周春梅 沙 蘭

南通市腫瘤醫(yī)院//南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 江蘇南通 226361

危急值是指患者的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果極度異常,可能會危及患者生命,需要臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并快速、有效處理,才可以挽救患者生命[1]。危急值報(bào)告制度不僅是《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的十八項(xiàng)核心制度之一,也是作為等級醫(yī)院評審核心條款之一。中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標(biāo)》(2019版)目標(biāo)五中明確提出要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,要建立健全臨床“危急值”報(bào)告制度,規(guī)范落實(shí)操作流程,危急值報(bào)告制度的工作重點(diǎn)有了從“建立健全”到“規(guī)范落實(shí)”的轉(zhuǎn)變[2]。隨著國家分級診療制度的不斷推進(jìn),南通市腫瘤醫(yī)院作為地市級三級腫瘤?？漆t(yī)院,功能定位以救治疑難、危重患者為主,收治的患者以高齡及病情較復(fù)雜者居多,危急值出現(xiàn)頻率明顯增高,對于危急值的及時(shí)、有效處理顯得尤為重要,因此加強(qiáng)危急值管理,不僅是醫(yī)院精細(xì)化管理的要求,同時(shí)也是患者生命健康權(quán)得到有效保障的要求。

2020年10月,我院信息系統(tǒng)改造升級,依托信息化平臺,我院危急值報(bào)告方式已由傳統(tǒng)的人工電話報(bào)告逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬v系統(tǒng)預(yù)警彈框提醒為主、電話報(bào)告為輔的方式,一方面減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān),同時(shí)避免了人工電話報(bào)告、登記數(shù)據(jù)的遺漏、不準(zhǔn)確,極大提高了臨床危急值的報(bào)告接受率與準(zhǔn)確率[3]。但仍存在部分醫(yī)務(wù)人員對彈框提醒不重視,處置率不高,尤其作為腫瘤?？漆t(yī)院,腫瘤患者系血栓相關(guān)性疾病高危人群,因?qū)ρㄎ＜敝挡恢匾?未及時(shí)處置而出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞,危及患者生命。為確保危急值報(bào)告制度得到有效落實(shí),保障患者生命安全,以信息化電子病歷5級評級為契機(jī),2022年5月由醫(yī)務(wù)科牽頭,信息科、護(hù)理部及臨床醫(yī)技科室協(xié)作,運(yùn)用PDCA循環(huán)法促進(jìn)住院患者危急值閉環(huán)管理,明顯提高了危急值處置效率,醫(yī)療安全得到進(jìn)一步保障,管理水平同步提升。

1 對象與方法

1.1 資料

選取南通市某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院2021年度危急值報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行現(xiàn)況分析,及選取2022年2月—2022年4月(PDCA循環(huán)實(shí)施前)和2022年5月—2022年7月(PDCA循環(huán)實(shí)施后)危急值報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán),將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段,即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)[4]。根據(jù)危急值管理現(xiàn)狀,運(yùn)用PDCA循環(huán)法,發(fā)現(xiàn)問題、原因分析、解決方案、對策實(shí)施、效果評價(jià)及不斷總結(jié)改進(jìn)。

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan) ①發(fā)現(xiàn)問題:作為腫瘤專科醫(yī)院,危急值有其特殊性。主要集中在檢驗(yàn)科的血細(xì)胞分析、電解質(zhì);超聲科的四肢靜脈栓子形成;放射科的消化道穿孔、瘺、肺動(dòng)脈栓塞;內(nèi)鏡的消化道出血等。2021年度危急值共6 346例,危急值得到及時(shí)處置率僅39.58%,其中檢驗(yàn)6 034例,及時(shí)處置率39.63%;心電圖2例,及時(shí)處置率100%;超聲131例,及時(shí)處置率39.69%;內(nèi)鏡2例,及時(shí)處置率100%;放射177例,及時(shí)處置率36.72%。利用信息化電子病歷彈框預(yù)警,整體準(zhǔn)確性及接受性明顯提高,心電圖及內(nèi)鏡危急值處置率100%,但危急值報(bào)告及質(zhì)控流程仍不完善,危急值發(fā)送后無反饋跟蹤,臨床危急值及時(shí)處置率不高,尤其是肝膽胰外科、泌尿外科、乳腺外科,呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、乳腺內(nèi)科等科室完成情況較差,有極大的安全隱患,各科室危急值完成情況如表1如見。

