劉雅文，井明霞*，嚴(yán)琴

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832000）

2021年2月發(fā)布的《關(guān)于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實(shí)施意見》明確提出了健康扶貧政策在全面脫貧后繼續(xù)實(shí)施的重要性和調(diào)整優(yōu)化的必要性，成果過渡期內(nèi)，因病致貧和因病返貧問題需要持續(xù)關(guān)注。健康扶貧政策的現(xiàn)有研究多通過理論層面進(jìn)行政策的解讀、治理或?qū)嵤┞窂降奶剿骱蛢?yōu)化方案的提出[1-3]。政策實(shí)際上是一系列政策工具的組合與運(yùn)用的策略選擇，結(jié)合政策文本本身分析，政策工具的組合運(yùn)用可以梳理現(xiàn)有政策間的耦合關(guān)系。目前，運(yùn)用政策工具進(jìn)行健康扶貧政策文本分析的研究較少[4-5]，研究對象多集中于國家層面的健康扶貧政策，較少結(jié)合省級層面政策的實(shí)際運(yùn)用情況進(jìn)行比較分析。相關(guān)學(xué)者選擇的政策工具多為一般性政策工具，通常為等級式關(guān)系，健康扶貧政策內(nèi)容與一般性政策工具之間的適配性并未充分考慮。本研究收集中央層面和新疆地區(qū)省級層面的健康扶貧政策文件，制訂匹配性高的政策工具分類方法，基于內(nèi)容分析法，使用“工具—時期—層級”政策文本分析框架進(jìn)行政策工具組合運(yùn)用研究，為鞏固健康扶貧成效、推進(jìn)健康扶貧與鄉(xiāng)村振興和健康中國銜接及完善健康扶貧政策體系提供建議。

一、材料來源與方法

（一）材料來源

2015年，我國出臺了《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，健康扶貧政策被正式提出。因此，本研究所選擇的政策文本發(fā)布時間為2015—2021年。筆者收集的健康扶貧政策文件均來源于網(wǎng)上公開發(fā)布的政府官方文件資料。筆者以“健康扶貧”“因病致貧”“因病返貧”“因病致貧返貧”為關(guān)鍵詞，在國務(wù)院政策文件庫、國家鄉(xiāng)村振興局（原國務(wù)院扶貧辦）、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局以及新疆地區(qū)相對應(yīng)的省級政府官網(wǎng)和北大法寶等權(quán)威數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全文檢索。為保障政策效力，且內(nèi)容與健康扶貧密切相關(guān)，筆者選取的文獻(xiàn)類型主要包括但不限于通知公告、意見辦法、規(guī)劃與法律法規(guī)等。最后，筆者剔除了僅包含關(guān)鍵詞、不涉及具體實(shí)施內(nèi)容的政策。筆者最終納入國家層面的健康扶貧政策47項、新疆地區(qū)省級層面健康扶貧政策38項，共85項健康扶貧政策。

（二）分析框架

研究健康扶貧政策的政策工具組合運(yùn)用，要將健康扶貧政策目標(biāo)與政策工具理論相結(jié)合。本研究將使用“工具—時期—層級”三維分析框架展開研究。

1.X維度：政策工具

現(xiàn)有政策工具分類方法多基于某項理論或維度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的確定，我們很少針對某類具體的政策提出與之匹配的政策工具分類方法。為了提高政策工具與健康扶貧政策之間的匹配性與適用性程度，筆者結(jié)合衛(wèi)健委等相關(guān)部門政策的解讀[6-7]，整合形成本研究的政策工具分類。兜底保障類政策工具旨在讓貧困人口“看得起病”，能力建設(shè)類政策工具旨在讓貧困人口“看得上病”，疾病人員分類救治管理類政策工具旨在讓貧困人口“看得好病”，衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具旨在讓貧困人口“少生病”，組織管理類政策工具旨在明確政府主體在健康扶貧政策實(shí)施推進(jìn)中扮演的角色，5類政策工具協(xié)同合作形成政策合力。

