徐丹，唐芳，曹偉偉

岳陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南 岳陽 414000

臨床上瘢痕子宮的發(fā)生是多方面因素引起的，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮穿孔史、子宮破裂修補(bǔ)史等，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后最多見。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)是引起剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升的主要原因。因此，為降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇合適的分娩方式至關(guān)重要。近年來國內(nèi)外就瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩的可行性及安全性進(jìn)行了大量的研究，表明剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是可行的[1-2]。與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的婦女相比，反復(fù)接受剖宮產(chǎn)治療的產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率明顯提高[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)主要并發(fā)癥為瘢痕裂開、子宮破裂，嚴(yán)重時(shí)需行子宮切除，危及母嬰生命，但剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功與失血少、新生兒呼吸道疾病和前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低、住院時(shí)間縮短、恢復(fù)速度更快有關(guān)[4-5]，因此如何提高瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩的成功率及安全性已成為產(chǎn)科的一項(xiàng)重要課題。

氣囊助產(chǎn)術(shù)是一種新穎的助產(chǎn)技術(shù)，在中國已應(yīng)用于產(chǎn)科臨床20余年，隨著對氣囊助產(chǎn)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)及臨床價(jià)值的推廣，目前剖宮產(chǎn)率的控制有所改善。在2012年一項(xiàng)針對2 410例初產(chǎn)婦的研究中顯示，氣囊助產(chǎn)術(shù)是一種簡單、有效、安全的方法，氣囊組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h 內(nèi)陰道出血量、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫率和催產(chǎn)素使用率均低于對照組。兩組產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。氣囊助產(chǎn)對分娩后24 h尿潴留發(fā)生率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例以及C 反應(yīng)蛋白和IL-6 水平無影響[6]。近年來，為有效減少剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)開始應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩孕婦中。盡管一些研究表明氣囊助產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮陰道分娩中的作用效果確切，并且剖宮產(chǎn)率的控制有所改善，但在瘢痕子宮中推廣這項(xiàng)技術(shù)仍然很困難，主要是因?yàn)槿狈Υ笠?guī)模樣本、多指標(biāo)數(shù)據(jù)和令人信服的科學(xué)證據(jù)。為此，本研究全面收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，評價(jià)氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中有效性及安全性，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床對照研究；(2)瘢痕子宮妊娠孕婦；(3)單胎妊娠；(4)自然臨產(chǎn)；(5)無明顯頭盆不稱；(6)無骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道畸形或異常；(7)子宮瘢痕切口處無感染史及撕裂史，愈合良好；(8)胎兒估計(jì)體質(zhì)量<4 000 g。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不完整或不能使用的研究；(2)多胎妊娠、橫位或臀位孕婦；(3)存在明顯頭盆不稱，骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道畸形或異常的孕婦；(4)合并有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)外科合并癥的孕婦。

1.3 干預(yù)措施 研究組采用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)；對照組選擇常規(guī)陰道分娩。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 兩組結(jié)局指標(biāo)包括試產(chǎn)成功率、產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后2 h 出血量、產(chǎn)程時(shí)間(包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程)、新生兒出生體質(zhì)量及1 min Apgar 評分、新生兒窒息率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥(包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后會陰血腫、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥病率、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂)。

1.5 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、CNKI、CBM、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，搜索氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中臨床對照研究，檢索時(shí)間截止為2022年10 月。英文檢索詞包括Scar uterus、Scarred uterus、Uterine scar、Cicatricial uterus、cesarean、air bag bionic midwifery technique、air sac midwifery technique、balloon bionic midwifery、bionic air bag midwifery 等。中文檢索詞包括瘢痕子宮、疤痕子宮、剖宮產(chǎn)、氣囊仿生助產(chǎn)等。

1.6 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對，意見不一致時(shí)則通過第三方協(xié)商解決。首先通過標(biāo)題和摘要篩選，排除無關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年限、發(fā)表期刊等；(2)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；(3)研究對象的基本特征，包括兩組例數(shù)、年齡、孕周、瘢痕厚度、試產(chǎn)成功率、產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)程時(shí)間(包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程)、新生兒出生體質(zhì)量及1 min Apgar評分、新生兒窒息率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥(包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后會陰血腫、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥病率、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂)；(4)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)。

1.7 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 由兩位研究者獨(dú)立評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具[7]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小(I2≥50%表示異質(zhì)性較高，采用固定效應(yīng)模型，I2<50%表示異質(zhì)性較低，采用隨機(jī)效應(yīng)模型)。繪制漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)786篇，最終納入20篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，包括3 001例患者，文獻(xiàn)具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果 納入研究的基本特征見表1，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評估圖Figure 2 Risk assessment chart of the included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 試產(chǎn)成功率 總共納入14 個(gè)研究，包括2 376 例患者，其中研究組1 194 例，對照組1 182 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較低(P=0.62，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)較常規(guī)陰道分娩試產(chǎn)成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.71，95%CI：3.77~5.88，P<0.000 01)，見圖3。

