莫 敏，何 娟，羅玉蘭，覃小容，馮美芳，余霜梅，李慧蕓

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是重癥患者集中、先進(jìn)儀器設(shè)備集中、掌握先進(jìn)搶救技術(shù)醫(yī)護(hù)人員集中的醫(yī)療單元，ICU 患者病情變化迅速，新入職護(hù)士為適應(yīng)ICU 高強(qiáng)度的監(jiān)護(hù)工作要盡快掌握專業(yè)護(hù)理技能及提高評判性思維能力[1]。此外，新入職護(hù)士培訓(xùn)是護(hù)士入職后繼續(xù)教育的重要途徑，也是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》提出，臨床新入職護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)需要其在急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科等部門輪轉(zhuǎn)。有學(xué)者針對新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)開展了研究[2]，指出新入職護(hù)士需要提高溝通能力、評判性思維能力和協(xié)調(diào)組織能力。崇月等[3]在新入職護(hù)士角色適應(yīng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究中提出，新入職護(hù)士的培訓(xùn)方法要體現(xiàn)個體化，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，使其快速適應(yīng)護(hù)士角色，勝任臨床護(hù)理工作。目前關(guān)于混合教學(xué)模式的研究較多，在傳統(tǒng)課堂面授教學(xué)的基礎(chǔ)上，借助各種網(wǎng)絡(luò)平臺，將“互聯(lián)網(wǎng)+”在線教學(xué)與線下教學(xué)相結(jié)合，以打破傳統(tǒng)教學(xué)的時空限制，取得更好的培訓(xùn)效果[4]。但針對基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式的研究較少，布魯納的認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論能促進(jìn)學(xué)習(xí)者由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，重點(diǎn)是要引導(dǎo)學(xué)習(xí)者掌握適合的學(xué)習(xí)方法，在不同學(xué)習(xí)階段，既能滿足學(xué)習(xí)者對自身成長的需求，也能使其適應(yīng)社會發(fā)展[5]。因此將基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式應(yīng)用于新入職護(hù)士培訓(xùn)，旨在提高新入職護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力及評判性思維能力，為新入職護(hù)士培訓(xùn)提供思路。

1 對象

采用便利抽樣法選取廣西某三級甲等醫(yī)院2019—2020 年27 名ICU 新入職護(hù)士作為對照組，2021—2022 年31 名ICU 新入職護(hù)士作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理專業(yè)，進(jìn)入ICU 參加標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)；（2）自愿參加本研究；（3）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；（4）大專或本科應(yīng)屆畢業(yè)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)或休假不能參加培訓(xùn)者。兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of nurses

2 方法

2.1 試驗(yàn)組教學(xué)方法

2.1.1 師資隊(duì)伍 科室成立教學(xué)培訓(xùn)亞?？菩〗M，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、管理及協(xié)商工作；教學(xué)組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案制訂、過程監(jiān)督及效果評價；助教負(fù)責(zé)在線學(xué)習(xí)平臺的技術(shù)指導(dǎo)；骨干教師負(fù)責(zé)所有理論和技能操作的教學(xué)，小組討論、情景模擬等活動的組織，均具有中級及以上職稱、本科及以上學(xué)歷，由護(hù)理部認(rèn)證并發(fā)放帶教導(dǎo)師資格證，確保教師教學(xué)質(zhì)量。

2.1.2 ICU 新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃 以《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》為指導(dǎo)，結(jié)合《急危重癥護(hù)理》教材和新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃，通過查閱文獻(xiàn)、小組討論、對新入職護(hù)士進(jìn)行訪談及結(jié)合本科室特點(diǎn)制訂ICU 新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃，經(jīng)護(hù)理部審核后形成培訓(xùn)方案，包括ICU 基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、專業(yè)技能、健康指導(dǎo)、人文關(guān)懷5 方面（見表2）。在入科第一天召開新入職護(hù)士座談會，介紹科室、成員、儀器設(shè)備等，1—2 周進(jìn)行線上線下理論培訓(xùn)，其余時間跟隨教師進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，每周三上午組織小組討論、床邊查房、情景模擬等活動，在離科前一周召開新入職護(hù)士護(hù)理個案報告會，師資隊(duì)伍進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)。

