王璐琳 裴 益 周 云 何 藝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

病案是記錄患者健康信息和醫(yī)務(wù)人員診療活動的載體。病案資料不僅是醫(yī)教研的基礎(chǔ),也可直接反映醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[1-2]。2021年1月,為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范臨床診療行為,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化,國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》及相關(guān)解讀[3-4],提出了27個指標(biāo)對病案的質(zhì)量進(jìn)行管理,將病案質(zhì)量控制由病案首頁延伸至全病歷,覆蓋了病案首頁、病案內(nèi)容、病案歸檔等病案管理的各個方面,為病案質(zhì)量的管理提供更加科學(xué)、規(guī)范的質(zhì)量控制體系。然而,針對以上考核指標(biāo)的評估至今并沒有形成成熟的監(jiān)管技術(shù),因此并未能在醫(yī)療機構(gòu)得到充分的使用,尤其是對大規(guī)模的病歷評估仍存在較大難度。本文依托于湖北省某三甲醫(yī)院,基于《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》,在該院各臨床科室中隨機抽取病歷,評估病案管理質(zhì)量控制指標(biāo),了解病案填寫情況,對病案填寫過程中存在的問題進(jìn)行深入分析,同時探究《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》對病案質(zhì)量管理的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于湖北省某三級甲等醫(yī)院。本次內(nèi)涵質(zhì)量檢查的抽檢范圍為2022年1月1日—2022年8月30日期間出院患者的住院病歷。在剔除了住院天數(shù)小于3天或住院費用小于1 000元的病歷后,各科室醫(yī)療組隨機抽取3份該醫(yī)療組的住院病歷參與內(nèi)涵質(zhì)控檢查。最終共有762份病歷被納入此次住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的評估。

1.2 研究方法

此次住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查指標(biāo)參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》[4],涉及4個大類,共23個指標(biāo),包括病歷書寫時效性指標(biāo)4個,分別為入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄和病案首頁24小時內(nèi)完成率;重大檢查記錄符合率指標(biāo)3個,分別為CT/MRI、病理和細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率;診療行為記錄符合率指標(biāo)8個,分別為抗菌藥物使用、惡性腫瘤化療、惡性腫瘤放療、手術(shù)相關(guān)、植入物、臨床用血、醫(yī)師查房和患者搶救相關(guān)記錄符合率;病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)8個,分別為出院患者病歷2日歸檔率、出院患者病歷歸檔完整率、主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)填寫正確率、主要手術(shù)編碼正確率、知情同意書規(guī)范簽署率和不合理復(fù)制病歷發(fā)生率。

住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量由來自臨床科室各個的質(zhì)控員在本院“內(nèi)涵質(zhì)量檢查系統(tǒng)”完成線上評估。各科室推選質(zhì)控員對參與住院病歷檢查,原則上每個醫(yī)療組設(shè)置一名質(zhì)控員,質(zhì)控員數(shù)量可根據(jù)實際情況酌情增減。為保證評估質(zhì)量,在進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量評估前,對質(zhì)控員進(jìn)行宣講和培訓(xùn)。各科室提交抽檢病歷后,“內(nèi)涵質(zhì)量檢查系統(tǒng)”遵循質(zhì)控員不檢查所屬醫(yī)療組的病歷的回避原則,將住院病歷自動分配至質(zhì)控員賬號。依據(jù)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》中各個指標(biāo)的相關(guān)說明,列出符合各指標(biāo)要求的判斷條件(表1和表2)。在所有判斷條件均為“否”時,除不合理病歷復(fù)制發(fā)生判斷為“否”以外,其他各指標(biāo)判斷為“是”。此外,入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄和病案首頁24小時內(nèi)完成情況,以及出院患者病歷2日歸檔情況由醫(yī)院信息系統(tǒng)中各相關(guān)記錄提交時間作為判斷依據(jù)。質(zhì)控員于9月15日—9月21日之間登錄該系統(tǒng)完成相應(yīng)病歷的內(nèi)涵檢查工作,對于存在疑慮的住院病歷可提交討論,醫(yī)院推選優(yōu)秀督導(dǎo)專家于9月27日—9月30日之間對疑難病歷進(jìn)行重點督導(dǎo)復(fù)查。

