尹文靜 朱蓓 張曙 張浩

炎癥性腸病(IBD)主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC),是以活動(dòng)期和緩解期為特征的胃腸道慢性炎癥疾病[1]。盡管IBD可以發(fā)生在所有年齡段的人群中,但大多數(shù)患者是在青壯年時(shí)期被診斷出,而該期是人生的“黃金時(shí)期”,但由于頻繁發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液膿血便等癥狀,患者往往需要終生服藥[2]。有研究報(bào)道,超過50%的IBD患者服藥依從性差,從而導(dǎo)致疾病頻繁復(fù)發(fā)、病程加重、癌變等風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。WHO將服藥依從性差確定為優(yōu)先可預(yù)防的醫(yī)療保健問題。研究證實(shí),給予有效的健康教育能夠明顯提高患者服藥依從性,對(duì)緩解焦慮、抑郁、改善生活質(zhì)量也有積極影響[6-8]。動(dòng)機(jī)性訪談(MI)是一種以患者為中心,通過發(fā)現(xiàn)和解決其內(nèi)心矛盾來強(qiáng)化內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)的新型健康教育方法,在國內(nèi)慢性病管理中取得了一定效果[9-11]。CICARE溝通模式的內(nèi)容主要包括接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(Ask)、回答(Response)、離開(Exit),更有利于構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系[12,13]。本研究旨在探討運(yùn)用基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)中青年IBD患者服藥依從性和心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法,選擇2021年1～12月我院消化科收治的中青年IBD患者120例,其中男54例,女66例;年齡19～58歲,平均年齡(37.48±11.22)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60周歲;②經(jīng)臨床癥狀、結(jié)腸鏡、病理學(xué)檢查等確診;③小學(xué)以上文化,愿意配合本次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重并發(fā)癥,如腸道癌變、下消化道出血、腸梗阻、腸穿孔、局部狹窄等患者;②患有精神疾病、認(rèn)知障礙及其他軀體嚴(yán)重疾病的患者。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):①失訪;②主動(dòng)提出研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者給予IBD臨床常規(guī)干預(yù),包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、藥物對(duì)癥治療等。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組現(xiàn)有教育模式的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化管理檔案,采用基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談健康教育。訪談以提高患者的服藥依從性、舒緩負(fù)性情緒為目的,一對(duì)一與患者交流。①組建溝通小組,包括護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名和實(shí)習(xí)研究生2名,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一般資料收集和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)機(jī)性訪談,實(shí)習(xí)研究生負(fù)責(zé)調(diào)查問卷發(fā)放回收及分析,護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和質(zhì)量控制。分析患者服藥治療過程中常規(guī)咨詢的問題、患者需要重點(diǎn)掌握的藥物管理內(nèi)容,明確溝通過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和服藥治療自我管理的影響因素,建立CICARE溝通流程。②組織專職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),共3次課程,20～30 min/次。a PPT講解CICARE溝通模式的理論知識(shí)。接觸(C):掌握患者基本信息;介紹(Introduce):積極建立護(hù)患信任關(guān)系;溝通(Communicate):向患者介紹疾病常見治療方法;詢問(Ask):詢問患者對(duì)服用所藥物知識(shí)了解程度、存在的顧慮等;回答(Response):針對(duì)患者的問題,給予具體專業(yè)解答;離開(Exit):再次詢問患者有無其他問題,如無則禮貌轉(zhuǎn)身離開;b “CICARE”應(yīng)用場(chǎng)景短片觀看學(xué)習(xí),加深認(rèn)識(shí);c為情景演練,掌握CICARE溝通模式的過程及使用。結(jié)束后培訓(xùn)老師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的考核,本小組成員全部通過GICARE溝通模式的考核。③實(shí)施干預(yù)方案為住院期間訪談3次,出院后2次,干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。住院期間采用面對(duì)面的交流方式。訪談時(shí)間定為每周一至周五的9∶00～11∶30、14∶00～17∶00,提前1 d與患者約定好訪談時(shí)間。每次控制在30 min左右。出院當(dāng)天與患者及家屬約定隨訪計(jì)劃,并在復(fù)診的前2 d左右電話預(yù)約患者面對(duì)面訪談,若患者不能來院,則行電話或微信隨訪,時(shí)間為10～20 min。內(nèi)容包括:了解患者服藥執(zhí)行及行為改變情況,對(duì)存在的問題及困難及時(shí)給予建議和指導(dǎo),協(xié)助患者調(diào)整方案。見表1、2。

