李 芳，潘曉彥*，劉 婷，王 敏，聶含竹，方 萍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常德 415099）

臨床實(shí)習(xí)是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)[1]。目前，我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要采用“基礎(chǔ)知識(shí)—醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)—臨床實(shí)習(xí)”三階段模式，存在理論知識(shí)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)、臨床思維形成較晚等不足[2]。早期接觸臨床是指在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，有計(jì)劃地安排學(xué)生學(xué)習(xí)臨床相關(guān)內(nèi)容[3]，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，鞏固理論知識(shí)，提前做好職業(yè)規(guī)劃等[4]。國內(nèi)學(xué)者將早期接觸臨床應(yīng)用于醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[5]、精神病學(xué)[2]等課程教學(xué)，國外學(xué)者將其應(yīng)用于生理學(xué)等[6-7]課程教學(xué)，均取得了良好效果。外科護(hù)理學(xué)是本科護(hù)理專業(yè)的核心課程，內(nèi)容涉及常見外科疾病和手術(shù)的理論知識(shí)與操作技能，是連接理論與實(shí)踐的橋梁。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018 年印發(fā)的《促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》[8]指出“加大護(hù)理教育領(lǐng)域改革力度，加強(qiáng)護(hù)理教育和職業(yè)素質(zhì)教育”。本研究將早期多維度接觸臨床教學(xué)模式應(yīng)用于外科護(hù)理學(xué)教學(xué)，了解其應(yīng)用效果，以期為醫(yī)學(xué)課程教學(xué)方法改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019 級兩個(gè)護(hù)理本科班作為研究對象。隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組。對照組58 人，女50 人、男8 人；試驗(yàn)組49 人，女43 人、男6 人。兩組男女比例和上學(xué)期總成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師按照教學(xué)計(jì)劃（第一學(xué)期理論教學(xué)62 學(xué)時(shí)、見習(xí)18 學(xué)時(shí)），即先理論教學(xué)后見習(xí)的順序授課。理論教學(xué)結(jié)束后按章節(jié)內(nèi)容由教師帶領(lǐng)學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)，具體流程如下。（1）課前預(yù)習(xí)。上課前3 天教師在班級微信群發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)并提出問題，學(xué)生帶著問題預(yù)習(xí)。（2）課堂教學(xué)。教師利用案例、視頻等導(dǎo)入新課，講授教學(xué)內(nèi)容。（3）課后復(fù)習(xí)。教師基于艾賓浩斯遺忘曲線在雨課堂平臺(tái)布置思考題，幫助學(xué)生鞏固課堂所學(xué)內(nèi)容。（4）課后見習(xí)。學(xué)生以班級為單位分批到附屬醫(yī)院見習(xí)，見習(xí)內(nèi)容與所學(xué)理論知識(shí)相呼應(yīng)。具體安排見表1。

表1 對照組外科護(hù)理學(xué)教學(xué)安排Table 1 Teaching arrangement of surgical nursing in the control group

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用早期多維度接觸臨床教學(xué)模式，即學(xué)生課前通過觀摩、跟診、見習(xí)3 條路徑接觸臨床，帶著問題學(xué)習(xí)、討論。將理論教學(xué)減至50 學(xué)時(shí)，見習(xí)增至30 學(xué)時(shí)，具體教學(xué)流程如下。（1）課前觀摩。上課前3 天教師在微信群發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)，并于課前一天帶領(lǐng)學(xué)生觀看手術(shù)視頻，使學(xué)生對即將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)形成直觀認(rèn)識(shí)。（2）課前一對一跟診。為每名學(xué)生分配一位外科帶教教師，帶教教師均為中級以上職稱、有3 年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生需利用休息時(shí)間完成一對一跟診。（3）課前集體見習(xí)。以班級為單位分批到醫(yī)院見習(xí)，見習(xí)內(nèi)容與所學(xué)理論知識(shí)相呼應(yīng)。（4）理論講授。教師利用案例、視頻等導(dǎo)入新課，通過雨課堂平臺(tái)布置課堂練習(xí)題。（5）課中或課后討論。組織學(xué)生針對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行討論。具體教學(xué)安排見表2。