表1 重大檢查及診療行為相關(guān)記錄符合率指標(biāo)的判斷條件

表2 病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)的判斷條件

2 結(jié)果

此次抽檢的762份住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢測結(jié)果見表3。病歷書寫的時效性指標(biāo)中,入院記錄、出院記錄24小時完成率分別為99.74%和99.87%,而病案首頁24小時內(nèi)完成率僅為29.66%。551份手術(shù)患者的住院病歷中,手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成率為99.46%。重大檢查記錄中,CT/MRI檢查記錄、病理檢查記錄、細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄分別有495份、351份和306份,符合率均在70%～80%范圍內(nèi),其中細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率最低,為73.86%。診療行為記錄中,惡性腫瘤放射治療記錄符合率和患者搶救記錄及時完成率達(dá)到100%。手術(shù)相關(guān)記錄完整率、植入物相關(guān)記錄符合率、醫(yī)師查房記錄完整率也均在90%以上?？咕幬锸褂糜涗浄下?、惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率和臨床用血相關(guān)記錄符合率均在90%以下,其中抗菌藥物使用記錄符合率僅為80.63%。病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)中,出院患者病歷的2日歸檔率僅為26.38%,主要診斷填寫正確率為97.64%,編碼正確率為99.48%。主要手術(shù)填寫正確率為97.67%,編碼正確率為99.04%。知情同意書規(guī)范簽署率為96.59%,而不合理復(fù)制病歷的發(fā)生率也達(dá)到了24.02%。

表3 住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢測結(jié)果

3 討論

3.1 病案首頁書寫及時性有待進(jìn)一步提高

《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》對病歷書寫的時效性提出了標(biāo)準(zhǔn),要求入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄和病案首頁在患者出院后24小時內(nèi)完成。本次抽檢結(jié)果顯示,入院記錄、手術(shù)記錄和出院記錄24小時完成率均達(dá)到99%以上,但病案首頁24小時內(nèi)完成率僅為29.66%,完成的及時性較差,有待進(jìn)一步提高。[5]病案首頁是評估醫(yī)院功能定位和質(zhì)量安全的重要數(shù)據(jù)來源[6],病案首頁的及時提交有利于及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,從而保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全,也為術(shù)后連續(xù)診療工作提供信息保障[7]。然而,病案首頁中包含的大量的患者信息及診療信息使得病案首頁填寫的工作量較大,而對病案首頁填寫準(zhǔn)確度的高要求,也進(jìn)一步加大了病案首頁的填寫難度[8]。對于填寫不及時比例較高的科室,可及時聯(lián)系科主任進(jìn)行溝通和反饋,了解病案首頁完成的困難點,及時幫助解決。此外,臨床醫(yī)生任務(wù)重,工作量多,容易遺忘,臨床醫(yī)生之間可自發(fā)組成互助小組,互相督促病案首頁的完成[9]。還可增加軟件提醒功能,及時向醫(yī)生展示待辦事宜,避免遺漏[10-11]。

重大檢查及診療行為記錄符合率的各項指標(biāo)中,住院病歷不符合要求的首要原因及其占比見表4。病程記錄中相關(guān)內(nèi)容的缺失是重大檢查記錄不符合要求的首要原因,其中107份不符合要求的CT/MRI檢查記錄均存在病程記錄缺失的問題。診療行為記錄中,惡性腫瘤化學(xué)治療記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床用血相關(guān)記錄和醫(yī)師查房記錄不符合要求的主要原因也均與病程記錄的不規(guī)范有關(guān)。