圖3 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩試產(chǎn)成功率的Meta分析Figure 3 A meta-analysis of the success rate of airbag bionic midwifery technique in uterine scar pregnancy vaginal delivery

2.3.2 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量 共納入9個(gè)研究，包括1 380 例患者，其中研究組691 例，對照組689 例。產(chǎn)時(shí)出血量異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較高(P<0.000 01，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)陰道分娩產(chǎn)時(shí)出血量少于常規(guī)陰道分娩，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-25.29，95%CI：-38.82~-11.76，P=0.000 2)，見圖4。同樣分析產(chǎn)后2 h 出血量異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較高(P<0.000 01，I2=88%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)陰道分娩產(chǎn)后2 h 出血量也少于常規(guī)陰道分娩，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-41.45，95%CI：-58.04~-24.85，P<0.000 01)，見圖5。

圖4 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中產(chǎn)時(shí)出血量的Meta分析Figure 4 A meta-analysis of intrapartum hemorrhage by airbag bionic midwifery technique in uterine scar pregnancy vaginal delivery

圖5 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中產(chǎn)后2 h出血量的Meta分析Figure 5 A meta-analysis of 2 h postpartum hemorrhage by airbag bionic midwifery technique in uterine scar pregnancy vaginal delivery

2.3.3 新生兒窒息發(fā)生率 共納入13個(gè)研究，包括2 160例患者，其中研究組1 084例，對照組1 076例。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較低(P=0.63，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)較常規(guī)陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.43，95%CI：0.28~0.68，P=0.000 3)，見圖6。

圖6 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中新生兒窒息發(fā)生率的Meta分析Figure 6 A meta-analysis on the incidence of neonatal asphyxia by airbag bionic midwifery technique in uterine scar pregnancy vaginal delivery

2.3.4 產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率 共納入11個(gè)研究，包括1 606 例患者，其中研究組807 例，對照組799 例。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較低(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)較常規(guī)陰道分娩產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.49，95%CI：0.35~0.69，P<0.000 1)，見圖7。

圖7 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中產(chǎn)后并發(fā)癥的Meta分析Figure 7 A meta-analysis of postnatal complications by airbag bionic midwifery technique in uterine scar pregnancy vaginal delivery

2.3.5 其他結(jié)局指標(biāo) 共有18 個(gè)研究分析了第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，16個(gè)研究分析了總產(chǎn)程，分別包括以小時(shí)和分鐘計(jì)算。Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)陰道分娩第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于常規(guī)陰道分娩，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有11個(gè)研究分析了產(chǎn)鉗助產(chǎn)，異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較高(P=0.001，I2=65%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)較常規(guī)陰道分娩產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.18，95%CI：0.08~0.42，P<0.000 1)。共有10 個(gè)研究分析了新生兒1 min Apgar 評分，Meta分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)較常規(guī)陰道分娩新生兒1 min Apgar評分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.45，95%CI：0.10~0.80，P=0.01)。共有4 個(gè)研究分析了新生兒出生體質(zhì)量，Meta 分析結(jié)果顯示瘢痕子宮妊娠采用氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)與常規(guī)陰道分娩新生兒出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=46.12，95%CI：-22.24~144.48，P=0.19)，見表2。

表2 兩組其他結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果Table 2 Results of meta-analysis of other outcome indicators

2.4 發(fā)表偏倚分析 針對試產(chǎn)成功率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，各研究點(diǎn)左右基本對稱，且基本位于三角區(qū)內(nèi)，見圖8。

圖8 氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)在瘢痕子宮妊娠陰道分娩試產(chǎn)成功率的漏斗圖Figure 8 Funnel diagram of the success rate of vaginal delivery by airbag bionic midwifery technique in scar uterine pregnancy

