顧鑫欣 黃倩倩

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇蘇州 215004

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的數(shù)據(jù)資料來源于蘇州市某三級(jí)公立醫(yī)院(蘇州市三級(jí)公立醫(yī)院國(guó)考排名第二,等級(jí)A)的電子病歷數(shù)據(jù)及科室上報(bào)信息。2018年—2021年該院住院超過30天的患者共計(jì)6 071人次。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件和EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,變量之間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析,采用單因素和多因素多重線性回歸分析住院時(shí)間與各因素關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

住院超30天的患者基本情況如下表1,其中男3 918人次,占比64.54%,女2153人次,占比35.46%。年齡(62.95±15.30)歲,年齡最大者102歲,年齡最小者8歲。主要支付方式是醫(yī)保支付,但自費(fèi)患者也占比24.66%。

表1 住院超30天患者基本情況

2.2 科室分布

住院超30天患者人數(shù)最多的出院科室為神經(jīng)外科(18.55%),其次是腫瘤科(11.25%),見表2。

表2 住院超30天患者前十位科室分布

2.3 疾病分布

住院超30天患者的疾病分類前十位分布詳見表3,其中涉及腫瘤相關(guān)疾病治療占比13.39%,腦部出血和梗塞疾病治療占比6.26%,肺部疾病治療占比4.71%。

表3

2.4 住院天數(shù)影響

對(duì)超30天的住院患者的采取單因素分析方式,納入8個(gè)影響因素,發(fā)現(xiàn)性別、年齡、非計(jì)劃再次手術(shù)、醫(yī)保支付方式和離院方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為:臨床路徑、轉(zhuǎn)科、手術(shù)次數(shù)。再對(duì)住院超30天的患者進(jìn)行多元回歸分析,將住院天數(shù)作為因變量,單因素分析中有意義的變量(轉(zhuǎn)科、臨床路徑、手術(shù)次數(shù))作為自變量,具體分析結(jié)果詳見表4。

表4 單因素和多因素多重線性回歸分析

2.5 醫(yī)療費(fèi)用

住院超30天患者的住院費(fèi)用(11.73±16.34)萬元,最高9 441 193.49元,最低4 264.27元,分布離散性比較大。

Spearman相關(guān)分析,r=0.784,P<0.01,醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)具有正相關(guān)關(guān)系,住院天數(shù)越長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用越高。

3 討論

3.1 住院超30天患者的基本情況分析

年齡說明大部分住院患者為老年人,老年人由于慢性疾病多、恢復(fù)慢等原因,住院時(shí)間長(zhǎng),與郭燕青等人[1]對(duì)該問題的研究結(jié)果一致,也符合常理。住院超30天患者中病種主要集中在腫瘤相關(guān)疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病,這些都屬于慢性病,病程長(zhǎng)且病情遷延不愈。雖然國(guó)家也出臺(tái)一系列對(duì)于慢病防治的中長(zhǎng)期規(guī)劃,醫(yī)院門診系統(tǒng)早已啟動(dòng)慢病監(jiān)測(cè)病例上報(bào)以及開展各種慢病防治健康宣教活動(dòng),但結(jié)合年齡平均值不難看出,老齡慢病將是接下來長(zhǎng)期一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者類型和診療疾病的主要構(gòu)成。

