王靜 李萌盟 方紅雙 劉曉夢(mèng) 張麗燕

腹腔鏡全子宮切除術(shù),作為臨床婦科常見(jiàn)的一種術(shù)式,具有創(chuàng)傷較小、對(duì)患者機(jī)體損傷較輕等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái),隨著腹腔鏡術(shù)式在婦科中的迅速發(fā)展,腹腔鏡全子宮切除術(shù)通過(guò)在腹腔鏡下完成病變組織的切除,全程均在腹腔鏡下進(jìn)行[1,2]。然而患者仍易出現(xiàn)明顯的術(shù)后疼痛,腹橫肌平面阻滯(TAPB)主要通過(guò)將麻醉藥物注入腹橫肌平面,可將經(jīng)此平面的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行有效阻斷,進(jìn)而起到一定的鎮(zhèn)痛作用[3]。羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效局麻藥物,在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間有限,效果欠佳[4]。右美托咪定(DEX)是腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有高選擇性,具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜等效果,可將其應(yīng)用于機(jī)械通氣、氣管插管、全身麻醉中[5]。本研究探討DEX復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯(TAPB)對(duì)行全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月我院收治的行全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者136例,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組68例。對(duì)照組:年齡35～59歲,平均年齡(48.52±5.63)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)47例,Ⅱ級(jí)21例;疾病類(lèi)型:子宮肌瘤37例,子宮腺肌癥18例,功能失調(diào)性子宮出血13例。觀察組:年齡33～58歲,平均年齡(47.99±5.17)歲;ASA Ⅰ級(jí)45例,Ⅱ級(jí)23例;疾病類(lèi)型:子宮肌瘤35例,子宮腺肌癥19例,功能失調(diào)性子宮出血14例。2組患者ASA分級(jí)、疾病類(lèi)型、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病診治指南中篇》[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①與診斷標(biāo)準(zhǔn)均相符合者;②ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)者;③認(rèn)知功能正常且無(wú)精神系統(tǒng)疾病者;④對(duì)本研究使用的麻醉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者;⑤未合并其他感染性疾病者等。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①免疫功能障礙或近3個(gè)月接受過(guò)免疫抑制治療者;②機(jī)體凝血功能障礙者;③合并心、腦血管病變者;④肝、腎等重要器官功能損傷者等?；颊呒凹覍倬栽讣尤氡狙芯坎⒑炇鹬橥獾淖C明文件。

1.3 方法 入室后對(duì)2組患者開(kāi)放靜脈通道并及時(shí)監(jiān)測(cè)其生命體征變化情況,0.02 mg/kg的咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)規(guī)格2 ml∶2 mg)鎮(zhèn)靜處理,后進(jìn)行TAPB:患者腹部消毒后,超聲探頭沿著肋緣下緣向外移動(dòng),通過(guò)平面進(jìn)針的方式實(shí)施雙穿刺操作,針尖的位置在腹橫肌筋膜層與腹內(nèi)斜肌之間。(1)對(duì)照組患者行0.375%的羅哌卡因(成都天臺(tái)山制藥,規(guī)格:75 mg)20 ml注射,在對(duì)照組藥物注射的基礎(chǔ)上,觀察組患者給予1.0 μg/kg的DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥規(guī)格:2 ml∶200 μg)20 ml注射。(2)觀察患者無(wú)不良反應(yīng)(20 min)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)處理:0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)規(guī)格:5 ml∶250 μg)、0.8 mg/kg羅庫(kù)溴銨(重慶藥友制藥,規(guī)格:5 ml∶50 mg)及2.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥,規(guī)格:50 ml∶1.0 g),均采用靜脈注射的方式,于氣管插管后對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣,術(shù)中根據(jù)患者的生命體征變化情況對(duì)2組舒芬太尼、丙泊酚的使用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,手術(shù)完成后停止使用上述麻醉藥物,于患者的自主意識(shí)恢復(fù)后將氣管導(dǎo)管拔除并送至監(jiān)護(hù)室。2組均于術(shù)后觀察48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo):包括2組患者的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及下床時(shí)間。

1.4.2 應(yīng)激反應(yīng):分別于不同時(shí)間[麻醉前(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后24 h(T3)]取6 ml外周靜脈血液,其中3 ml進(jìn)行一系列的血清制備操作(以2 500 r/min的速度離心15 min),放射免疫法檢測(cè)并比較2組皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平,電子血壓計(jì)(深圳璟泓醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):SZJHW001)檢測(cè)并比較2組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.4.3 Ramsay評(píng)分[7]、數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)[8]、伯格曼舒適度量表(BSC)[9]:分別于不同時(shí)間[T1、術(shù)后12 h(T2)]采用Ramsay評(píng)分評(píng)估2組的鎮(zhèn)靜情況,分值1～6分,分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好;采用NRS評(píng)分評(píng)估2組靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度,分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重;采用BSC評(píng)分評(píng)估2組舒適度,分值0～4分,分?jǐn)?shù)越高舒適度越高。