表4 重大檢查及診療行為記錄不符合要求的住院病歷的首要原因及其占比

3.2 重大檢查及診療行為的相關(guān)記錄的規(guī)范性仍需進(jìn)一步完善

2021年12月,以國家衛(wèi)健委為首的八部委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》[12],而重大檢查及診療行為相關(guān)記錄的符合率即是加強醫(yī)療管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為的重要依據(jù)指標(biāo)。本次住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查結(jié)果顯示三項重大檢查記錄符合率均在70%～80%之間,存在較大的提升空間。而進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)大檢查記錄不符合要求的住院病歷中,病程記錄的不規(guī)范填寫占比均達(dá)到90%以上。診療行為記錄也存在病程中相應(yīng)記錄的缺失情況,如抗菌藥物使用記錄不符合要求的病歷中有95.45%的病歷在病程中缺少抗菌藥物使用情況的相應(yīng)記錄,手術(shù)相關(guān)記錄不符合要求的13份病歷中有4份病程中缺術(shù)后情況的相應(yīng)記錄,占比最高。因此,規(guī)范病程記錄的書寫是提升病歷內(nèi)涵質(zhì)控的重要把控點。在后續(xù)病案質(zhì)控工作中,應(yīng)向臨床醫(yī)生強調(diào)病程記錄填寫的重要性,并定期監(jiān)測病程填寫情況,及時向臨床科室進(jìn)行反饋。編撰病案書寫指南,為臨床醫(yī)生規(guī)范的病歷書寫提供指導(dǎo)[13-14]。

3.3 主要診斷與主要手術(shù)填寫及編碼正確率完成較好

主要診斷與主要手術(shù)填寫及編碼是病案首頁中的核心部分,也是醫(yī)保DRG分組的關(guān)鍵依據(jù)[15]。此次檢測結(jié)果顯示,主要診斷與主要手術(shù)的編碼正確率均達(dá)到99%以上,填寫正確率也高于97%。臨床醫(yī)師主要診斷的填寫錯誤是由于醫(yī)師診斷名稱填寫不規(guī)范或主要診斷的選擇出現(xiàn)錯誤,應(yīng)加強醫(yī)師對診斷填寫重要性的認(rèn)識,并組織培訓(xùn),提高醫(yī)生主要診斷的選擇能力。而編碼員造成的編碼錯誤是由于編碼員的編碼經(jīng)驗不足,缺乏與臨床醫(yī)師的溝通交流。因此,要重視編碼員的素質(zhì)和能力的培養(yǎng),應(yīng)定期安排編碼員參加國際疾病分類編碼培訓(xùn)班,并統(tǒng)一進(jìn)行考核。強調(diào)編碼員與臨床醫(yī)師之間的溝通交流的重要性,提高編碼員的責(zé)任感[16-18]。

4 總結(jié)

《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版)》的發(fā)布為各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作提供了更加科學(xué)、規(guī)范的質(zhì)控指標(biāo)體系,為病案內(nèi)涵質(zhì)量的提升指明了方向。通過本院此次住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的抽檢,我們發(fā)現(xiàn)了住院病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié),也找到了病案質(zhì)量提升的關(guān)鍵點。然而,由于病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)的評估需要對大量的病案信息進(jìn)行采集、整理和歸納,此次病案內(nèi)涵質(zhì)量的評估僅在抽取的少量住院病歷中進(jìn)行,并且消耗了大量人力資源。未來若想要完成各醫(yī)療機構(gòu)全量病歷內(nèi)涵質(zhì)量的評估則需要借助信息化技術(shù)。因此,為與國家病案管理體系接軌,本院計劃從醫(yī)療信息化入手,進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng),加強與醫(yī)療信息化公司與合作,推進(jìn)醫(yī)療信息的智能化,為全量病歷的病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)的評估做好準(zhǔn)備工作,更好地提升病案內(nèi)涵質(zhì)量。