表1 住院期間基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談具體干預(yù)策略

表2 出院當(dāng)天及出院后1、3個(gè)月基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談具體干預(yù)策略

1.4 觀察指標(biāo) 于出院后3個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查。(1)一般資料調(diào)查表:年齡、性別、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、有無并發(fā)癥、病程等。(2)Morisky藥物依從性量表:該問卷由Morisky等[14]編制,由8個(gè)條目組成,前7個(gè)條目為二分類,分別得分1分或0分,第8個(gè)條目按Likert分級(jí)分別為“從不”、“偶爾”、 “有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?1分、0.75分、0.25 分、0分)。總分<6分為不依從,6～8分為依從。(3)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS):該量表是綜合醫(yī)院篩查患者焦慮、抑郁最常用的普適性自評(píng)量表之一。HADS總量表包含14個(gè)條目,2個(gè)分量表各7個(gè)條目,分別評(píng)定焦慮和抑郁的狀況。每題 0～3分,總分范圍 0～21分。將2個(gè)分量表分別相加即得出各自總分,0～7分表示正常,8～10分表示輕度癥狀,11～14分表示中度癥狀,15～21分表示嚴(yán)重癥狀[15]。(4)簡短IBD患者生活質(zhì)量量表(SIBD-Q)[16]:該量表主要包含4個(gè)維度,分別為腸道癥狀、全身癥狀、心理功能、社會(huì)功能。條目均以7分李克特量表評(píng)分作為反應(yīng)選項(xiàng), 每題 1～7分,總分為70分,得分越高其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 本研究中觀察組2例患者因轉(zhuǎn)至他院進(jìn)行治療,未能完成最后隨訪調(diào)查,失訪率為3.3%,即觀察組58例,對(duì)照組60例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組一般資料比較

2.2 2組患者服藥依從率比較 觀察組服藥依從率為91.4%明顯高于對(duì)照組的76.7%(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者服藥依從率比較 例(%)

2.3 2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁比較 干預(yù)前,2組焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分分別為(10.28±4.58)分、(10.28±4.58)分明顯低于對(duì)照組(13.80±3.93)分、(13.68±3.44)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 分,

2.4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組生活質(zhì)量總分及各維度得分(包括腸道癥狀、全身癥狀、心理癥狀和社會(huì)功能)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分,

3 討論

我國IBD發(fā)病率居亞洲之首[17,18]。由于IBD藥物治療為主要方法,但長期服藥會(huì)帶來一系列不良反應(yīng),因此患者常在癥狀改善或更壞時(shí)選擇自主停藥。與普通人相比,IBD患者的抑郁和焦慮發(fā)生率更高[19];國內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí),焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒對(duì)患者服藥依從性明顯相關(guān),并且醫(yī)生的溝通程度、對(duì)護(hù)士的信任以及疾病的認(rèn)知程度、家庭支持情況等,對(duì)患者的治療依從均有影響[20,21]。因此,如何在中青年IBD患者特定人群層面形成一套有效、規(guī)范的健康教育模式來減輕患者的負(fù)性情緒,提高患者的服藥依從性,改善生活質(zhì)量,值得探究。

