xù)橫“S”形外觀,縫線跨越肌腱斷端8次。見圖1A1、圖1A2。

圖1 5種縫合方法的示意圖

1.2.2 M-Tang縫合法:于肌腱近斷端背外側8 mm處將第1 根套圈縫線鎖入第1個套圈結后,將套針縱向穿過肌腱并到達肌腱遠斷端背外側6 mm處出針,在距遠斷端中心8 mm處橫穿肌腱中心到達對側,在對側距遠斷端背外側6 mm處進針,縱向穿過肌腱回到近斷端8 mm處打結。將第2根套圈縫線于遠斷端8 mm掌側中央鎖入第1 個套圈結后縱向穿過肌腱,到達近斷端8 mm掌側中央打結。見圖1B。

1.2.3 津下縫合法:使用套圈縫合線在肌腱一側距離肌腱斷端8 mm處鎖入套圈結后,將套針穿過肌腱并到達肌腱斷端,自肌腱斷端穿入另一側肌腱,從距離肌腱斷端約8 mm處出針后打結。以同樣方法在肌腱另一側再次使用套圈縫合線縫合肌腱。見圖1C。

1.2.4 Strickland縫合法:使用聚乳酸線縱向從肌腱斷端進針,從距離肌腱斷端約8 mm處穿出,環(huán)繞部分肌腱纖維束后橫向進針并從對側穿出,再次環(huán)繞部分肌腱纖維束后穿入肌腱內自斷端穿出,然后縱向穿入另一側肌腱斷端,從距離肌腱斷端約8 mm處穿出,邊縫合邊收緊縫合線,環(huán)繞部分肌腱纖維束后橫向自對側穿出,再次環(huán)繞部分肌腱纖維束后穿入肌腱內自斷端穿出,將縫線收緊打節(jié)。見圖1D。

1.2.5 改良Kessler縫合法:使用3-0 TI-CRON聚酯縫合線從肌腱斷端進針,縱向穿過肌腱,距肌腱斷端8 mm處出針,在距離肌腱斷端10 mm處橫向穿過肌腱,從對側出針,在距離肌腱斷端8 mm處進針縱向穿過肌腱,在肌腱斷端出針。使用同一根縫線,從另一側肌腱斷端進針,重復上述步驟,拉緊縫線打結。見圖1E。

1.3 生物力學指標的測定方法 在20 ℃的環(huán)境溫度下,將縫合好的肌腱固定在生物力學測試儀(上海衡翼精密儀器有限公司,型號:HY-3080)兩端的夾子上,使肌腱的斷端處于夾子的中間,夾子之間的距離為4 cm,將夾子旋緊。將生物力學測試儀的拉伸速度設置為5 mm/min,當肌腱被拉伸并開始施加負荷時,機器自動清零,直到縫線/線結斷裂或縫線從肌腱的斷端完全抽出。肌腱從固定處脫落被認為是測量失敗,如果失敗應將此標本作廢剔除,本研究中所有標本的固定均可靠,無肌腱從固定處脫落。見圖2。

圖2 生物力學測試儀

1.4 觀察指標 比較5種縫合方法的縫合時間、生物力學指標(2 mm間隙形成負荷、最大負荷、最大間隙、剛度)、斷裂方式。2 mm間隙形成負荷指在拉伸肌腱時,肌腱斷端出現(xiàn)2 mm裂隙時的拉力強度。最大負荷指肌腱拉伸過程中所承受的最大張力,直接反映術后肌腱-縫線復合體的抗張力強度。最大間隙指在拉伸肌腱過程中,縫線從肌腱斷端抽出或縫線/線結斷裂時兩側肌腱斷端的距離。剛度代表肌腱抗形變、抗斷裂的特性,以胡克定律中的常數(shù)k表示,即剛度(N/mm)=負荷/位移。斷裂方式包括縫線自肌腱斷端抽出、縫線/線結斷裂兩種方式。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,多組間比較采用方差分析,進一步兩兩比較采用Tukey法;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 5組縫合時間及生物力學指標的比較 5組縫合時間、2 mm間隙形成負荷、最大負荷、最大間隙、剛度比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其中,相比于津下縫合組、Strickland縫合組及改良Kessler縫合組,ZM縫合組與M-Tang縫合組的縫合時間更長,2 mm間隙形成負荷、最大負荷及剛度更大,最大間隙更小(均P<0.05);ZM縫合組與M-Tang縫合組之間,以及津下縫合組、Strickland縫合組與改良Kessler縫合組之間上述指標的比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 5組縫合時間及生物力學指標的比較(x±s)