3.2 住院超30天患者的長(zhǎng)時(shí)間住院原因分析

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析可得,手術(shù)次數(shù)、轉(zhuǎn)科和臨床路徑是患者住院時(shí)間的影響因素,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.1 手術(shù)次數(shù)影響因素分析 一般情況下手術(shù)次數(shù)越多對(duì)患者創(chuàng)傷越大、越不利于患者的恢復(fù),勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)。分析數(shù)據(jù)表明,患者每多做一次手術(shù),將延長(zhǎng)住院時(shí)間2.587天。這一結(jié)果與科室分布也是相一致的,住院超30天患者主要分布于外科科室,外科患者多次手術(shù)后,確會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響因素分析結(jié)果亦驗(yàn)證此內(nèi)容。同時(shí),醫(yī)院神經(jīng)外科、普外科、骨外科和胸心外科均是江蘇省重點(diǎn)?？?且醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷救治中心,疑難危重癥患者以及多發(fā)傷患者的救治勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)次數(shù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間。另外,多次手術(shù)中還包括非計(jì)劃再次手術(shù),由于非計(jì)劃再次手術(shù)樣本量較少導(dǎo)致無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)于住院時(shí)間的延長(zhǎng)不確定因素較大,對(duì)于診療計(jì)劃、患者安全等均影響較大,故后續(xù)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理,不僅需要醫(yī)生主動(dòng)上報(bào),更需要醫(yī)務(wù)管理部門加強(qiáng)人工判別。

3.2.2 轉(zhuǎn)科影響因素分析 轉(zhuǎn)科患者具有涉及多科室疾病的特點(diǎn),疾病的難易程度及嚴(yán)重與否直接影響患者住院時(shí)間的長(zhǎng)短。由于2018—2021年期間尚未實(shí)施DRG,沒有病種分組和支付限制等外部政策影響,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)同一次住院期間通過轉(zhuǎn)科手續(xù)實(shí)現(xiàn)不同科室疾病的診療。DRG實(shí)施后勢(shì)必會(huì)減少此類轉(zhuǎn)科,對(duì)于特殊情況下的轉(zhuǎn)科,DRG也設(shè)置了特病單議機(jī)制。

3.2.3 臨床路徑影響因素分析 臨床路徑也是影響患者住院時(shí)間的因素[2],數(shù)據(jù)分析可得,未入組臨床路徑的患者相較于完成臨床路徑的患者住院時(shí)間多4.531天,變異退出的患者也有住院時(shí)間延長(zhǎng)的趨勢(shì)。在患者入院診斷符合臨床路徑病種且患者簽署知情同意的情況下,入組臨床路徑是縮短平均住院日的有效措施。制定科學(xué)規(guī)范的臨床路徑醫(yī)囑套餐有助于增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性和合理性,合理有效地利用有限的醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的提升。

3.2.4 其他影響因素分析 也有其他研究[3-10]表明住院超30天患者的長(zhǎng)時(shí)間住院還與年齡、婚姻狀況等因素影響,高齡、未婚患者住院時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。此外,像火災(zāi)爆炸、房屋坍塌等突發(fā)公共事件中的患者,國(guó)家或地方政府為安撫患者,在承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)盡可能滿足患者的各項(xiàng)診療需求,勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。本文的分析數(shù)據(jù)中住院時(shí)間最長(zhǎng)1 857天,該患者就屬于此類情況。當(dāng)然,還有一小部分無家屬、無身份、無經(jīng)濟(jì)來源的急診入院患者(以下簡(jiǎn)稱為“三無”患者)無法積極配合治療,以及治愈后由于無固定居所導(dǎo)致難以及時(shí)出院。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)正相關(guān)關(guān)系

住院天數(shù)越長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用越高,縮短平均住院日,能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。