3 討論

由于醫(yī)源性和社會因素，剖宮產(chǎn)率不斷增加，特別是在中國，在一些地區(qū)和醫(yī)院，剖腹產(chǎn)分娩率甚至高于自然分娩，在2010 年一項(xiàng)研究中顯示，剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.9%[28]。盡管剖宮產(chǎn)率的增加促進(jìn)了解決妊娠并發(fā)癥，如降低圍產(chǎn)期產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率，但住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥也相應(yīng)增加，新生兒缺氧癥的發(fā)病率并沒有減少，產(chǎn)婦并發(fā)癥的相對風(fēng)險(xiǎn)也在增加。與剖宮產(chǎn)相關(guān)的主要產(chǎn)科并發(fā)癥包括產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)后感染、子宮破裂、膀胱損傷、胎盤異常、異位妊娠、死產(chǎn)、早產(chǎn)等[29-31]，此外也有越來越多的證據(jù)表明，剖宮產(chǎn)可能改變嬰兒體內(nèi)激素和微生物生理，損害腸道菌群，通過干擾兒童免疫系統(tǒng)的發(fā)育增加患過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這些改變與發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并對兒童肥胖的發(fā)生有影響[31]。為降低剖宮產(chǎn)率，中國政府制定了多項(xiàng)政策及方案，2012—2016 年間，剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步下降，從45.3%降至41.1%[32]。隨著二胎政策放開后，瘢痕子宮妊娠孕婦顯著增加，因擔(dān)心子宮破裂，危及母嬰生命安全，直接拒絕陰道試產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，但二次剖宮產(chǎn)可明顯增加出血、感染及周圍臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)[33]。近年來有大量的研究已經(jīng)證實(shí)瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全和可行的，但應(yīng)警惕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。為提升瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生，臨產(chǎn)后制定安全有效的干預(yù)措施成為產(chǎn)科臨床面臨的問題。

氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)的推廣應(yīng)用是提高自然陰道分娩質(zhì)量和控制、降低剖宮產(chǎn)率的重要而有效的途徑之一。氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)是在自然陰道分娩和物理機(jī)制的基礎(chǔ)上，通過充氣氣囊擴(kuò)張，刺激胎頭的機(jī)械動(dòng)作，使陰道和宮頸逐漸擴(kuò)張，在短時(shí)間內(nèi)由初產(chǎn)婦轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖?jīng)產(chǎn)婦”，從而為順利分娩創(chuàng)造了有利條件。目前大量研究顯示氣囊仿生助產(chǎn)可顯著縮短產(chǎn)程時(shí)間、減少母嬰并發(fā)癥、促進(jìn)陰道分娩[6]，但應(yīng)用于瘢痕子宮足月妊娠分娩的研究尚不多見。本研究探討氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)可縮短第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間、提高陰道試產(chǎn)成功率(P<0.000 01)。分析原因如下：(1)機(jī)械作用，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致胎兒暴露部位下降，直接壓迫子宮下段、宮頸、陰道上段，導(dǎo)致子宮更多反射性收縮。(2)內(nèi)分泌作用，人工破膜后，血清和羊水中Ca2+和前列腺素的濃度增加，從而促進(jìn)Ca2+的內(nèi)流，子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)增加的Ca2+可能與肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白結(jié)合，促進(jìn)子宮平滑肌的收縮。(3)物理作用，陰道的機(jī)械擴(kuò)張同時(shí)壓迫直腸壁，引起排便感并迫使胎兒下降。

氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)對母親和胎兒的安全性仍然是一個(gè)有爭議的問題。主要問題如下：(1)氣囊在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張軟產(chǎn)道，軟產(chǎn)道損傷和產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后出血的可能性增加；(2)對暴露胎兒的機(jī)械刺激引起的胎兒窘迫和新生兒窒息；(3)手術(shù)創(chuàng)傷增加了感染的機(jī)會；(4)由于胎頭下降前宮頸擴(kuò)張，容易發(fā)生臍帶脫垂。本研究結(jié)果顯示氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)可減少產(chǎn)時(shí)出血量(P=0.000 2)，減少產(chǎn)后2 h 出血量(P<0.000 01)，降低新生兒窒息發(fā)生率(P=0.000 3)，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)后會陰血腫、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥病率、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂(P<0.000 1)，同時(shí)可以降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、提高新生兒Apgar 評分。分析原因如下：(1)氣囊仿生助產(chǎn)可以縮短因子宮收縮引起子宮胎盤血流減少及胎頭受壓時(shí)間，從而減少胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生；(2)縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少宮縮乏力及產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(3)在嚴(yán)格無菌條件下使用乳膠球囊在短時(shí)間內(nèi)靈活操作，不會過度刺激胎兒，也不會導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷及增加母親和新生兒感染的可能性；(4)縮短了產(chǎn)程時(shí)間，避免了長時(shí)間較強(qiáng)的宮縮引起子宮瘢痕部位破裂。

本研究的局限性：(1)納入的研究全部是中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，且偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；(2)有部分結(jié)局指標(biāo)存在較高異質(zhì)性，其異質(zhì)性來源未進(jìn)行分析；(3)氣囊仿生助產(chǎn)為患者知情同意，可能受心理因素的影響，從而影響結(jié)果。

綜上所述，從現(xiàn)有的臨床證據(jù)來看，對于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，首先要明確其適應(yīng)證及禁忌證，采用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)可提高瘢痕子宮妊娠陰道分娩成功率、縮短產(chǎn)程、減少出血及產(chǎn)后并發(fā)證，改善分娩結(jié)局，具有臨床推廣使用意義。