朱雅文 潘虹 席從林 陳銳

缺血性腦卒中是腦血管血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的腦區(qū)血液灌注異常引發(fā)的腦組織血氧缺乏性病變,我國腦卒中發(fā)病率排名世界第一位[1]。認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥,研究指出,合并認(rèn)知障礙使腦卒中患者首年癡呆發(fā)病風(fēng)險增高1倍,其中2年內(nèi)進(jìn)展為癡呆的病例占11%～33%[2,3]。但目前尚缺乏準(zhǔn)確評估腦卒中患者認(rèn)知功能損傷程度的客觀指標(biāo)。腦卒中發(fā)病后存在明顯的顱內(nèi)血管的血流速度和血流動力學(xué)異常,有學(xué)者認(rèn)為其對患者神經(jīng)功能缺損評估具有較大的參考價值[4,5]。有研究也指出腦血流動力學(xué)改變與認(rèn)知功能損傷密切相關(guān),但研究對象往往為血管性癡呆或阿爾茨海默病[6,7],對于腦卒中引起的認(rèn)知功能損傷研究報道較少。為此,本研究探討腦血管病患者血管因素與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系,旨在為腦卒中患者認(rèn)知功能評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年3月至2022年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中患者126例,126例患者(研究組)中,男68例,女58例;年齡35～73歲,平均年齡(62.08±5.80)歲。同期選取在我院健康體檢健康人群100例為對照組(既往無腦卒中史,且腦CT無梗死表現(xiàn)),其中男56例,女44例;年齡38～72歲,平均年齡(61.35±5.72)歲。2組研究對象的性別比、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②首次發(fā)病,發(fā)病7 d內(nèi)就診;③發(fā)病前無認(rèn)知功能受損;④顱腦MRI提示腦梗死面積不超過大腦半球面積的1/3;⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并影響認(rèn)知功能疾病(帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病等)或服用影響認(rèn)知功能藥物(抗膽堿能藥、抗精神病、抗抑郁等);②言語障礙或意識障礙等無法完成認(rèn)知功能評估者;③合并心肌梗死、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 認(rèn)知功能評估工具:采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評分,該量表分包括執(zhí)行功能和視空間能力(5分)、命名能力(3分)、注意力和計算力(6分)、抽象力(2分)、言語功能(3分)、延時回憶(5分)及定向力(6分)等7個認(rèn)知域,總評分30分,評分<26分判定為存在認(rèn)知功能障礙,受教育程度<12年者總評分加1分,評分越低則認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。評分時采用盲法由1名固定神經(jīng)科醫(yī)師對患者進(jìn)行評定,將患者分為≥MoCA分界值組(48)例和

1.3.2 顱多普勒超聲檢查:采用Kejin?超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(KJ-2V7M型,探頭2 MHz)探測患者雙側(cè)大腦中動脈(MCA),記錄雙側(cè)MCA血流參數(shù),主要包括收縮期峰值速度(Vmax)、舒張期速度(Vmin)、平均速度(Vmean)、搏動指數(shù)(PI)。

1.3.3 顱內(nèi)大動脈硬化程度評估:①輕度動脈硬化:動脈血流流速和音頻正常,血流收縮縫峰高增加,峰尖向右偏移,波峰變鈍,且峰時延遲,下降支變?yōu)槎钢?②中度動脈硬化:動脈血流流速正?；蚵杂袦p慢,音頻變?yōu)榇植谝约暗外g,RI>0.7、S/D>3及PI>1.05,收縮縫S1峰低于S2峰,2個S峰融合變?yōu)楦呒饣蛘邎A鈍峰形;③重度動脈硬化:音頻變?yōu)榇植谝约暗外g,RI、S/D以及PI值均上升>20%,存在渦流或者湍流。

2 結(jié)果

2.1 3組腦血流動力學(xué)比較 ≥MoCA分界值組和0.05)。見表1。

表1 各組腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 不同認(rèn)知障礙程度患者顱內(nèi)大動脈硬化程度比較

表2 不同認(rèn)知障礙程度患者顱內(nèi)大動脈硬化程度比較 例(%)

2.3 MoCA評分與腦血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析 腦卒中患者M(jìn)oCA評分與PI、顱內(nèi)大動脈硬化程度呈顯著負(fù)相關(guān),而與Vmax、Vmin、Vmean呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 MoCA評分與腦血流動力學(xué)參數(shù)的Pearson相關(guān)性分析