2.Y維度：政策運(yùn)行時期

時間是影響健康扶貧政策工具組合的一個至關(guān)重要的維度，政策工具的組合分布、過程與特征都會隨著時期的變動而發(fā)生變化。此外，健康扶貧的政策目標(biāo)往往也隨之發(fā)生變化。筆者參考范逢春等學(xué)者[8-9]對于健康扶貧政策的變遷與演進(jìn)分析，將健康扶貧政策分為脫貧攻堅發(fā)展期（2015—2017年）、脫貧攻堅成熟期（2018—2020年）和成果過渡期（2021年至今）。

3.Z維度：政府層級

本研究的政府層級分為國家層面和省級層面兩級。筆者通過分析國家層面的政策工具組合運(yùn)用情況，確定健康扶貧政策的基本情況。筆者以新疆地區(qū)為例，對比基本策略，分析省級層面的政策工具組合運(yùn)用的異同情況。

（三）研究方法

筆者通過內(nèi)容分析法，提煉出所需要的健康扶貧政策工具條目，對其進(jìn)行分類與分析統(tǒng)計。筆者按照政策發(fā)文時間對政策文件進(jìn)行編號，選擇主題作為分析單元，根據(jù)“條目—編碼內(nèi)容—編碼編號”進(jìn)行編碼。筆者采用Nvivo 12.0軟件對政策文本進(jìn)行編碼處理與整理。條目則是5類政策工具分類下具體的政策子工具，條目名稱與內(nèi)容先不確定，通過開放式編碼產(chǎn)生。

表1 政策子工具名稱

二、研究結(jié)果

（一）政策工具的總體使用情況

國家層面下，筆者共收集到33條政策子工具條目，共計出現(xiàn)260次。省級層面下，筆者共收集到31條政策子工具條目，共計出現(xiàn)274次，詳見表2。國家層面下，能力建設(shè)類政策工具（占28.46%）和兜底保障類政策工具（占27.69%）運(yùn)用最多，且比例接近，衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具（占8.46%）使用最少。省級層面下，不同的是衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具的運(yùn)用比例有了提升（占18.61%）。

表2 政策工具不同層級間運(yùn)用情況

（二）政策工具分類使用情況

筆者結(jié)合政策運(yùn)行時期的政策工具組合使用情況，發(fā)現(xiàn)各時期各層級下的政策工具運(yùn)用和組合呈現(xiàn)出明顯的差異性。發(fā)展期，國家層面下的能力建設(shè)類政策工具的運(yùn)用最多（占33.07%），衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具的運(yùn)用最少（占10.24%）；新疆地區(qū)省級層面則以兜底保障類政策工具為主（占33.33%），衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具占比（占23.19%）上升。成熟期，國家層面的兜底保障類政策工具的運(yùn)用最多（占27.84%），衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具的運(yùn)用最少（占4.12%）；新疆地區(qū)省級層面則以組織管理類政策工具的運(yùn)用為主（占29.00%），疾病人員分類救治管理類政策工具（占8.00%）的運(yùn)用最少。在成果過渡期，國家層面仍以兜底保障類（占30.56%）和能力建設(shè)類（占22.22%）政策工具的運(yùn)用為主，但衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具（13.89%）的運(yùn)用占比大幅上升；新疆地區(qū)省級層面則調(diào)整為以組織管理類政策工具（37.84%）的運(yùn)用為主。健康扶貧政策工具組合使用情況如圖1所示。

圖1 健康扶貧政策工具組合使用情況

此外，不同層級在各時期運(yùn)用各類政策工具時，選擇的政策子工具條目的組合搭配存在共性與差異共存的現(xiàn)象。從共性來看，在兜底保障類政策工具中，各時期下，各層級均以“基本醫(yī)療保險和大病保險政策傾斜”“醫(yī)療救助支持力度加大”和“綜合醫(yī)療保障制度銜接”3類政策子工具的運(yùn)用為主。在疾病人員分類救治管理類政策工具中，各層級在發(fā)展期均強(qiáng)調(diào)了“家庭醫(yī)生簽約”的政策子工具的運(yùn)用，在成熟期強(qiáng)調(diào)了“疾病分類救治”以及“大病專項救治”類政策子工具的運(yùn)用，在過渡期關(guān)注“人員動態(tài)監(jiān)測”類政策子工具的運(yùn)用。從差異性來看，在能力建設(shè)類政策工具中，國家層面在發(fā)展期與成熟期運(yùn)用得最多的分別是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)”和“衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進(jìn)和就業(yè)優(yōu)惠”類政策子工具，而新疆地區(qū)省級層面則以“衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進(jìn)和就業(yè)優(yōu)惠”和“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)”的運(yùn)用為主。在衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具中，除了關(guān)注“重點(diǎn)疾病防治”外，新疆地區(qū)省級層面同樣關(guān)注“婦女兒童健康篩查與疾病救治”類政策子工具的運(yùn)用。組織管理類政策工具下，各層級政策子工具在各時期的運(yùn)用策略基本相同。