2.2 5組縫線斷裂方式的比較 5組縫線斷裂方式差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.826,P<0.001)。其中,改良Kessler縫合組縫線抽出率均高于ZM縫合組、M-Tang縫合組、津下縫合組、Strickland縫合組(均P<0.05),而ZM縫合組、M-Tang縫合組、津下縫合組、Strickland縫合組的斷裂方式差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 5組縫線斷裂方式的比較[n(%)]

3 討 論

由于解剖結構特殊,屈指肌腱損傷修復術后易并發(fā)肌腱粘連,造成手部功能障礙。預防手部功能障礙的主要方法是術后早期活動,術后早期活動可使肌腱斷端存在張力,促進成纖維細胞增殖、成熟,并能增加滑液分泌以發(fā)揮營養(yǎng)作用,促進肌腱內源性愈合[5]。另外,術后早期活動能通過肌腱滑動避免外源性粘連[6]。然而術后早期活動可能導致肌腱間隙形成,導致肌腱再次斷裂,這就要求治療時采用的縫合方法能使修復后的肌腱在早期具有足夠的抗張力強度。因此,開展關于不同縫合技術在屈指肌腱損傷中的生物力學分析研究,明確各種縫合技術的優(yōu)缺點,對于臨床選擇最優(yōu)的縫合方法具有重要意義[7]。目前,臨床常使用的縫合方法有ZM縫合法、M-Tang縫合法、津下縫合法、Strickland縫合法、改良Kessler縫合法。其中,ZM縫合法操作較復雜,縫合時間較長,但其抗張力強度、抗裂隙形成強度較大,縫線不會自肌腱斷端抽出,可以滿足肌腱修復術后早期主動康復鍛煉的要求[8]。M-Tang縫合法的抗張力強度大,縫線自肌腱斷端抽出的風險較小,縫合相對簡單,同樣能滿足術后早期主動康復鍛煉的要求[9]。津下縫合法采用鎖扣縫合,縫線不易自肌腱斷端抽出,縫合方法相對簡單,但其抗張力強度較低,無法滿足術后早期主動康復鍛煉的需求,容易導致肌腱粘連[10]。Strickland縫合法的操作相對簡單,但仍有縫線從肌腱斷端抽出的風險,并且其抗張力強度較低,不能滿足術后早期主動康復鍛煉的要求,無法達到預防肌腱粘連的目的[11]。改良Kessler縫合法具有一定的抗斷裂能力,對血運影響較小,操作簡單,縫合時間較短,其缺點是抗張力強度小,縫線容易從肌腱斷端抽出,不利于患者術后早期進行功能鍛煉,術后粘連發(fā)生率較高[12]。