表2 試驗(yàn)組外科護(hù)理學(xué)教學(xué)安排Table 2 Teaching arrangement of surgical nursing in the experimental group

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)（1）期末考試成績。課程結(jié)束后第三周進(jìn)行期末考試，為閉卷形式，由學(xué)校統(tǒng)一命題，考試中心組織閱卷，兩組任課教師均不參與命題與閱卷。試卷滿分為100 分，其中主觀題55 分，客觀題45 分。

（2）評判性思維。教學(xué)前后采用中文版評判性思維能力測量表[9]評估學(xué)生評判性思維。該量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，每個(gè)維度包含10 個(gè)條目，共70 個(gè)條目，其中30個(gè)為正向條目，40 個(gè)為反向條目。采用Likert 6 級評分法，“非常贊同”到“非常不贊同”分別計(jì)1～6 分。總分為70～420 分。維度得分＞40 分或量表總分＞280 分表示具有正性評判性思維，維度得分＞50 分或量表總分＞350 分表示具有較強(qiáng)的正性評判性思維，維度得分30～40 分或量表總分210～280 分表示評判性思維處于中等水平，維度得分<30 分或量表總分<210分表示具有負(fù)性評判性思維。該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度為0.89，各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.54～0.77。

（3）教學(xué)滿意度。課程結(jié)束后，要求學(xué)生通過學(xué)校教務(wù)系統(tǒng)匿名填寫課堂教學(xué)評價(jià)問卷，了解學(xué)生教學(xué)滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。兩組間比較，若方差齊則采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若方差不齊則采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組期末考試成績比較

試驗(yàn)組成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組期末考試成績比較（±s）Table 3 Comparison of final exam scores between two groups（±s）

表3 兩組期末考試成績比較（±s）Table 3 Comparison of final exam scores between two groups（±s）

n對照組試驗(yàn)組組別客觀題32.95±4.05 36.90±3.79-5.171 0.000 58 49 t P主觀題43.14±3.45 46.63±3.44-5.228 0.000總成績76.10±7.42 83.53±7.19-5.234 0.000

2.2 兩組評判性思維比較

教學(xué)前，兩組開放思想維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。教學(xué)后，試驗(yàn)組尋找真相、開放思想、評判性思維的自信心、求知欲維度得分及總分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 教學(xué)前后兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores on two sets of critical thinking ability measurement tables before and after teaching（±s）

表4 教學(xué)前后兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 4 Comparison of scores on two sets of critical thinking ability measurement tables before and after teaching（±s）

時(shí)間尋找真相27.16±8.68 28.96±6.90-1.198 0.234 27.74±4.33 43.06±5.01-16.882 0.000級別n 開放思想分析能力教學(xué)前對照組試驗(yàn)組58 49教學(xué)后t P對照組試驗(yàn)組58 49 t P 28.88±8.49 32.53±8.26-2.244 0.027 29.91±5.67 43.20±6.13-11.514 0.000 30.45±7.83 30.69±7.03-0.169 0.866 35.26±4.88 35.28±3.65-0.027 0.979系統(tǒng)化能力28.74±6.66 30.12±6.01-1.118 0.266 35.02±4.39 33.47±4.85 1.711 0.090評判性思維的自信心26.09±7.93 26.35±6.69-0.185 0.854 24.32±4.25 46.12±5.31-23.093 0.000求知欲28.09±7.76 27.04±6.46 0.760 0.449 26.47±4.31 45.80±3.89-24.068 0.000認(rèn)知成熟度31.65±8.84 43.37±7.98-1.653 0.101 33.35±4.70 34.96±4.43-1.805 0.740總分201.05±45.60 210.06±37.38-1.123 0.264 212.07±18.30 281.89±11.51-23.839 0.000

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

試驗(yàn)組課堂教學(xué)評價(jià)問卷得分為（96.98±1.22）分，高于對照組的（91.81±1.87）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，t=-16.92）。