4 建議和對(duì)策

4.1 加強(qiáng)住院超30天患者過程管理

重視住院超30天患者管理,建立和健全住院超30天患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警和控制機(jī)制[12]。住院超30天患者對(duì)于患者平均住院日具有重要影響,科室和醫(yī)院層面需高度重視,加強(qiáng)對(duì)此類患者的管理。在電子病歷系統(tǒng)中建立住院超30天患者的質(zhì)控環(huán)節(jié),首先在住院時(shí)間滿30日前三天彈框提醒醫(yī)生進(jìn)行查房關(guān)注,其次,對(duì)病程錄中大查房記錄和階段小結(jié)模塊納入過程質(zhì)控,實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生并反饋醫(yī)務(wù)管理部門,然后彈框讓醫(yī)生完善《住院時(shí)間超過30天患者管理報(bào)告表》內(nèi)容,提醒醫(yī)生分析原因、持續(xù)改進(jìn)超時(shí)長(zhǎng)住院情況。醫(yī)務(wù)管理部門通過在院患者管理平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)住院超30天患者列表,每周對(duì)新增患者進(jìn)行重點(diǎn)病例點(diǎn)評(píng),月度、季度、年度分析科室分布、病種分布及原因匯總,采用帕累托法則明確主要病種和主要原因,作為主要科室年度持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目,督促其改進(jìn)。2021年80%的住院超30天患者分布在神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科、呼吸科、骨外科、胸心外科、血液科、急診科、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科,見圖1;以神經(jīng)外科為例,醫(yī)務(wù)管理部門分析該科室住院超30天患者的主要病種分布反饋科室,作為神經(jīng)外科2022年P(guān)DCA改進(jìn)項(xiàng)目立項(xiàng),科室分析原因制定改進(jìn)措施并進(jìn)行改進(jìn)成果匯報(bào),見圖2。同時(shí)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,對(duì)漏報(bào)無分析病例考核至治療組;對(duì)持續(xù)改進(jìn)成效顯著的科室列為優(yōu)秀PDCA案例進(jìn)行院內(nèi)宣傳并績(jī)效激勵(lì)。

圖1 2021年度住院超30天患者科室分布

圖2 2021年度神經(jīng)外科住院超30天患者疾病分布(ICD-10編碼)

4.2 拓展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)

醫(yī)院不斷優(yōu)化院內(nèi)管理流程,提升診療效率,2018年成立輔助檢查集中預(yù)約中心、2020年啟用醫(yī)院住院前準(zhǔn)備中心,醫(yī)院術(shù)前平均住院日已從2018年2.55天縮短至2021年2.00天,在2022年下半年日間手術(shù)病區(qū)運(yùn)行后,術(shù)前平均住院日進(jìn)一步縮短至1.92天,后續(xù)隨著日間手術(shù)病種的擴(kuò)大,術(shù)前平均住院日將進(jìn)一步壓縮。因此針對(duì)外科科室住院超30天患者,重點(diǎn)要縮短術(shù)后的住院天數(shù),即在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,在院外有病區(qū)能銜接上,讓手術(shù)者能夠繼續(xù)為術(shù)后患者提供同質(zhì)化診療服務(wù)。而腫瘤科、血液科、呼吸科、康復(fù)科等本身就以慢性病患者為主,若患者還合并多種基礎(chǔ)疾病,需要更長(zhǎng)時(shí)間住院才能達(dá)到好轉(zhuǎn)甚至治愈的狀態(tài),而現(xiàn)有三級(jí)公立醫(yī)院床位規(guī)模有限,無法滿足其長(zhǎng)時(shí)間住院的需求。因此,醫(yī)院就需要拓展醫(yī)聯(lián)體范圍,不僅要包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,還要與二級(jí)醫(yī)院展開醫(yī)院間或?qū)？崎g合作,形成緊密型醫(yī)聯(lián)體,充分挖掘醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源,政策導(dǎo)向?qū)＜蚁鲁林玲t(yī)聯(lián)體開展各項(xiàng)診療活動(dòng),分流術(shù)后或慢病患者下轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體,滿足其康復(fù)診療需求[11-12],從而釋放院內(nèi)床位資源,實(shí)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位。另外,對(duì)于非疾病因素導(dǎo)致超長(zhǎng)住院,醫(yī)務(wù)管理部門及時(shí)介入?yún)f(xié)調(diào),重點(diǎn)加強(qiáng)“三無”患者管理[13]。與民政部門、公安部門或“三無”患者戶籍所在社區(qū)建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制,借助慈善總會(huì)向醫(yī)院捐贈(zèng)的的醫(yī)療救助基金,幫助“三無”患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)順利康復(fù)、回歸社會(huì)。

4.3 實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)

