鞠晗，謝曉峰，張治軍，施陳燕，孫茹，董雪林，滕磊

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201203

甲狀腺癌中以乳頭狀癌最常見，是一種惡性程度相對較低且好發(fā)于任何年齡段的甲狀腺惡性病變。甲狀腺組織于胚胎時期殘留于甲狀舌骨后續(xù)發(fā)生惡變，此情況在耳鼻喉頭頸外科臨床上極為罕見，極易發(fā)生漏診漏治甚至誤診?，F(xiàn)將1例甲狀腺乳頭狀癌誤診為甲狀舌骨囊腫病例加以報道，并查閱相關文獻進行分析討論，加強醫(yī)務人員對本病的辨識能力。

1 病例簡介

1.1 臨床資料 彭某，女性，31 歲，因“頸部正中無痛性包塊2 個月余”于2020 年5 月30日入院?；颊? 個月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部正中有一紅棗大小包塊，近期緩慢增大，觸之無疼痛，皮膚無破潰等其他不適，初步診斷為甲狀舌管囊腫。經(jīng)專科檢查：頸部舌甲膜水平正中處見一半圓形隆起腫物，觸診大小約3.0 cm×3.1 cm×1.6 cm，皮色皮溫均正常，觸及活動度好，無壓痛，質(zhì)地中等，邊界清楚，隨吞咽上下運動，雙側(cè)甲狀腺及淺表淋巴結(jié)未觸及明顯異常腫大。輔助檢查：頸部CT 提示舌骨左側(cè)下方似囊性病變，囊體中可見到明顯散在高密度影(圖1)。甲狀腺彩超結(jié)果示：舌骨區(qū)囊實混合性占位。余檢查均未見明顯異常。結(jié)合相關輔檢及臨床均提示為甲狀舌管囊腫，故術(shù)前未行細針穿刺活檢，于2020 年6 月2 日全麻無菌條件下行甲舌囊腫切除治療。具體術(shù)中所見如下：術(shù)中切開囊腫，其內(nèi)容物為淡黃色清淡分泌物流出，囊液內(nèi)混有顆粒狀結(jié)晶物，囊壁與舌骨黏連術(shù)中連同切除部分舌骨及囊袋組織，然后縫合創(chuàng)口，無菌包扎，隨即將結(jié)節(jié)樣腫物標本送至病理科進一步檢驗，后予以抗感染等治療，傷口愈合良好并出院。術(shù)后隨訪恢復良好。

圖1 CT示囊體中可見到明顯散在高密度影Figure 1 CT showed high density shadow in the cyst body

1.2 方法 切除囊腫標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果

1.3.1 巨檢 送檢結(jié)節(jié)狀腫物1個，1.2 cm×2.0 cm×1.0 cm大小，呈囊性，內(nèi)含灰白色物、腫瘤表面附灰紅色組織一塊，大小1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm，表面欠光滑。

1.3.2 鏡檢 囊壁內(nèi)襯復層鱗狀上皮(圖2)，囊壁突處癌細胞呈復雜的乳頭狀分布排列(圖3)。

圖2 HE×40倍，舌管組織內(nèi)含灰白色物腫瘤表面附灰紅色Figure 2 Tumor in the lingual duct tissue was gray-white, with the surface in gray-red(HE,×40)

1.3.3 免疫組化 腫瘤細胞CK19、Gal-3、TTF1、Gal3、Ki67均(+)(圖4、圖5)，CD56、TPO(-)。

圖4 HE×200倍，瘤細胞CK19(+)EnVision法Figure 4 EnVision method of tumor cell CK19(+)(HE,×200)

圖5 HE×200倍，瘤細胞Gal-3(+)EnVision法Figure 5 EnVision method of tumor cells Gal-3(+)(HE,×200)

1.3.4 病理診斷 甲狀腺乳頭狀癌。

2 討論

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺惡性病變最常見的病理類型[1]，特點為生長緩慢，惡性程度低，具有一定家族史，好發(fā)于中青年人群且女性高于男性。經(jīng)流行病統(tǒng)計學研究可見近十年間，全國每年新增該病發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢。組織學分類可將其分為經(jīng)典型、濾泡亞型、高細胞亞型等多個亞型[2-3]。甲狀腺惡性病變的特點為腫塊呈漸進性增大，質(zhì)地硬，吞咽移動度減小，有時出現(xiàn)壓迫氣管、食管、神經(jīng)等，使其移位變形、壓迫可出現(xiàn)相應臨床癥狀，可存在頸部淋巴轉(zhuǎn)移征。

