林勤

小美生完孩子42 d來做產(chǎn)后檢查，看著自己鼓鼓的肚子，愁眉苦臉地向醫(yī)生訴說，在月子里并沒有大吃大喝，體重也已經(jīng)恢復到懷孕前，可為什么肚子還這么大？醫(yī)生檢查一番后告訴她，應該存在腹直肌分離，所以肚子看起來還是松松垮垮。

什么是腹直肌分離

腹直肌分離（DRA）是指兩側的腹直肌在腹白線位置發(fā)生分離。通常兩側腹直肌內側邊緣的間距 （IRD） 大于20mm 即提示存在 DRA。DRA 是妊娠期和分娩后常見的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率。成年女性DRA發(fā)生率約為28%。孕35周、產(chǎn)后42天、6個月及12個月時，DRA的發(fā)病率分別為100%、60%、45%和32%。雖然DRA 在產(chǎn)后有自然恢復的趨勢，但仍有部分分離程度嚴重的患者改善不理想。

腹直肌分離的原因

（1）年齡：隨著年齡的不斷增長，皮膚、肌纖維、韌帶的彈性均有所下降，肌肉的含量和密度亦出現(xiàn)下降。因此，高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生DRA。

（2）體質指數(shù)（BMI）：包括孕前BMI、分娩前BMI、孕期體質量增加。BMI越高的孕產(chǎn)婦，體內含有脂肪越多，不僅表現(xiàn)在皮下脂肪層增厚，還體現(xiàn)在內臟脂肪堆積。雙重因素增大了腹壁的張力，同時脂肪的增多通常伴隨著肌肉的丟失。因為肥胖能夠通過腫瘤壞死因子、生長激素和肌生成抑制蛋白改變機體相關代謝信號通路，引起肌肉代謝紊亂和萎縮。因此，肥胖的產(chǎn)婦具有更弱的腹壁肌層，也更易發(fā)生DRA。需提醒的是，孕婦在懷孕后，因為早孕反應，飲食行為會發(fā)生一定的改變，常常出現(xiàn)厭食、偏食的情況，導致BMI指數(shù)過低，出現(xiàn)腹部纖維組織、肌肉組織彈性不足，腹壁過于薄弱，也容易出現(xiàn)DRA。

（3）多產(chǎn)：產(chǎn)次≥2次稱之為多產(chǎn) ，會增加腹直肌的損傷風險。部分產(chǎn)婦在腹直肌分離還未完全恢復時，若短時間內再次妊娠，將會進一步加重原有的腹直肌分離程度。此外，經(jīng)產(chǎn)婦的年齡較初產(chǎn)婦相對較大，在某種程度上也增加了產(chǎn)后腹直肌分離的患病風險。

（4）分娩方式：剖宮產(chǎn)時，需將產(chǎn)婦的腹直肌向兩側牽拉分開才能將胎兒取出，如果術后縫合不佳，會直接導致腹直肌分離。順產(chǎn)時，機械性牽拉同樣也會對腹直肌產(chǎn)生損傷。

（5）新生兒體重：新生兒體重越大，產(chǎn)后腹直肌分離的風險越高。妊娠晚期隨著胎兒的生長發(fā)育，孕婦腹腔的壓力逐漸增高，使腹直肌逐漸向兩側發(fā)生分離。所以，孕婦應于孕期合理飲食、適當運動，以控制胎兒體重。

（6）喂養(yǎng)方式：相關研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)者產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的風險遠低于混合喂養(yǎng)者。究其原因，一方面純母乳喂養(yǎng)者催產(chǎn)素、催乳素水平均相對較高，有利于促進子宮恢復，加速惡露的排出，從而促進分離的腹直肌向腹白線處靠攏；另一方面，純母乳喂養(yǎng)者心情相對愉悅，焦慮、抑郁水平較低，有利于產(chǎn)后更好地恢復。

如何發(fā)現(xiàn)腹直肌分離

（1）指測法：采取靜息狀態(tài)，平臥位，膝蓋90°彎曲，雙手放置于身體的兩側。醫(yī)生站在產(chǎn)婦右側，將右手四指豎直放置于產(chǎn)婦臍上4.5 cm處，囑產(chǎn)婦呼氣時做仰臥起坐，使頭、肩抬離床面；同法測量臍部、 臍下4.5 cm處腹直肌分離程度，取分離的最大值。 參考 Van 等的分類方案，正常者分離程度為兩指以內；輕度腹直肌分離為≥兩指，不足三指；中度腹直肌分離為≥三指，不足四指；重度腹直肌分離為四指及以上。

（2）高頻超聲測量：目前被認為是DRA測量的金標準。采用臍部、臍上3 cm、臍下3 cm任一部位腹直肌間距＞2 cm定義為DRA。根據(jù)腹直肌間距的距離，可將DRA分為3度。腹直肌間距20～30 mm為輕度，30～50 mm者為中度，＞50 mm者為重度。

（3）CT檢查：更多應用于合并腹部疝氣的判斷和腹直肌分離手術前的評估。

腹直肌分離的危害

雖然大部分腹直肌分離患者能在產(chǎn)后逐漸恢復，但仍有部分嚴重的患者恢復不理想，其危害表現(xiàn)在：（1）導致持續(xù)性腰背痛。腹直肌分離影響骨盆及脊柱的穩(wěn)定性，影響腹部核心力量的產(chǎn)生和傳遞。（2）引起腹部的膨隆，影響產(chǎn)婦形體的恢復和美觀。（3）腹壁疝。（4）盆底功能障礙性疾病。

腹直肌分離的治療

目前對于 DRA 的治療仍缺乏統(tǒng)一 意見，主要有以下幾種：

運動療法

（1）卷腹運動：通過激活腹直肌，以減小腹直肌內側邊緣的間距，弊端是該動作可能會增加腹內壓，對松弛的腹壁肌肉產(chǎn)生不利影響。

（2）仰臥起坐與盆底收縮運動協(xié)同：雖可使腹直肌分離的間距增大，但在臨床上廣泛使用，對增加腹肌收縮力有一定療效，可部分改善腹直肌分離。

（3）引導患者自主訓練：包括腹式呼吸運動、仰臥抬腿、搭橋運動、跪姿收腹、跪姿伸腿、站姿收腹等，避免憋氣和仰臥起坐，以防腹直肌分離加重。

物理電刺激

在腹部相應肌肉部位放置電極片，設置不同參數(shù)的電流及頻率，促進肌肉細胞快速增殖，加快細胞因子和細胞外基質的分泌，提高腹部肌肉的興奮性，增強肌肉被動收縮，強化肌群力量，喚醒肌肉本體感覺器，協(xié)調運動，達到恢復腹部肌力的目的。增加腹壁緊張度，促使骨盆和脊柱生理結構的恢復。改善腹壁血液循環(huán)，刺激膠原蛋白的生成，增加肌肉的厚度和強度。

中醫(yī)手法按摩

遵循中醫(yī)“通則不痛”的原則，以神闕穴為中心，行順時針揉腹，放松肌肉。通過腹部手法按摩，打通經(jīng)絡，恢復經(jīng)氣