表2 ICU 新入職護(hù)士培訓(xùn)方案Table 2 Training program of newly recruited ICU nurses

2.1.3 培訓(xùn)過程（1）在線課程學(xué)習(xí)資源。根據(jù)新入職護(hù)士培訓(xùn)方案，建立釘釘云課堂學(xué)習(xí)模塊，培訓(xùn)內(nèi)容由淺入深，根據(jù)課程進(jìn)度逐步開放學(xué)習(xí)模塊。同時建立系統(tǒng)的微視頻資源庫，以知識點(diǎn)為單位，包括除顫儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等操作的微視頻，不定時更新專科指南或?qū)＜夜沧R等前沿知識，將數(shù)字化學(xué)習(xí)資源與傳統(tǒng)課程資源和教學(xué)活動相結(jié)合。

（2）教師運(yùn)用認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論指導(dǎo)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。①在授課前將學(xué)習(xí)任務(wù)和課程理論框架發(fā)布到微信群，讓新入職護(hù)士提前預(yù)習(xí)，帶著問題上課，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，以達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。②教師將課程內(nèi)容與認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論倡導(dǎo)的教學(xué)法相結(jié)合，將課程內(nèi)容與相關(guān)學(xué)科知識相結(jié)合，構(gòu)建知識體系，梳理總結(jié)重難點(diǎn)及易忽略的知識點(diǎn)。③始終堅持以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)理念，教師根據(jù)認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論，在課前10 min 講解操作項(xiàng)目整體結(jié)構(gòu)，讓新入職護(hù)士對操作項(xiàng)目有一個整體了解。教師講解操作過程，新入職護(hù)士在學(xué)習(xí)過程中找出自己有疑問或不懂知識的答案。④在線教學(xué)后，教師以認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論中的螺旋知識為依據(jù)，在新入職護(hù)士現(xiàn)有技能操作的基礎(chǔ)上講解新知識，使其能結(jié)合患者現(xiàn)狀，配合醫(yī)生實(shí)施治療方案。⑤課后在線交流總結(jié)。教師總結(jié)課程知識點(diǎn)和重難點(diǎn)，新入職護(hù)士通過釘釘云課堂交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)自己的不足，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，達(dá)到互相學(xué)習(xí)的目的。

（3）新入職護(hù)士在線自主學(xué)習(xí)。助教發(fā)布邀請碼，新入職護(hù)士利用課余時間進(jìn)入釘釘云課堂完成課程學(xué)習(xí)、課程作業(yè)、在線考試等學(xué)習(xí)任務(wù)。新入職護(hù)士還可利用醫(yī)院資源上網(wǎng)查閱文獻(xiàn)及學(xué)習(xí)學(xué)科前沿知識，每一模塊都編寫了相應(yīng)的臨床案例，可以以案例為切入點(diǎn)，根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行分析，利用思維導(dǎo)圖將所學(xué)知識串聯(lián)起來，鞏固學(xué)習(xí)成果。

2.2 對照組教學(xué)方法

采用傳統(tǒng)線下教學(xué)模式，入科第一天召開座談會，針對ICU環(huán)境、崗位職責(zé)等進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。理論培訓(xùn)采用集中面授的方式，新入職護(hù)士簽署紙質(zhì)版學(xué)習(xí)記錄表，夜班或有事請假者需要在一周內(nèi)補(bǔ)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容；技能操作培訓(xùn)則根據(jù)操作流程由教師示教，并現(xiàn)場講解操作目的、注意事項(xiàng)等，最后新入職護(hù)士分組練習(xí)。護(hù)士長根據(jù)新入職護(hù)士特點(diǎn)分配教師，教師進(jìn)行一對一帶教及填寫新入職護(hù)士培訓(xùn)手冊。