②原因分析:醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科、護(hù)理部及臨床醫(yī)技科室成立QC(質(zhì)量管理小組),運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,主要從人員、技術(shù)、流程、管理等方面進(jìn)行原因分析,找出影響危急值處置效率不高的原因,繪制魚骨圖如下(圖1)[5]。

圖1 危急值報(bào)告處置效率不高原因分析魚骨圖

③制定對策:根據(jù)上述分析的原因,制定一系列提高危急值處置效率的對策措施。

a.人員因素:加強(qiáng)培訓(xùn),包括外出進(jìn)修及院內(nèi)相關(guān)知識業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高臨床醫(yī)師對危急值處置能力及醫(yī)技科室人員對真假危急值鑒別能力,重視臨床與醫(yī)技科室之間的有效溝通,提高臨床危急值處置質(zhì)量。

b.技術(shù)因素:提高臨床醫(yī)師處置危急值能力的同時(shí)依托信息化,增加危急值處置質(zhì)控模塊,提高醫(yī)務(wù)管理部門的質(zhì)控效率。

c.流程因素:不斷優(yōu)化危急值報(bào)告流程,危急值報(bào)告系統(tǒng)增加處置跟蹤反饋功能,實(shí)行危急值閉環(huán)管理。

d.管理因素:適時(shí)修訂臨床危急值范圍;加強(qiáng)監(jiān)管,通過每周行政查房現(xiàn)場督查、月度科主任例會通報(bào)等形式不斷強(qiáng)化患者安全意識,強(qiáng)調(diào)危急值的及時(shí)有效處置對維護(hù)患者安全的重要性;醫(yī)務(wù)部門加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)管,不斷完善危急報(bào)告及考核等制度并落實(shí)到位。

1.2.2 對策實(shí)施(Do) 按照擬定對策措施,進(jìn)行具體實(shí)施。

①為確保對策措施得到有效實(shí)施,成立院、科兩級危急值專項(xiàng)質(zhì)控組。院級專項(xiàng)質(zhì)控組組長由醫(yī)療副院長擔(dān)任,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科及臨床、醫(yī)技負(fù)責(zé)人為組員;科室專項(xiàng)質(zhì)控小組組長由各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任,護(hù)士長擔(dān)任副組長,組員為各科室醫(yī)護(hù)人員。院級專項(xiàng)質(zhì)控組設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科,負(fù)責(zé)修訂危急值報(bào)告制度及報(bào)告流程,組織相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn),動(dòng)態(tài)監(jiān)管住院患者臨床危急值處置情況,存在問題及時(shí)反饋并進(jìn)行梳理分析,提出進(jìn)一步整改措施。科室專項(xiàng)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)控并落實(shí)院級專項(xiàng)質(zhì)控組交辦任務(wù)[6]。

②加強(qiáng)危急值處置操作流程培訓(xùn),不斷提升臨床醫(yī)師尤其是青年醫(yī)師的危急重癥處理能力水平,例如化療相關(guān)骨髓抑制的處置能力、肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)知與急救、急性消化道出血的處理、電解質(zhì)紊亂的治療、血?dú)夥治龅慕庾x、腫瘤相關(guān)急癥的醫(yī)學(xué)思維等。醫(yī)技科室科內(nèi)開展危急值報(bào)告流程培訓(xùn)及真假危急值鑒別相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)。通過培訓(xùn),臨床醫(yī)師處置危急值能力及醫(yī)技科室辨別真正危急值能力均得到明顯提高,危重病人搶救成功率不斷提高。

③利用每周行政查房,抽查各病區(qū)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況,對危急值上報(bào)、處置不及時(shí)科室下發(fā)整改通知書,并在院周會及科主任例會上通報(bào)[7],對于屢次危急值報(bào)告制度落實(shí)不到位科室追究診療組組長及科主任管理責(zé)任。針對危急值處置不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件或醫(yī)療糾紛,按照《南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療糾紛考核管理辦法》處理、同時(shí)根據(jù)《南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為計(jì)分管理實(shí)施辦法》給予計(jì)分、取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格等考核措施,極大提高了醫(yī)務(wù)人員對危急值及時(shí)處置的重視度,從而全面提升醫(yī)療安全意識。