3 討論

3.1 早期多維度接觸臨床教學(xué)模式有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組客觀題與主觀題成績均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明早期多維度接觸臨床教學(xué)模式可以提高教學(xué)效果。一方面，學(xué)生在課前通過多維度接觸臨床對所學(xué)知識(shí)、臨床處理措施有了初步了解，有些學(xué)生可能因此主動(dòng)預(yù)習(xí)，帶著問題進(jìn)入課堂、討論，使所學(xué)內(nèi)容得到進(jìn)一步鞏固，理論與實(shí)踐更好地融合；另一方面，該教學(xué)模式避免了授課教師單向灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受，有利于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、自主探索，變被動(dòng)為主動(dòng)。

3.2 早期多維度接觸臨床教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生評判性思維

評判性思維是個(gè)人進(jìn)行分析、綜合和自我反思等更高等級的認(rèn)知能力[10]，作為臨床護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)，培養(yǎng)評判性思維一直是護(hù)理教育的重要目標(biāo)[11]。在醫(yī)療環(huán)境中，評判性思維包括分析和區(qū)分循證研究、綜合信息能力、創(chuàng)造力、反思性思維和保持開放的心態(tài)[12]。面對復(fù)雜情況，護(hù)理人員要運(yùn)用評判性思維對相關(guān)數(shù)據(jù)和病情進(jìn)行全面分析，做出準(zhǔn)確判斷，有效解決問題[13]。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后試驗(yàn)組尋找真相、開放思想、評判性思維的自信心、求知欲4 個(gè)維度得分更高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，實(shí)施早期多維度接觸臨床教學(xué)模式的學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能時(shí)更加客觀、求知欲更強(qiáng)，面對不同意見會(huì)保持開放、包容的心態(tài)，對自身分析能力更有信心。實(shí)施早期多維度接觸臨床教學(xué)模式可以使學(xué)生提前接觸患者，了解醫(yī)療環(huán)境、診療措施、醫(yī)療設(shè)備等，增進(jìn)對常見外科疾病和手術(shù)的了解，同時(shí)鞏固所學(xué)知識(shí)，激發(fā)將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而形成評判性思維。

3.3 早期多維度接觸臨床教學(xué)模式有助于提高學(xué)生教學(xué)滿意度

試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期多維度接觸臨床打破了固有的“先課堂教學(xué)、后見習(xí)”的教學(xué)模式，學(xué)生提前接觸臨床，參與外科護(hù)理實(shí)踐，增強(qiáng)了體驗(yàn)感，提高了課程的趣味性。例如，在一對一跟診階段，學(xué)生與患者交流，觀察病情，觀摩治療與護(hù)理操作，在帶教教師引導(dǎo)下分析、思考，體驗(yàn)臨床決策者的角色，在此過程中產(chǎn)生強(qiáng)烈的成就感。靈活運(yùn)用實(shí)踐教學(xué)方法，能促進(jìn)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[14]。本研究實(shí)施的早期多維度接觸臨床教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)師生交流，提高學(xué)生教學(xué)滿意度。

3.4 該教學(xué)模式對教學(xué)醫(yī)院要求較高

實(shí)施早期多維度接觸臨床教學(xué)模式需要學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院密切聯(lián)系與溝通，這就對教學(xué)醫(yī)院提出以下要求：（1）科室齊全?？剖以O(shè)置要齊全，能滿足學(xué)生跟診見習(xí)需要。（2）設(shè)備先進(jìn)。先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備可以拓寬學(xué)生眼界，使學(xué)生了解學(xué)科前沿。（3）學(xué)生生活學(xué)習(xí)的場所離教學(xué)醫(yī)院近。本研究中，試驗(yàn)組一對一跟診見習(xí)和集體見習(xí)次數(shù)較多，如果學(xué)生生活學(xué)習(xí)的場所離醫(yī)院太遠(yuǎn)，則會(huì)占用太多休息時(shí)間，使學(xué)生疲于奔波，加重經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)；反之，學(xué)生則可以方便、輕松地進(jìn)行一對一跟診見習(xí)，可將更多時(shí)間和精力投入課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。