1.4.4 免疫功能:取1.4.2中另3 ml靜脈血液,流式細(xì)胞儀(青島瑞斯凱爾生物科技有限公司,型號(hào):RaiseCyte 2L6C)檢測(cè)并比較2組T0、T1、T3的外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平,并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4.5 不良反應(yīng):比較2組術(shù)后48 h內(nèi)呼吸抑制、嘔吐、惡心的發(fā)生情況,并計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);2組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 T0～T3 2組患者HR、MAP水平呈先降低后升高趨勢(shì),其中觀察組T1、T3高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T0～T3 2組患者血漿Cor、NE水平呈先升高后降低趨勢(shì),其中觀察組T1、T3低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 2組患者Ramsay評(píng)分、NRS評(píng)分、BSC評(píng)分比較 T1、T2 2組患者靜息狀態(tài)NRS評(píng)分、活動(dòng)狀態(tài)NRS評(píng)分降低,其中觀察組低于對(duì)照組,Ramsay評(píng)分均降低,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);T1、T2 2組患者BSC評(píng)分升高,其中觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者Ramsay評(píng)分、NRS評(píng)分、BSC評(píng)分比較 n=68,分,

2.4 2組患者免疫功能比較 T0～T3 2組患者外周血CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趨勢(shì),其中觀察組T1、T3高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者T0、T1、T3時(shí)及組間外周血CD8+T細(xì)胞水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者免疫功能比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=68,例(%)

3 討論

相比開(kāi)腹全子宮切除術(shù),腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),可用于子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血、早期子宮內(nèi)膜癌等需切除子宮者,操作過(guò)程中對(duì)患者的腹腔臟器干擾程度較小,進(jìn)而不易對(duì)腹壁的正常完整性造成破壞[10,11]。TAPB操作能夠起到術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少麻醉藥物用量、起效迅速等優(yōu)勢(shì),較傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式比具有較低的操作風(fēng)險(xiǎn)[12]。羅哌卡因可起到一定的痛覺(jué)阻滯作用,且對(duì)心臟、神經(jīng)等毒害作用較輕,但單獨(dú)應(yīng)用麻醉效果有限,進(jìn)而臨床上需尋找更為有效的麻醉藥物以聯(lián)合應(yīng)用[13]。

臨床上對(duì)于DEX常用的給藥途徑是靜脈注射,具有較短的半衰期,且主要通過(guò)機(jī)體肝臟實(shí)現(xiàn)體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程。有研究顯示,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)主要是由于術(shù)中操作、切口等造成的臟器功能損傷進(jìn)而產(chǎn)生術(shù)后疼痛,可對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)情況、創(chuàng)口愈合等均造成不利影響[14]。

DEX作為一種良好的麻醉輔助藥物,其與羅哌卡因的藥理機(jī)制有協(xié)同作用,能夠作用于藍(lán)斑α2腎上腺素能受體(α2AR)并對(duì)下行去甲腎上腺素能抑制系統(tǒng)起到激活作用,阻礙疼痛信號(hào)的上行傳導(dǎo),進(jìn)而減輕疼痛,具有更長(zhǎng)的阻滯時(shí)間,起到更好的阻滯效果;另一方面,在達(dá)到較好鎮(zhèn)痛目的的同時(shí),能夠起到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用,進(jìn)而穩(wěn)定患者情緒,且可與阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制起協(xié)同作用,減少由阿片類(lèi)藥物使用引發(fā)的嘔吐、惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng),提升圍手術(shù)期的整體有效性及安全性,同時(shí)可加快患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[15,16]。龐剛等[17]研究發(fā)現(xiàn),婦科腹腔鏡手術(shù)患者行TAPB術(shù)聯(lián)合DEX能夠縮短患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間,進(jìn)而促進(jìn)患者蘇醒及后續(xù)的術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而體現(xiàn)了TAPB術(shù)聯(lián)合DEX在臨床麻醉應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組,觀察組T1、T2時(shí)靜息與活動(dòng)狀態(tài)下的NRS評(píng)分低于對(duì)照組,BSC、Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組,術(shù)后48 h的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,表明DEX復(fù)合羅哌卡因TAPB應(yīng)用于全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且整體安全性較高,進(jìn)而可證實(shí)上述觀點(diǎn)。

受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激的影響,易導(dǎo)致患者機(jī)體交感神經(jīng)的興奮及多項(xiàng)應(yīng)激激素的持續(xù)分泌,進(jìn)而機(jī)體可出現(xiàn)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)手術(shù)操作易對(duì)免疫系統(tǒng)造成影響,促使免疫機(jī)制失衡,進(jìn)而使得免疫功能發(fā)生紊亂,導(dǎo)致預(yù)后不良;研究表明,DEX復(fù)合羅哌卡因TAPB能夠減少術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚的藥物的用量,對(duì)麻醉引發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)下的交感神經(jīng)興奮起到抑制作用,阻斷傷害性刺激的大量傳入,減輕機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)并使其趨于穩(wěn)定,進(jìn)而可對(duì)應(yīng)激反應(yīng)起到抑制作用[18];同時(shí),可減輕因過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的免疫抑制狀態(tài),進(jìn)而利于免疫功能的恢復(fù)[19-21]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組T1、T3時(shí)的HR、MAP水平高于對(duì)照組,血漿Cor、NE水平低于對(duì)照組,表明全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者行DEX復(fù)合羅哌卡因TAPB能夠抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)可減輕對(duì)免疫功能的影響,利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,DEX復(fù)合羅哌卡因TAPB應(yīng)用于全麻腹腔鏡全子宮切除術(shù)可以減輕患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),改善免疫功能,術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較好,利于患者術(shù)后恢復(fù),安全性比較高。臨床上需嚴(yán)格遵循相關(guān)指南進(jìn)行DEX等麻醉藥物的使用,并注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征等指標(biāo)變化,為臨床局麻藥物的應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。