武建慧 于秀嬋

難治性心力衰竭(RHF)是指采取限鹽利尿、強心、擴血管等常規(guī)抗心力衰竭治療后,癥狀無改善或進行性惡化者?；颊叽蠖嗤瑫r兼具左心功能不全和體循環(huán)淤血癥狀,如心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、頑固性水腫、腹脹納差、肢端厥冷等,日常生活和工作均受到嚴重影響[1]。研究證實,在常規(guī)治療基礎上配合積極有效的護理干預措施能夠改善患者臨床癥狀,提高臨床療效,降低再入院率和病死率[2]。多學科協(xié)作護理干預通過整合多學科資源,在提高臨床療效、提升護理質(zhì)量和效率方面具有積極意義[3]。本研究探討多學科協(xié)作護理干預在RHF患者中的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年10月在我科住院接受治療的RHF患者68例,其中男38例,女30例;年齡45～89歲,平均年齡(69.50±8.55)歲;心功能分級:Ⅲ級19例,Ⅳ級49例;原發(fā)病:冠心病30例,高血壓心臟病21例,擴張型心肌病 12例,風濕性心臟病3例,先天性心臟病2例。RHF患者隨機分為對照組34例和研究組34例,2組基礎資料比較,具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①患者均經(jīng)癥狀、體征、超聲等輔助檢查確診為RHF,且左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%,常規(guī)手段治療效果不佳;②心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③患者及家屬同意參與本研究。

1.2.2 排除標準:①合并惡性腫瘤、急性心肌梗死、心源性休克等嚴重疾病者;②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或依從差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組實施常規(guī)護理干預,包括心電監(jiān)護、吸氧、體位護理等。

1.3.2 研究組實施多學科協(xié)作護理干預,具體內(nèi)容:①成立多學科協(xié)作護理小組:由重癥科、營養(yǎng)科、心理科、康復科等多學科專業(yè)醫(yī)師組成多學科協(xié)作護理小組,對患者病情進行全面評估,制定針對性、個體化、系統(tǒng)化護理措施,并在實施過程中根據(jù)患者具體情況不斷進行調(diào)整,總結(jié)經(jīng)驗,盡可能規(guī)避風險;②心理疏導:由于患者病情嚴重,治療費用高,容易產(chǎn)生悲觀、抑郁、恐懼等負面情緒,護理人員應及時了解患者內(nèi)心想法,并加以疏導,進一步說明積極樂觀的心態(tài)對治療和康復的重要性;③飲食指導:限制鹽分和水的攝入量,避免水腫,囑患者少食多餐,宜攝入富含維生素、蛋白質(zhì),且容易消化的食物,忌煙酒及生硬、油炸食物;④康復訓練:疾病初期宜臥床休息,穩(wěn)定后護理人員協(xié)助患者進行肘、膝、踝等關(guān)節(jié)和肌肉的被動活動,病情恢復期應早日下床活動,可進行散步、爬樓梯等適度鍛煉,若出現(xiàn)氣短、心悸等癥狀應立即停止運動;⑤出院隨訪:護理人員應定期進行隨訪,囑患者建立規(guī)律的生活和飲食習慣,適度鍛煉,遵醫(yī)囑服藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標:超聲心動圖測定患者LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每搏輸出量(SV)。囑患者在平坦地面行走,測定6 min步行距離(6MWT)。測定患者血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。

1.4.2 炎性因子:酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測定血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。

1.4.3 營養(yǎng)狀況:全自動生化分析儀測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、血紅蛋白(Hb)。

1.4.4 免疫功能指標:流式細胞儀測定外周血CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。

1.4.5 負面情緒:焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對負面情緒進行評估,滿分為100分,得分高者代表負面情緒嚴重。

1.4.6 生活質(zhì)量:明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量調(diào)查問卷(MLHFQ)對生活質(zhì)量進行評估,該問卷涉及體力受限、負面情緒、睡眠質(zhì)量等20個條目,滿分為100分,得分高者代表生活質(zhì)量差。

1.4.7 預后:患者出院后隨訪1個月,比較2組再入院率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能指標比較 2組干預后LVEF、SV、6MWT與干預前相比明顯升高,LVEDD、NT-proBNP與干預前相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后LVEF、SV、6MWT與對照組干預后相比明顯升高,LVEDD、NT-proBNP與對照組干預后相比明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者心功能指標比較 n=34,

2.2 2組患者炎性因子比較 2組干預后IL-6、TNF-α、hs-CRP與干預前相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后IL-6、TNF-α、hs-CRP與對照組干預后相比明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎性因子比較 n=34,

2.3 2組患者營養(yǎng)狀況比較 2組干預后TP、ALB、PA、TLC、Hb與干預前相比明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后TP、ALB、PA、TLC、Hb與對照組干預后相比明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)狀況比較 n=34,

2.4 2組患者免疫功能指標比較 2組干預后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與干預前相比明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組干預后相比明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者免疫功能指標比較 n=34,