本研究結果顯示,相比于津下縫合組、Strickland縫合組及改良Kessler縫合組,ZM縫合組與M-Tang縫合組的縫合時間更長,但2 mm間隙形成負荷、最大負荷及剛度更大,最大間隙更小(均P<0.05)。這表明雖然津下縫合法、Strickland縫合法及改良Kessler縫合法的縫合方式較簡單,縫合時間較短,但抗張力強度和抗裂隙形成能力不足,使得斷端斷裂風險增加,不利于術后早期的功能鍛煉,而ZM縫合法和M-Tang縫合法可使肌腱獲得更優(yōu)的生物力學性能。ZM縫合法是核心鎖定縫合與外周Halsted縫合的結合體,其優(yōu)點是核心鎖定縫合技術對肌腱纖維束有很好的把持作用,可最大限度地增大縫線與肌腱之間的摩擦力,使縫線難以從肌腱斷裂處抽出。M-Tang縫合法本質上屬于多組腱內縫合法,其特點是抗張力強度大,斷端處無線結殘留,有利于斷端直接對合,作用力均衡,斷端對合好,有利于患者術后早期活動。本研究結果顯示,改良Kessler縫合組的縫線抽出率均高于其他4組(均P<0.05),而ZM縫合組、M-Tang縫合組、津下縫合組、Strickland縫合組的斷裂方式差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。ZM縫合組的斷裂方式與M-Tang縫合組、津下縫合組、Strickland縫合組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮與本研究樣本量較小有關,但ZM縫合組的縫線抽出率為0,較其他的縫合方式更具有優(yōu)勢,說明其斷端的穩(wěn)定性最好,這是因為外周Halsted縫合可以使肌腱斷端精確而平整地對齊,加快內源性愈合,并提供更大的抗拉伸強度[13]。但筆者在實驗中發(fā)現(xiàn),相對于肌腱纖維束的移動,使用ZM縫合法修復的肌腱在拉伸過程中4個抓角處的縫線移動較小,最終出現(xiàn)縫線/線結斷裂。

5種縫合方法的學習曲線存在一定差異:(1)ZM縫合法是一種用于手指伸側切斷傷的縫合技術,其技術操作相對簡單,學習曲線相對較短。初學者通常可以通過適當?shù)呐嘤?相對快速地掌握該縫合技術。(2) M-Tang縫合法是一種用于肌腱修復的新型技術,其特點是采用多股線縫合和肌腱附著能力增強。對于初學者來說,該縫合技術的學習曲線可能較陡峭,需要較長的時間和經(jīng)驗來熟悉操作技巧和適應手術要求。通過一定的實踐,經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生可以逐漸掌握和應用該技術。(3)津下縫合法是一種用于肩袖修復的縫合技術,其操作較為復雜,學習曲線相對較長。初學者需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓,并在實踐中積累經(jīng)驗,才能逐漸掌握該技術的操作要領和技巧。(4) Strickland縫合是用于肩袖修復的一種技術,相對于傳統(tǒng)的肩袖修復方法,其具有一定的復雜性。初學者可能需要較長的時間才能熟悉手術步驟和技術細節(jié),并需要通過實際操作來掌握操作技巧和培養(yǎng)解決問題的能力。隨著經(jīng)驗的積累,術者可以逐漸提高手術效率和成功率。(5)改良Kessler縫合法是一種用于肌腱修復的常用縫合技術。其技術要求相對較高,初學者需要充分理解該技術的原理和操作要點,并通過反復的練習才能熟練掌握。需要注意的是,學習曲線的具體情況可能因個體差異(手眼協(xié)調能力和縫合技巧的差異)、專業(yè)培訓和指導的質量、手術頻率等因素而有所不同。在實際應用中,術者應根據(jù)自身情況和實際需求,通過適當?shù)呐嘤柡蛯嵺`來提升自己的技術水平,從而選擇適宜的縫合技術以提高治療效果。

綜上所述,ZM縫合法及M-Tang縫合法能提供較大的抗張力強度且具有較強的抗裂隙形成能力,能滿足屈指肌腱損傷患者術后早期功能鍛煉的需求,均可作為屈指肌腱損傷后修復的優(yōu)選方法, 其中ZM縫合法縫線抽出率最低,斷端最穩(wěn)定,但二者的縫合時間均較長。值得注意的是,改良Kessler縫合法在較細小的屈指肌腱損傷的治療中具有明顯的優(yōu)勢。因此,需要在基礎實驗和臨床研究的基礎上繼續(xù)完善各種縫合方法的適應證,以提高屈指肌腱損傷的治療效果。