朱玉莉 莫永燦 呂歡艷 王金寶 劉偉波

終末期腎臟病患者常采用血液透析治療以延長(zhǎng)生存時(shí)間, 然而維持性血液透析治療則需要維持良好的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF) 是目前血液透析患者公認(rèn)的最優(yōu)血管通路, 具有提高血流量、使用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn), 是長(zhǎng)期血液透析患者最主要的治療方案［1,2］。然而, 隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng), AVF 往往出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生、血栓形成等情況, 需采取治療。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是治療血管腔內(nèi)狹窄的主要方式, 具有安全、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì), 能夠解除患者血管狹窄性疾?。?］, 另有研究發(fā)現(xiàn), 手術(shù)聯(lián)合藥物治療能提高臨床效果。喜遼妥具有軟化血管, 改善血流量的作用, 臨床療效好［4］。PTA 術(shù)后聯(lián)合喜遼妥治療更有利于促進(jìn)內(nèi)瘺血液循環(huán)、防止血栓形成、保持內(nèi)瘺通暢。PTA 治療解決AVF 狹窄的器質(zhì)性病變, 喜遼妥外用治療AVF 狹窄。對(duì)此, 本研究主要分析了AVF 狹窄患者PTA 術(shù)后聯(lián)合喜遼妥治療的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2020 年5 月～2022 年1 月 期間本院收治的在數(shù)字減影血管造影(DSA)下進(jìn)行PTA治療AVF 狹窄的患者64 例為研究對(duì)象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AVF 處檢查可見(jiàn)患者血管搏動(dòng)減弱, 震顫減弱；②透析穿刺治療中較為困難, 無(wú)法獲得充足的血液透析量；③B 超顯示AVF 狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AVF 完全閉塞者；②因中心靜脈狹窄出現(xiàn)腫脹手綜合征者；③合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變、嚴(yán)重精神障礙疾病者；④近期內(nèi)采取過(guò)相關(guān)治療者。64 例患者按照隨機(jī)法分為研究組和觀察組, 各32 例。其中研究組男13 例, 女19 例；年齡34～80 歲, 平均年齡(62.27±10.13)歲；病程12～72 個(gè)月, 平均病程(37±11)個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎炎16 例, 糖尿病8 例, 高血壓6 例, 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎1 例, 梗阻性腎病1 例, 多囊腎0 例。觀察組男18 例, 女14 例；年齡25～78 歲, 平均年齡(61.25±12.16)歲；病程12～60 個(gè)月, 平均病程(34±9)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I炎17 例, 糖尿病9 例,高血壓5例, ANCA相關(guān)性血管炎0例, 梗阻性腎病0例,多囊腎1 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究已通過(guò)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 參與的患者均了解本次研究?jī)?nèi)容且簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù)原發(fā)病男 女 慢性腎炎 糖尿病 高血壓 ANCA 相關(guān)性血管炎性別 平均年齡(歲)平均病程(年)梗阻性腎病 多囊腎研究組 32 13(40.6) 19(59.4) 62.27±10.13 37±11 16(50.0) 8(25.0) 6(18.8) 1(3.1) 1(3.1) 0觀察組 32 18(56.3) 14(43.8) 61.25±12.16 34±9 17(53.1) 9(28.1) 5(15.6) 0 0 1(3.1)χ2/t 1.564 0.365 1.194 0.063 0.080 0.110 1.016 1.016 1.016 P 0.211 0.717 0.237 0.802 0.777 0.740 0.313 0.313 0.313

1.2 方法 所有患者常規(guī)行心電圖、凝血、血常規(guī)等檢查, 且符合 PTA 治療手術(shù)指征。研究組采用PTA 聯(lián)合喜遼妥治療, 常規(guī)左上肢或右上肢消毒鋪巾, 根據(jù)患者狹窄位置及血管情況選擇靜脈或動(dòng)脈入路, 采用局部麻醉的方式, 選擇泰爾茂 6F 血管鞘, 0.035 inch 超滑導(dǎo)絲, 導(dǎo)絲通過(guò)狹窄位置后, 選擇直徑 4～6 mm 的外周血管球囊(美國(guó)波科), 沿導(dǎo)絲輕柔送入擴(kuò)張球囊, 并將其覆蓋于病變部位, 壓力維持于4～24 atm, 連續(xù)擴(kuò)張1～3 次, 每次持續(xù)2～3 min, 充分?jǐn)U張, 直至球囊切跡完全消失。PTA 手術(shù)之后使用喜遼妥涂抹于內(nèi)瘺及周圍皮膚軟組織上(避開(kāi)穿刺針眼約0.5 cm 處), 并沿血管通路走行輕柔按摩約5 min 至吸收, 2～3 次/d, 3～5 g/次。觀察組單純行PTA 治療, 術(shù)后不使用喜遼妥進(jìn)行維護(hù),PTA 手術(shù)方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血流量水平及術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月的AVF 通暢率及內(nèi)瘺血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后AVF 血栓發(fā)生率比較 術(shù)后3 個(gè)月, 兩組AVF 血栓發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、9、12 個(gè)月, 研究組AVF 血栓發(fā)生率低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后AVF 血栓發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后血流量水平比較 治療前, 兩組血流量、內(nèi)瘺口內(nèi)徑、內(nèi)瘺口峰值流速比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組血流量、內(nèi)瘺口內(nèi)徑、內(nèi)瘺口峰值流速均優(yōu)于觀察組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血流量水平比較( ±s)