2.5 2組患者負面情緒比較 2組干預后SAS、SDS評分與干預前相比明顯降低(P<0.05),且研究組干預后SAS、SDS評分與對照組干預后相比明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者負面情緒比較 n=34,分,

2.6 2組患者生活質(zhì)量比較 2組干預后MLHFQ評分與干預前相比明顯降低(P<0.05),且研究組干預后MLHFQ評分與對照組干預后相比明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者生活質(zhì)量比較 n=34,分,

2.7 2組患者預后比較 研究組出院后1個月內(nèi)再入院率、病死率與對照組相比明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者預后比較 n=34,例(%)

3 討論

RHF是各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至終末階段引起的以心臟收縮和舒張功能障礙為特征的臨床綜合征,導致血流動力學異常、組織灌注不足和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,雖經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療后患者癥狀未能得到明顯改善或持續(xù)加重,甚至發(fā)生心源性休克和猝死,預后極差[4,5]。隨著老齡人口的不斷增加,RHF患病率逐年攀升,治療難度也隨之增大,再入院率和病死率仍高。因此,如何采取有效措施提高患者生存率是當前迫切需要解決的醫(yī)療難題。有報道顯示,在常規(guī)治療基礎上配合科學有效的護理干預措施有助于改善RHF患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,降低致死率[6]。目前臨床采用的常規(guī)護理僅為患者提供基礎護理內(nèi)容,缺乏針對性和系統(tǒng)性,因此護理質(zhì)量不高。多學科協(xié)作護理是近年來新興起的一種護理干預模式,該模式通過整合、優(yōu)化多個相關(guān)學科的資源,在充分考慮患者病情、心理狀態(tài)等個體差異前提下,為患者制定個體化、全方位的護理措施,不僅能夠提高醫(yī)療服務質(zhì)量,也有利于建立和諧、融洽的護患關(guān)系[7]。

本研究首先觀察其對患者心功能指標的影響。LVEF、SV是反映左心室射血功能的常用指標,而LVEDD能夠直接反映左心室順應性和舒張功能[8];BNP是心室肌細胞分泌的一種肽類激素,在心室壓力/容量負荷增加時可促進BNP前體分解為BNP和NT-proBNP,均可作為診斷并評估心力衰竭嚴重程度、治療效果及預后的可靠指標[9];6MWT通過測定患者6 min時的步行距離,可用于反映患者心功能和運動耐力。另外,慢性炎癥是心力衰竭發(fā)生及進展的重要病理機制,炎癥因子分泌增多可誘發(fā)心肌肥厚及心肌收縮力降低。因此,監(jiān)測炎性因子水平能夠反映心力衰竭嚴重程度,而抑制炎性因子分泌可有效改善心功能[10,11]。本研究顯示,2組干預后LVEF、SV、6MWT與干預前相比明顯升高,LVEDD、NT-proBNP、IL-6、TNF-ɑ、hs-CRP與干預前相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后LVEF、SV、6MWT與對照組干預后相比均明顯升高,LVEDD、NT-proBNP、IL-6、TNF-ɑ、hs-CRP與對照組干預后相比均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明多學科協(xié)作護理模式能夠改善RHF患者慢性炎癥狀態(tài),從而提高心功能和運動耐力。原因:多學科協(xié)作護理為患者提供包括健康宣教、心理疏導、飲食指導、康復鍛煉等多方面護理內(nèi)容,提高了患者對疾病及治療措施的認知程度,使患者保持積極樂觀的心態(tài),積極配合治療和護理工作,并遵醫(yī)囑進行適度運動鍛煉,從而改善心功能。

RHF患者由于胃腸道淤血、心臟供血不足等癥狀容易引起營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙,加之隨著病情加重機體耗能逐漸增加,從而導致低蛋白血癥、營養(yǎng)不良和免疫功能低下,這是造成病死率增加及預后不良的重要因素[12,13]。本研究顯示,2組干預后TP、ALB、PA、TLC、Hb、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與干預前相比明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后TP、ALB、PA、TLC、Hb、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組干預后相比明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明多學科協(xié)作護理模式能夠改善RHF患者營養(yǎng)狀態(tài),增強患者免疫功能,進而加快患者康復。

RHF患者普遍存在焦慮、抑郁、悲觀等不良心理情緒,對治療效果及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。我們研究發(fā)現(xiàn),2組干預后SAS、SDS、MLHFQ評分與干預前相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組干預后SAS、SDS、MLHFQ評分與對照組干預后相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示多學科協(xié)作護理較傳統(tǒng)護理模式更加注重對患者心理、精神等方面需求,采取溝通交流、情感支持等方式幫助患者消除負面情緒,引導患者建立樂觀、積極的心態(tài),進而提高了生活質(zhì)量。 另外,研究組出院后1個月內(nèi)再入院率、病死率與對照組相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明多學科協(xié)作護理模式可有效降低再入院率和病死率。

綜上所述,RHF患者實施多學科協(xié)作護理干預可有效改善心功能、營養(yǎng)狀況和免疫功能,減輕負面情緒,提高生活質(zhì)量,從而降低再入院率和病死率,值得臨床推廣應用。