非計(jì)劃再次手術(shù)不僅讓患者延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加疾病負(fù)擔(dān),對(duì)科室和醫(yī)院來說也增加各項(xiàng)成本,降低診療效率[14-16]。同時(shí),“降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率”也被納入國(guó)家衛(wèi)健委《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》。雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)不多,但不排除臨床醫(yī)生漏報(bào)情況,故醫(yī)務(wù)管理部門通過電子病歷手術(shù)通知單監(jiān)測(cè),對(duì)二次以上手術(shù)進(jìn)行人工判別,對(duì)醫(yī)務(wù)管理部門判別結(jié)果第一時(shí)間反饋治療組長(zhǎng)、科主任提請(qǐng)關(guān)注;必要時(shí)列席科室非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后原因分析會(huì),吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?？剖液歪t(yī)務(wù)管理部門定期匯總非計(jì)劃再次手術(shù)共性問題作持續(xù)改進(jìn)分析。

4.4 建立手術(shù)時(shí)長(zhǎng)危急值

對(duì)于計(jì)劃性多次手術(shù),重點(diǎn)加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理,其中術(shù)中的管理對(duì)于手術(shù)患者住院時(shí)間有重要意義,但這一環(huán)節(jié)往往是醫(yī)務(wù)管理部門最為棘手的工作之一,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取攝像頭監(jiān)控方式進(jìn)行術(shù)中管理[17],這無疑要花費(fèi)大量的時(shí)間和人力。因此我們基于既往手術(shù)數(shù)據(jù),擬定常見手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的上限并納入危急值管理[18]。即達(dá)到同一病種手術(shù)時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)的2倍以上,系統(tǒng)發(fā)送危急值提醒至對(duì)應(yīng)術(shù)間麻醉醫(yī)生電腦屏幕,麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)接收告知手術(shù)者,同時(shí)危急值提醒抄送手術(shù)室護(hù)理,由巡回護(hù)士一并對(duì)術(shù)者進(jìn)行提醒。麻醉醫(yī)生點(diǎn)擊確認(rèn)后,系統(tǒng)發(fā)送手術(shù)患者相關(guān)信息至科主任和醫(yī)務(wù)管理部門,第一時(shí)間的關(guān)注和相互補(bǔ)臺(tái)有助于患者術(shù)后的順利轉(zhuǎn)歸,從而縮短住院時(shí)間。

4.5 規(guī)范臨床路徑管理

三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位決定了其必須收治疑難重癥患者、開展高精尖診療技術(shù),那勢(shì)必會(huì)有大量高齡、合并癥多、三四級(jí)手術(shù)等情況的復(fù)雜疾病患者,病種間差異導(dǎo)致平均住院日的差別,更多地是疾病復(fù)雜程度所決定的,我們能做的就是縮短因人為因素導(dǎo)致無效住院時(shí)間,比如同一病種的平均住院日在各個(gè)治療組內(nèi)也是不完全一樣的。這就需要我們梳理治療流程,通過病種的規(guī)范化路徑管理,實(shí)現(xiàn)對(duì)病種質(zhì)量控制。科室明確住院時(shí)間區(qū)間以及每日診療醫(yī)囑,科主任審核后,由醫(yī)院藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部聯(lián)合進(jìn)行“三合理”審查,科室嚴(yán)格按照路徑內(nèi)醫(yī)囑執(zhí)行診療行為。①基于國(guó)家臨床路徑要求在醫(yī)囑端實(shí)施住院診療全過程的監(jiān)管,重點(diǎn)對(duì)路徑外醫(yī)囑開立合理性進(jìn)行審查;②借助CDSS、質(zhì)控平臺(tái),通過數(shù)據(jù)治理實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為和病歷文書的質(zhì)量控制,促進(jìn)醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量提升。比如國(guó)家衛(wèi)健委《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中“降低住院患者靜脈輸液使用率”,若能在臨床路徑中限定補(bǔ)液病種及補(bǔ)液時(shí)機(jī),能有效規(guī)范住院患者靜脈輸液,減少醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)液行為的隨意性,進(jìn)而縮短住院天數(shù)。另外,結(jié)合病種內(nèi)各個(gè)治療組間的CMI系數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等DRG指標(biāo)綜合分析[19-20],在合理診療的基礎(chǔ)上提升醫(yī)療技術(shù)水平和疑難危重癥救治能力,助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。