左 歡 陳智毅 唐澤旗 曹 梅 彭迎奧 蘇韓英紅 蔣 莉

1 南華大學衡陽醫(yī)學院//公共衛(wèi)生學院 湖南衡陽 421001;2 南華大學附屬第七醫(yī)院//湖南省榮軍優(yōu)撫醫(yī)院 湖南長沙 410016;3 南華大學附屬南華醫(yī)院 湖南衡陽 421001

榮軍優(yōu)撫醫(yī)院(以下簡稱“優(yōu)撫醫(yī)院”)屬于公益一類事業(yè)單位,是國家為殘疾退役軍人等優(yōu)撫對象提供醫(yī)療、供養(yǎng)、短期療養(yǎng)及醫(yī)療巡診服務的醫(yī)療機構(gòu)[1]。在2018年退役軍人事務部組建之前,我國的優(yōu)撫醫(yī)院由民政部門管轄,醫(yī)院所需經(jīng)費列入各級政府財政預算,長期脫離公立醫(yī)院運行體系。為適應全面深化醫(yī)療改革新形式及國防軍隊改革新要求,全國優(yōu)撫醫(yī)院陸續(xù)由民政系統(tǒng)整建制轉(zhuǎn)隸到退役軍人事務系統(tǒng),其改革步伐逐步加快。2022年退役軍人事務部等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進優(yōu)撫醫(yī)院改革發(fā)展的意見》,標志著優(yōu)撫醫(yī)院改革的全面啟動。作為一類特殊的醫(yī)療機構(gòu),優(yōu)撫醫(yī)院在改革過程中存在著任務艱巨、經(jīng)驗基礎缺乏的問題。而國有企業(yè)醫(yī)院(以下簡稱“國企醫(yī)院”)作為我國醫(yī)改體系中的重要組成部分之一,改革發(fā)展歷經(jīng)多年探索已頗有成效。分析國企醫(yī)院改革的路徑及成功經(jīng)驗,借鑒部分醫(yī)院轉(zhuǎn)制初期的良好發(fā)展舉措,對于正在探索改革發(fā)展路徑的優(yōu)撫醫(yī)院而言具有重要的啟示意義。為此湖南省榮軍優(yōu)撫醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院實際進行了探索與實踐。

1 國企醫(yī)院改革政策及現(xiàn)狀

國企醫(yī)院是指各類國有企業(yè)投資創(chuàng)辦、經(jīng)營、管理的醫(yī)院,一般包括鐵路、煤炭、鋼鐵、石油、石化、電力、郵電、紡織、重汽、交通和建筑等國有企業(yè)所屬的醫(yī)院。典型的如改制前的廣東省郵電醫(yī)院、徐州鐵路醫(yī)院、首鋼總醫(yī)院等[2],為職工及其家屬提供福利性醫(yī)療服務。隨著經(jīng)濟快速發(fā)展及我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進,企業(yè)職工和家屬的外部就醫(yī)選擇日益多元,國企醫(yī)院職能逐步退化,發(fā)展日益受限,面臨重新選擇自己的生存與發(fā)展之路的問題[3]。為使國企醫(yī)院在客觀上適應新的發(fā)展需要,國家推行“國有企業(yè)分離辦社會職能”政策,采取體制改革路徑,即依法改變醫(yī)院原有的資本結(jié)構(gòu)、組織形式及經(jīng)營管理模式,參與到公立醫(yī)院改革中[4-5]。