2.3 培訓(xùn)質(zhì)量控制

（1）教學(xué)培訓(xùn)亞專科小組負(fù)責(zé)新入職護(hù)士的培訓(xùn)及管理。（2）教師經(jīng)過科室及護(hù)理部考核認(rèn)定。（3）定期組織教師集體備課、討論授課方案，不定期外出參加教學(xué)會議或?qū)W習(xí)班，使教師掌握新入職護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容等。（4）組建新入職護(hù)士交流學(xué)習(xí)群，教師及時分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，掌握新入職護(hù)士學(xué)習(xí)情況及想法。

2.4 評價指標(biāo)

（1）新入職護(hù)士理論和技能操作考核。①理論考核：理論考核（60 分）需進(jìn)入釘釘云課堂參加考試，考試時間為60 min，從ICU 題庫中選取題目，經(jīng)過小組討論和評審?fù)ㄟ^后使用，題型包括單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、填空題、判斷題。培訓(xùn)結(jié)束前一周完成護(hù)理個案匯報（40 分），依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，取平均分作為最終成績。②技能操作考核：考核項(xiàng)目為呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀及心電圖機(jī)的使用，心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫技術(shù)、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)、中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)等的掌握，由護(hù)士長及副護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部編寫的《55 項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行綜合評分，滿分100 分。

（2）自主學(xué)習(xí)能力評定量表、綜合護(hù)理能力評定量表。通過查閱文獻(xiàn)[6]及小組討論編制量表，自主學(xué)習(xí)能力評定量表包括自我動機(jī)信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控及自我評價4 個維度20 個條目，采用Likert 5 級評分法，將“非常不同意、不同意、一般、較同意、非常同意”5 個選項(xiàng)依次計1～5 分，得分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.954。綜合護(hù)理能力評定量表由護(hù)士長及教學(xué)組長根據(jù)新入職護(hù)士平時護(hù)理工作表現(xiàn)進(jìn)行評分，量表包括護(hù)理評估（22 分）、護(hù)理計劃（16 分）、護(hù)理問題（14 分）、護(hù)理評價（10 分）、護(hù)理實(shí)踐（14 分）、護(hù)理觀察（24 分）6 個維度，得分越高表示綜合護(hù)理能力越好。

（3）培訓(xùn)滿意度評價量表。在查閱參考文獻(xiàn)[7]及小組討論的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括培訓(xùn)方式、培訓(xùn)質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自身能力4 個維度20 個條目，采用Likert 5 級評分法，將“非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、非常滿意”5 個選項(xiàng)依次計1～5 分，得分越高表示培訓(xùn)滿意度越高，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組護(hù)士理論、技能操作成績及自主學(xué)習(xí)能力評定量表得分比較

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組理論、技能操作成績及自主學(xué)習(xí)能力評定量表得分均高于對照組（P<0.05，見表3）。

表3 兩組護(hù)士理論、技能操作成績及自主學(xué)習(xí)能力評定量表得分比較（±s）Table 3 Comparison of theory，skill operation performance and Selflearning Ability Rating Scale score between the two groups of nurse（±s）

表3 兩組護(hù)士理論、技能操作成績及自主學(xué)習(xí)能力評定量表得分比較（±s）Table 3 Comparison of theory，skill operation performance and Selflearning Ability Rating Scale score between the two groups of nurse（±s）

組別理論成績87.74±2.86 93.16±1.50 9.212＜0.001 n對照組試驗(yàn)組27 31 t P技能操作成績87.72±3.30 92.89±3.36 5.893＜0.001自主學(xué)習(xí)能力評定量表77.74±10.63 87.87±7.88 4.156＜0.001

3.2 兩組護(hù)士綜合護(hù)理能力評定量表得分比較

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組綜合護(hù)理能力評定量表得分高于對照組（P<0.05，見表4）。

表4 兩組護(hù)士綜合護(hù)理能力評定量表得分比較（±s）Table 4 Comparison of nurses Comprehensive Nursing Ability Rating Scale scores between the two groups of nurses（±s）