④進(jìn)一步加強(qiáng)臨床與醫(yī)技科室的溝通[8]。由于某些疾病本身原因可能導(dǎo)致檢驗(yàn)、檢查結(jié)果處于危急值限值,當(dāng)出現(xiàn)如腫瘤患者給予升白治療后白細(xì)胞異常升高、脾功能亢進(jìn)患者血小板值異常等不需要臨床醫(yī)師立即處置的情形時(shí),就需要醫(yī)技科室與臨床進(jìn)一步加強(qiáng)溝通,醫(yī)技科室危急值發(fā)送人員可以根據(jù)溝通結(jié)果進(jìn)行確認(rèn),必要時(shí)關(guān)閉危急值彈框提醒,從而確保發(fā)送給臨床危急值的真實(shí)性[9]。

⑤優(yōu)化危急值報(bào)告、處理流程(圖2),實(shí)行危急值閉環(huán)管理[10]。醫(yī)技科室LIS、PACS系統(tǒng)嵌入危急值模塊,根據(jù)腫瘤?？漆t(yī)院實(shí)際情況,設(shè)定符合臨床需要的危急值項(xiàng)目,系統(tǒng)根據(jù)危急值項(xiàng)目上、下閾值,自動(dòng)識別危急值。利用臨床數(shù)據(jù)集成平臺接口方式將院內(nèi)HIS電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)技科室的LIS、PACS、心電、內(nèi)鏡系統(tǒng)對接,危急值經(jīng)醫(yī)技人員初篩審核后發(fā)送至臨床科室HIS系統(tǒng)護(hù)士工作站,護(hù)士預(yù)處理接受后立即發(fā)送至臨床醫(yī)生工作站實(shí)行彈框預(yù)警,提高了危急值報(bào)告的準(zhǔn)確性及及時(shí)性[11],但危急值處置效率不高,針對此情況,2022年5月由醫(yī)務(wù)科牽頭,信息科、護(hù)理部以及各臨床、醫(yī)技科室協(xié)作,住院患者實(shí)行危急值閉環(huán)管理,醫(yī)技科室將初篩后的危急值發(fā)送至臨床護(hù)士工作站,護(hù)士接受并進(jìn)行預(yù)處理后發(fā)送至臨床醫(yī)生工作站,彈框預(yù)警的同時(shí)進(jìn)行鎖屏[12],建立危急值處置病程記錄模板,臨床醫(yī)師處理危急值,同時(shí)做好危急值處置病程記錄,方可解屏,確保危急值得到有效處置[13]。醫(yī)務(wù)科通過危急值監(jiān)管平臺實(shí)時(shí)查看危急值完成情況,對流程中每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控,通過實(shí)行危急值閉環(huán)管理,住院患者危急值處理率明顯提高,患者安全得到極大的保障。

⑥加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科通過危急值監(jiān)管平臺,查看危急值處置情況,對于未及時(shí)處置的治療組,立即通過科主任群提醒。查看危急值處置病程記錄,監(jiān)管臨床處置是否符合診療規(guī)范[14]。每月對臨床各科室危急值及時(shí)處置情況進(jìn)行梳理分析,責(zé)任細(xì)化到個(gè)人,將危急值完成情況納入月績效考核項(xiàng)目,完成較好人員給予表揚(yáng)并進(jìn)行績效獎(jiǎng)勵(lì),完成較差人員給予考核。

1.2.3 檢查(Check) 運(yùn)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)住院患者危急值管理3個(gè)月后,對執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,以每周行政查房及院、科兩級專項(xiàng)檢查相結(jié)合,主要檢查醫(yī)技科室危急值上報(bào)的可靠性、及時(shí)性,護(hù)理、臨床醫(yī)師處置的及時(shí)性、規(guī)范性及危急值病歷完成情況。