2.4 腦卒中后認(rèn)知障礙危險因素分析 PI、顱內(nèi)大動脈硬化程度是腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素(P<0.05),而Vmax、Vmin、Vmean不是腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素(P>0.05)。見表4。

表4 腦卒中后認(rèn)知障礙危險多元logistic回歸分析

3 討論

腦卒中發(fā)病后會引起偏癱等癥狀和語言不能、記憶損害、視空間障礙等認(rèn)知功能障礙,甚至進(jìn)展為癡呆,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。早期評估腦卒中認(rèn)知功能損害程度能為提供精準(zhǔn)治療干預(yù)提供指導(dǎo),但目前對于腦卒中后認(rèn)知功能評估主要通過認(rèn)知功能量表結(jié)合病史的方法進(jìn)行綜合評估,但一般情況下腦卒中后認(rèn)知功能損傷較輕,早期癥狀不明顯,但病程呈現(xiàn)階梯狀惡,使用 MoCA量表或簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評估易造成漏診[10];且量表評估存在一定的主觀性,不利于臨床客觀評價。近年來,血流動力學(xué)因素與腦卒中的發(fā)病、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),且有較多研究表明,大腦血流動力學(xué)參數(shù)不僅能評估腦血管灌注程度,也能準(zhǔn)確預(yù)測腦卒中患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況[11]。這提示腦卒中患者腦血管因素可能成為認(rèn)知功能障礙的評估的潛在指標(biāo)。

腦血管病變是誘導(dǎo)認(rèn)知功能損傷的重要因素,而通過治療手段控制腦血管因素可有效減緩認(rèn)知功能下降[12]。魯玲等[13]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后發(fā)生顱內(nèi)大血管血流動力學(xué)改變,腦血管貯備功能下降,并認(rèn)為雙側(cè)大腦中動脈的屏氣指數(shù)可客觀評價患者發(fā)病后認(rèn)知功能損傷程度。生理狀態(tài)下,腦血管阻力和腦灌注壓決定了腦血流量,本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲檢測了腦卒中患者雙側(cè)大腦中動脈情況發(fā)現(xiàn),≥MoCA分界值組和0.05)。PI反映了血管壁硬度與血管遠(yuǎn)端的阻力,PI值越大則腦動脈血管的彈性越差,阻力越大,腦組織灌注則下降,易引發(fā)炎性反應(yīng),導(dǎo)致β-淀粉蛋白清除率減小,導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷[17]。本組中腦卒中患者M(jìn)oCA評分與PI呈顯著負(fù)相關(guān),進(jìn)一步提示腦卒中患者認(rèn)知損害與大腦中PI升高密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn),

此外,本研究對腦卒中后認(rèn)知障礙危險因素分析發(fā)現(xiàn), PI、顱內(nèi)大動脈硬化程度是腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素(P<0.05)。 PI、顱內(nèi)大動脈硬化程度均能直接反應(yīng)腦部血管阻力和腦血流灌注狀態(tài),PI值升上和顱內(nèi)大動脈硬化程度增加提示了腦組織血管阻力增大,腦血流灌注速度降低,腦功能區(qū)血供變差,故更易引發(fā)腦組織損傷,導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因此,通過監(jiān)測腦血管因素有助評估腦卒中后認(rèn)知功能。另一方面,在缺血性腦卒中的患者管理中,應(yīng)加強(qiáng)對患者腦血管情況的監(jiān)測,可綜合病史、發(fā)病時間、神經(jīng)功能缺損評分等認(rèn)知功能高危因素,建立腦血管動態(tài)監(jiān)測的預(yù)警系統(tǒng),早期識別腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,及時予以臨床干預(yù);同時,也應(yīng)該加強(qiáng)對腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者的臨床干預(yù),加強(qiáng)早期認(rèn)知干預(yù)管理,改善認(rèn)知功能障礙程度,促進(jìn)患者早日回歸正常的生活。

綜上所述,缺血性腦卒中患者腦血管血流動力學(xué)改變與認(rèn)知功能損傷相關(guān),PI、顱內(nèi)大動脈硬化程度是引發(fā)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的高風(fēng)險因素,值得研究。