組別護(hù)理觀察14.22±2.47 21.35±1.91 12.391＜0.001護(hù)理實(shí)踐護(hù)理計劃護(hù)理問題對照組試驗(yàn)組t P護(hù)理評估14.60±2.04 19.90±1.32 11.890＜0.001 10.96±1.48 14.03±1.62 7.484＜0.001 9.93±1.52 13.26±1.57 8.190＜0.001護(hù)理評價5.22±1.12 8.68±1.13 11.621＜0.001 8.07±1.84 12.03±1.22 9.764＜0.001

3.3 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度評價量表得分比較

培訓(xùn)后，試驗(yàn)組培訓(xùn)滿意度評價量表得分高于對照組（P<0.05，見表5）。

表5 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度評價量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of nurses Training Satisfaction Evaluation Scale scores between the two groups of nurses（±s）

表5 兩組護(hù)士培訓(xùn)滿意度評價量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of nurses Training Satisfaction Evaluation Scale scores between the two groups of nurses（±s）

組別團(tuán)隊(duì)協(xié)作20.07±2.23 22.10±2.73 3.054＜0.05培訓(xùn)質(zhì)量對照組試驗(yàn)組t P培訓(xùn)方式19.70±3.18 21.45±2.54 2.324＜0.05 19.67±1.64 21.87±2.60 3.789＜0.001自身能力20.52±2.08 22.26±2.41 2.921＜0.05

4 討論

4.1 基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式有助于增強(qiáng)培訓(xùn)效果

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，在線學(xué)習(xí)平臺應(yīng)運(yùn)而生，基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式提高了新入職護(hù)士培訓(xùn)效果，打破了教學(xué)的時空限制。研究表明，基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式能有效提高新入職護(hù)士的理論掌握程度和技能操作水平，與孫遲等[8]的研究結(jié)果一致。原因是認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論倡導(dǎo)的發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)法，將傳統(tǒng)的知識灌輸被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈骄繉W(xué)習(xí)，將復(fù)雜的專業(yè)理論與技能操作內(nèi)容系統(tǒng)化，新入職護(hù)士在學(xué)習(xí)新知識的同時能鞏固已學(xué)知識，從而提高教學(xué)效果。

4.2 基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式有助于提高自主學(xué)習(xí)能力和綜合護(hù)理能力

研究表明，基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式可提高新入職護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力和綜合護(hù)理能力，與王青等[9]的研究結(jié)果相符。究其原因，教師在教學(xué)中始終堅持以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)理念，在課程開始前教師根據(jù)課程內(nèi)容提出問題，讓新入職護(hù)士以問題為導(dǎo)向查閱文獻(xiàn)資料，教師通過彈幕、留言等渠道答疑解惑，有助于提高新入職護(hù)士自主學(xué)習(xí)的積極性。釘釘云課堂線上學(xué)習(xí)資源豐富，涵蓋ICU 專業(yè)理論知識、技能操作微視頻等資料，新入職護(hù)士可利用碎片化時間靈活安排學(xué)習(xí)及完成學(xué)習(xí)任務(wù)，從而提高自身護(hù)理綜合能力、崗位勝任力及評判性思維能力。

4.3 基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式有助于提高培訓(xùn)滿意度

研究表明，試驗(yàn)組培訓(xùn)滿意度高于對照組，與田艷珍等[10]的研究結(jié)果相似，與傳統(tǒng)線下教學(xué)模式相比，混合在線教學(xué)模式更受護(hù)士青睞。組織的小組討論及病例討論，可幫助新入職護(hù)士將理論與實(shí)踐相結(jié)合，應(yīng)用護(hù)理程序解決臨床護(hù)理問題，實(shí)現(xiàn)教、學(xué)、做一體化[11]，因此新入職護(hù)士培訓(xùn)滿意度較高。

5 結(jié)語

基于認(rèn)知結(jié)構(gòu)理論的混合在線教學(xué)模式取得了較好的應(yīng)用效果。但本研究的樣本量較小，未來需擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行長期隨訪，將該模式應(yīng)用于醫(yī)院其他部門新入職護(hù)士培訓(xùn)中，不斷完善培訓(xùn)模式，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。