1.2.4 總結(jié)處理(Action) 運(yùn)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)危急值管理,依托信息化,實(shí)現(xiàn)住院患者危急值的閉環(huán)管理,臨床、醫(yī)技加強(qiáng)溝通,危急值的處理效率得到明顯提高,但對于危急值處置時(shí)效性仍待進(jìn)一步加強(qiáng),極少數(shù)臨床醫(yī)生危急值處置病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。病理科切緣陽性危急值上報(bào)由于信息系統(tǒng)端口,目前仍是使用電話報(bào)告的方式,還需進(jìn)一步加強(qiáng)信息化水平建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)技科室全覆蓋電子化危急值預(yù)警報(bào)告提醒,進(jìn)一步提升危急值處置效率[15]。

圖2 危急值閉環(huán)管理流程圖

2 成效

對循環(huán)實(shí)施前、后危急值完成情況數(shù)據(jù)梳理對比分析,選取2022年2～4月(實(shí)施前3個(gè)月)及5～7月(實(shí)施后3個(gè)月)危急值處置完成率進(jìn)行評價(jià),改進(jìn)效果明顯,危急值處置及時(shí)率得到明顯提升。采用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析,組間比較采用卡方(2)檢驗(yàn),P<0.05,表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表2。

表2 危急值處置率對比表

3 討論

危急值管理作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一,運(yùn)用PDCA循環(huán)法加強(qiáng)危急值管理,提高了醫(yī)、護(hù)、技對危急值的重視程度,增加了對危急值相關(guān)管理內(nèi)容及流程的知曉率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處置危急值,明顯降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),防范醫(yī)患糾紛,促進(jìn)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。有研究指出,危急值全程信息化閉環(huán)管理可確保危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和高效性,提升檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量[16]。本研究利用信息化手段不斷優(yōu)化報(bào)告流程,實(shí)現(xiàn)危急值閉環(huán)管理,從預(yù)警提醒、接受報(bào)告、處置記錄實(shí)時(shí)監(jiān)控,并對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行反饋,危急值處置能力得到提升,有效保障患者健康生命安全,同時(shí)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)了從事后補(bǔ)漏向全程管理的根本改變[17]。

PDCA循環(huán)法是科學(xué)實(shí)用的管理工具,通過不斷發(fā)現(xiàn)問題,分析問題、解決問題、總結(jié)改進(jìn)。此次循環(huán)結(jié)束,未解決的問題繼續(xù)下一循環(huán)解決,呈現(xiàn)階梯式螺旋上升的模式。通過管理,危急值處置能力得到明顯提高,但仍存在一些問題:處置率雖得以提升,但尚未達(dá)到100%,考慮①由于患者自身疾病的原因,如腫瘤患者放化療后出現(xiàn)骨髓抑制給予升白治療后的白細(xì)胞異常升高,雖經(jīng)臨床、醫(yī)技溝通,暫不需要處理,關(guān)閉彈框提醒,但危急值數(shù)據(jù)仍在報(bào)告系統(tǒng)中,影響數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì);②也不排除某些臨床醫(yī)師意識淡漠,利用信息漏洞,未處置危急值,通過非正常手段解屏的現(xiàn)象。同時(shí)危急值處置時(shí)效性仍待進(jìn)一步加強(qiáng),作為腫瘤?？漆t(yī)院,腫瘤患者作為靜脈血栓栓塞性疾病的(VTE)高危人群,尤其是肺血栓栓塞癥(PTE),發(fā)病隱匿,進(jìn)展迅速,病死率高,對于檢驗(yàn)科的D-二聚體異常增高,超聲科四肢靜脈活動(dòng)性血栓形成,影像科的肺栓塞,不及時(shí)處置,極易造成嚴(yán)重的不良后果,危及患者生命[18]。

4 建議

繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn),強(qiáng)化危急值及時(shí)處置意識;不斷加強(qiáng)信息化內(nèi)涵建設(shè),增加危急值時(shí)效控制質(zhì)點(diǎn),電子彈框提醒同時(shí)對于不按規(guī)定時(shí)間處理的危急值自動(dòng)質(zhì)控,聯(lián)合手機(jī)APP短信發(fā)送至診療組組長,同時(shí)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部門;加強(qiáng)職能監(jiān)管;建立臨床、醫(yī)技有效溝通長效機(jī)制,保障患者安全[19]。