甲狀舌管囊腫多為甲狀腺先天性異常所致[4]，一般惡變率不高，內(nèi)容物為膠狀。表現(xiàn)為一個盲管結(jié)構(gòu)，?？梢园橛心倚詳U張，當囊性改變突出時，這種異常被稱為甲狀舌管囊腫。甲狀舌管囊腫通常位于頸部中線舌骨的部位，顯微鏡下，囊腫內(nèi)襯假復層纖毛或鱗狀上皮，TTF-1呈陽性，而甲狀腺球蛋白呈陰性鄰近的間質(zhì)中常見黏液腺體和甲狀腺濾泡。繼發(fā)性炎癥很常見，大多數(shù)病例在兒童期就出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。正常情況下甲狀舌管在胚胎發(fā)育的六至七周可自然消失，少數(shù)也存在不消失的可能性，隨時間推移可擴大形成囊腫[5]。然而，甲狀舌管癌十分罕見，大多數(shù)為術(shù)后病理確診，少數(shù)源于術(shù)前穿刺活檢。

對于甲狀舌管內(nèi)存在惡性腫瘤這一現(xiàn)象，考慮甲狀舌管與甲狀腺在胚胎時期存在一定關聯(lián)性[6]。追其主要來源，甲狀舌管內(nèi)存在甲狀腺組織，甲狀舌管經(jīng)長期炎性刺激致使病情惡化出現(xiàn)甲狀腺惡性病變波及其中。至于是否基于原發(fā)臨近器官，如甲狀腺的癌轉(zhuǎn)移至甲狀舌管，還存在爭議。有學者認為，甲狀舌管本身可以為甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移提供良好的途徑，甲狀腺乳頭狀癌可能在其自身的甲狀腺組織癌變未被檢測到的情況下轉(zhuǎn)移到甲狀舌管。而大多數(shù)學者更支持甲狀舌管內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌是起源于甲狀舌管內(nèi)的殘留組織的觀點[7]。與此同時也不能排除異位甲狀腺惡變的可能，異位甲狀腺組織是在胚胎發(fā)育期受到干擾而偏離正常甲狀腺位置且發(fā)病罕見[8-9]。但結(jié)合該患者發(fā)病情況及歷年甲狀腺彩超體檢史均未見明顯異常之處。通過術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)在囊體中可見到明顯散在高密度影，起初認為存在膽固醇結(jié)晶所形成的鈣化斑；術(shù)中切開囊腫發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為淡黃色清淡分泌物，內(nèi)夾雜顆粒狀結(jié)晶物，考慮可能與術(shù)前CT中所見高密度影存在關聯(lián)性。查閱文獻可見針對此現(xiàn)象研究發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺組織含碘量高及血運豐富等特點在影像學中表現(xiàn)出明顯強化灶，同時甲狀腺癌生長具有浸潤性、不均勻、形態(tài)不規(guī)則等，故甲狀腺癌常表現(xiàn)出鈣化特征，結(jié)合影像學可發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫物中有細沙粒樣鈣化者應首先考慮甲狀腺乳頭狀癌可能，其影像學常表現(xiàn)為典型砂粒體。故有“細沙粒樣鈣化”征象[10]，術(shù)中組織切下后經(jīng)病理學檢測已證實該結(jié)論。結(jié)合相關檢查分析，甲狀腺彩超未見明顯惡性病變，可見甲狀腺惡性腫瘤通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移進入甲狀舌骨這一特征不明顯，因此考慮可能與原發(fā)甲狀舌管內(nèi)部殘留甲狀腺相關組織有關聯(lián)。

綜上所述，對舌骨水平位的包塊患者均應考慮是否存在甲狀腺疾病的可能[11]。查閱外文文獻可見當甲狀舌管或甲狀腺組織質(zhì)地、形態(tài)近期有異常變化以后長期接觸放射源人群需高度警惕[12]。高危人群入院后應系統(tǒng)詳細地完善相關診療，從而避免因誤診漏診而造成的嚴重后果，要做到早診斷、早治療，從而提高患者生存質(zhì)量。對于未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大者可不必做頸淋巴結(jié)清掃。由于甲狀腺乳頭狀癌預后較好，十年內(nèi)生存率在95%以上，本研究對此病例連續(xù)隨訪超過一年，患者一般情況良好，未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。為求對舌骨水平位或甲狀腺腫瘤病例的縝密性診治，耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生必須足夠重視，相關術(shù)前輔助檢查需完善以增加診斷準確性[13]。后續(xù)可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)配合系統(tǒng)內(nèi)分泌治療、放療等，必要時可再次手術(shù)治療。