三、討論

（一）各層級下政策工具的組合均結(jié)合各時期重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行運(yùn)用

筆者對各層級下各時期政策工具的運(yùn)用類型進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)他們均較為全面地運(yùn)用了5類政策工具，并能結(jié)合不同時期的重點(diǎn)任務(wù)及政策目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的組合搭配。以成果過渡期為例，全面脫貧后，為保障脫貧攻堅成果的持續(xù)與有效，國家層面在原有的實(shí)施策略上，增加了衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具的運(yùn)用，構(gòu)建了疾病健康危險因素防控的長效機(jī)制，從源頭增強(qiáng)脫貧人群的健康意識。而新疆地區(qū)省級層面，對于醫(yī)療保障成果的支持力度已成熟穩(wěn)定，因此，新疆地區(qū)適當(dāng)降低了兜底保障類政策工具的運(yùn)用。該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、可及性等情況雖顯著改善，但與其他地區(qū)相比，仍存在不足，例如專業(yè)人才的配置不足以及流失現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，該地區(qū)增加了能力建設(shè)類政策工具的運(yùn)用，優(yōu)化了人才引進(jìn)方案和培養(yǎng)方案中與待遇相關(guān)的內(nèi)容。為創(chuàng)建因地制宜的政策發(fā)展環(huán)境，政府部門需要精準(zhǔn)規(guī)劃未來的發(fā)展方向和重點(diǎn)任務(wù)，因此，組織管理類政策工具的運(yùn)用同樣較多。針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、服務(wù)能力提升和人才培養(yǎng)方案等發(fā)展情況與現(xiàn)有水平，政府部門陸續(xù)出臺了相應(yīng)的“十四五”發(fā)展規(guī)劃方案和三年發(fā)展計劃。

（二）各層級下政策工具的內(nèi)部使用均存在一定的偏好，且共性與差異共存

整體來看，各層級下政策工具的內(nèi)部使用情況分布大體相似，但也存在一定的差異。從共同點(diǎn)來說，全面脫貧后，在兜底保障類政策工具中，各層級均注重醫(yī)療救助制度等臨時性兜底保障制度的建設(shè)與完善，保障三重醫(yī)療保障制度的持續(xù)推進(jìn)。在衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具中，各層級均注重全面提升人民的健康水平。從差異來說，在脫貧攻堅發(fā)展期，能力建設(shè)類政策工具中的“衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進(jìn)和就業(yè)優(yōu)惠”在新疆地區(qū)省級層面得到了充分利用，在于快速彌補(bǔ)新疆地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才配置的不足。在脫貧攻堅成熟期，“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)”得到了充分運(yùn)用，因為在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)能力得到有效提升后，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化手段能提升疾病診治等服務(wù)能力。全面脫貧后，在成果過渡期內(nèi)，新疆地區(qū)繼續(xù)加強(qiáng)“衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進(jìn)和就業(yè)優(yōu)惠”，以此保障新疆地區(qū)人才的穩(wěn)定持續(xù)輸入。

四、結(jié)論與政策建議

本研究從已有文獻(xiàn)入手，將兜底保障類、疾病人員分類救治管理類、能力建設(shè)類、衛(wèi)生促進(jìn)類和組織管理類五種政策工具作為健康扶貧政策工具進(jìn)行運(yùn)用。在全面脫貧后，從國家層面來說，要考慮衛(wèi)生促進(jìn)類政策工具的運(yùn)用，構(gòu)建疾病健康危險因素防控的長效機(jī)制；從新疆地區(qū)省級層面來說，要考慮組織管理類政策工具的運(yùn)用，充分探索健康扶貧政策運(yùn)行的長效機(jī)制。