3.1 基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谔岣咧星嗄闕BD患者服藥依從性 服藥依從性是指患者遵醫(yī)囑服用與治療相關(guān)藥物并產(chǎn)生有效的作用,患者依從性的高低與其預(yù)后及療效有著十分關(guān)鍵的作用[22]。本研究顯示,干預(yù)后3個(gè)月患者的服藥依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),與王緣等[23]的研究結(jié)果相似。表明基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談能有效提高中青年IBD患者服藥依從性,促進(jìn)患者較好地進(jìn)行自我健康的管理。曹品娟等[24]研究顯示,影響中青年IBD患者服藥依從性的因素有疾病類型、年齡、文化程度、疾病活動(dòng)性、服藥信念等,究其原因可能是:由于該病多發(fā)生于青壯年,一方面患者進(jìn)入緩解期后或癥狀加重時(shí),常會(huì)出現(xiàn)私自減藥、漏服藥、停藥等現(xiàn)象,導(dǎo)致疾病反復(fù)、惡化[25]。另一方面,多數(shù)患者對(duì)長期服藥效果感到擔(dān)憂,害怕藥物的不良反應(yīng)會(huì)造成再次傷害,導(dǎo)致服藥依從性降低。本研究中基于CICARE的動(dòng)機(jī)性訪談,是按照步驟規(guī)范、有序地進(jìn)行,首先護(hù)士通過5次標(biāo)準(zhǔn)化面對(duì)面詳細(xì)、具體的訪談,運(yùn)用循序漸進(jìn)的方法幫助研究對(duì)象意識(shí)到IBD患者堅(jiān)持服藥的必要性與益處、私自停藥或減藥的危害性,中青年IBD復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)性以及錯(cuò)誤觀念及認(rèn)知可能導(dǎo)致的后果等,從而引導(dǎo)并鼓勵(lì)其尋找改變,使其由服藥被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng),從而提高其服藥依從性。另外,基于標(biāo)準(zhǔn)化流程的訪談,護(hù)士不但為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化的健康宣教,將患者所需要的疾病知識(shí)細(xì)化到每個(gè)環(huán)節(jié),有效提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解,且護(hù)士針對(duì)患者不能按時(shí)服藥的原因積極與醫(yī)生溝通,醫(yī)-護(hù)-患三方共同參與,選擇最適合患者的用藥方案,并且鼓勵(lì)家庭支持督導(dǎo)患者定期服藥,提高患者的服藥依從性。

3.2 基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄诟纳浦星嗄闕BD患者的負(fù)性情緒 因IBD是難以治愈的胃腸道疾病,多數(shù)患者是青年發(fā)病,伴隨時(shí)間進(jìn)展疾病會(huì)逐漸加重,患者焦慮、抑郁情緒更為明顯[26]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者的焦慮、抑郁程度得分(P<0.05),說明基于CICARE溝通模式的訪談在提高患者服藥依從性的同時(shí),也一定程度改善患者負(fù)性情緒?？赡茉蚴荂ICARE模式的動(dòng)機(jī)性訪談,作為一種新型護(hù)理方案,是一種非藥物干預(yù)手段,注重的是護(hù)患雙方共同參與的健康教育方法優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育。本研究中,一方面護(hù)士通過前期培訓(xùn)后在各階段訪談時(shí)能融入共情、同理心、鼓勵(lì)贊美等心理溝通技巧,建立起良好的護(hù)患關(guān)系。并且在動(dòng)機(jī)性訪談中,鼓勵(lì)患者參與到自身的疾病管理中,患者參與度和價(jià)值感的提升又進(jìn)一步改善負(fù)性情緒。另一方面,家庭成員也被納入本次訪談過程,參與患者出院后疾病的自我管理中,創(chuàng)造良好的家庭支持氛圍,利于患者積極心理的重建和保持。向邱等[27]研究結(jié)果顯示,觀察組采用CICARE溝通模式的心理護(hù)理后,有效改善了患者負(fù)性情緒,與本研究結(jié)果一致。

3.3 基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談可有效改善中青年IBD患者生活質(zhì)量 IBD患者常被腹痛、腹瀉、黏液膿血便等多種癥狀困擾,且疾病容易復(fù)發(fā)需要反復(fù)入住院治療,而中青年患者在工作和生活中具有承上啟下作用,疾病的發(fā)生發(fā)展打亂了原始節(jié)奏,對(duì)生活造成嚴(yán)重影響。本次研究中,2組患者干預(yù)后IBDQ評(píng)分均為上升趨勢(shì),其中觀察組上升幅度更為顯著(P<0.05),提示相對(duì)于常規(guī)的健康隨訪指導(dǎo),CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談更有利于中青年IBD患者生活質(zhì)量改善?？赡茉蚴潜窘逃椒苁够颊邔?duì)疾病的認(rèn)知改觀更為明顯、長期按時(shí)服藥接受度更高,病情得到有效改善后患者焦慮抑郁情緒也隨之降低,按時(shí)服藥的積極性升高[3],能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生和再入院次數(shù),從而減少對(duì)其生活各個(gè)方面的負(fù)面影響,生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述,對(duì)中青年IBD患者采用基于CICARE溝通模式的動(dòng)機(jī)性訪談更加切實(shí)有效地推動(dòng)了護(hù)患之間的溝通,提高中青年IBD患者的服藥依從性,從而更好地控制疾病復(fù)發(fā),改善負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量,值得應(yīng)用推廣。