表3 兩組治療前后血流量水平比較( ±s)

注：與觀察組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 血流量(ml/min) 內(nèi)瘺口內(nèi)徑(mm) 內(nèi)瘺口峰值流速(cm/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 32 177.58±12.46 435.69±23.24a 1.75±0.26 3.69±0.44a 642.56±70.03 250.48±25.05a觀察組 32 178.62±12.69 401.46±24.18 1.72±0.19 3.46±0.18 652.57±56.04 265.51±30.03 t 0.331 7.974 0.527 2.737 0.631 2.174 P 0.742 0.001 0.600 0.008 0.530 0.034

2.3 兩組術(shù)后AVF 通暢率比較 兩組術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月的AVF 通暢率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后AVF 通暢率比較［n(%)］

3 討論

AVF 是尿毒癥患者最常用的血管通路, 在反復(fù)穿刺下易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮炎性反應(yīng)、內(nèi)瘺狹窄、栓塞、血管通路血流量下降等, 從而影響透析效果［5-8］。PTA 治療具有創(chuàng)傷小、節(jié)約血管資源以及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)［9］, 已被多個(gè)指南推薦為AVF 失功的首選治療［10,11］。喜遼妥活性成分為多磺酸粘多糖, 具有抗血栓、抗感染、促進(jìn)結(jié)締組織再生等多種藥理活性, 對(duì)自體動(dòng)靜脈血腫具有良好防治作用［12］。DSA 引導(dǎo)下對(duì)AVF 狹窄的患者行PTA 治療能更準(zhǔn)確的開(kāi)展手術(shù)治療, 明顯縮短手術(shù)時(shí)間, 并減少術(shù)中損傷及其引起的多種術(shù)后并發(fā)癥, 且更有利于手術(shù)后的效果評(píng)估, 提高遠(yuǎn)期治療效果［13］。但球囊擴(kuò)張后復(fù)發(fā)率高,有研究發(fā)現(xiàn)AVF 術(shù)后6 個(gè)月、1 年、2 年、3 年、4 年的AVF 通暢率分別為79.5%、70.0%、65.0%、60.5%、48.0%［14］。喜遼妥是指多磺酸粘多糖乳膏, 主要用于治療血腫、腫脹等疾病, 能夠通過(guò)作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)從而達(dá)到抗血栓效果, 同時(shí)還能抑制多種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)達(dá)到抗炎作用［15］。

本次研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行PTA 術(shù)后的患者聯(lián)合喜遼妥外敷使用能有效組織局部炎癥的發(fā)展,并加速血腫吸收, 能滲入到更深的皮下組織, 提高病灶位置的藥物濃度, 研究組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組, 通過(guò)術(shù)后隨訪1 年發(fā)現(xiàn)研究組內(nèi)瘺血栓發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明了喜遼妥能防止淺表血栓的形成, 促進(jìn)它們的吸收, 將PTA 手術(shù)與喜遼妥聯(lián)合治療則能有效提高療效, 解決AVF 狹窄的器質(zhì)性病變, 從而提高AVF 狹窄患者內(nèi)瘺壽命。

綜上所述, 在終末期腎病患者的臨床治療中對(duì)AVF 狹窄患者采取PTA 聯(lián)合喜遼妥乳膏外用治療可提高AVF 狹窄治療效果, 改善內(nèi)瘺血流量、改善內(nèi)瘺功能、降低血栓發(fā)生率, 延緩內(nèi)瘺血管的硬化, 減少靜脈炎的發(fā)生率, 改善血流量, 延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管的使用壽命,使患者透析更充分, 對(duì)自體AVF 具有很好的維護(hù)作用, 大大提高了患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量, 值得臨床應(yīng)用。