2002年,在國有企業(yè)普遍虧損、醫(yī)改對社會資本辦醫(yī)的大力倡導和鼓勵的背景下,為了給國有企業(yè)“減負”,原國家經(jīng)貿(mào)委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)分離辦社會職能工作的意見》,推進國企醫(yī)院進行一輪大規(guī)模、集中式的改制與剝離。2017年進一步下發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)辦教育醫(yī)療機構(gòu)深化改革的指導意見》,明確采取移交地方、關(guān)閉撤銷、資源整合、重組改制的四種路徑深化國企醫(yī)療機構(gòu)改革,并要求2018年底前基本完成國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)改制移交和集中管理。隨著《國企改革三年行動方案(2020—2022年)》的推進實施,至2022年底,國企醫(yī)院改革已進入尾聲,改革成效顯著,已形成較為成熟的規(guī)模體系及特色模式[6]。國資委數(shù)據(jù)顯示,截至2022年6月,全國國資系統(tǒng)監(jiān)管企業(yè)共2 525個醫(yī)療機構(gòu)中已完成改革2 515個,完成率達99.6%[7](圖1)。

圖1 國企醫(yī)院改革完成情況及各改制路徑占比

2 國企醫(yī)院改革與優(yōu)撫醫(yī)院改革的共性

2.1 改革背景

在體制改革初期,國企醫(yī)院與優(yōu)撫醫(yī)院往往面臨管理體制不夠完善、經(jīng)營機制缺乏靈活性、職工積極性不高以及醫(yī)院效益欠佳等問題[2]。體制方面,此兩類醫(yī)院發(fā)展較大程度依賴于上級單位(企業(yè)或主管部門)的支持,缺乏自身發(fā)展活力及競爭力[8];改制前國企醫(yī)院與優(yōu)撫醫(yī)院均屬于非完全面向社會的醫(yī)療機構(gòu),主要服務對象為特定人群,一定程度上處于半封閉狀態(tài)。機制方面,在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境壓力下,長期以來運營機制落后導致改革難度大、周期長且流程復雜;尤其是在轉(zhuǎn)制改革初期,往往面臨資金和技術(shù)支持不足、基建設備老化、人才隊伍建設困難、激勵機制不健全、經(jīng)營成本加大等系列問題[9]。亟待采取有效的改革路徑來解決。

2.2 改革目的

國家在不同時期推進國企醫(yī)院與優(yōu)撫醫(yī)院體制改革,將二者納入公立醫(yī)院改革的大背景之中,以優(yōu)化醫(yī)療資源布局、促進醫(yī)療資源整合,更好滿足群眾健康新需求與新期待[9-10]。①國有企業(yè)通過分離辦社會職能以釋放企業(yè)發(fā)展活力,優(yōu)撫醫(yī)院通過改制引進資源以更好解決優(yōu)撫醫(yī)療難題、維護軍民健康需求;②國企醫(yī)院與優(yōu)撫醫(yī)院通過推進改制轉(zhuǎn)隸,促進內(nèi)生發(fā)展能力,逐步融入社會化發(fā)展道路,以實現(xiàn)新時代下醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 改革前景

優(yōu)撫醫(yī)院與國企醫(yī)院改制具有相似的改革路徑,如支持優(yōu)撫醫(yī)院與光榮院等其他醫(yī)療機構(gòu)合并重組、推進優(yōu)撫醫(yī)院集團運營、將優(yōu)撫醫(yī)院納入?yún)^(qū)域規(guī)劃、整建制轉(zhuǎn)隸地方政府或高校等方式。其中國企醫(yī)院深化改革模式之“移交地方政府”是指將醫(yī)院移交地方政府或高校,納入地方衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,與地方政府辦公立醫(yī)院一視同仁,政府對醫(yī)院的運行和發(fā)展承擔籌資和補償責任(表1)。與之相似,我國優(yōu)撫醫(yī)院改革逐步將優(yōu)撫醫(yī)院納入政府辦公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置范圍,享受政府辦公立醫(yī)院的相關(guān)政策。如支持將優(yōu)撫醫(yī)院納入公立醫(yī)院評審,以評促建[11]。

表1 國企醫(yī)院轉(zhuǎn)為大學附屬醫(yī)院(部分)

3 國企醫(yī)院改革經(jīng)驗

3.1 轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念

通常轉(zhuǎn)制后5年是醫(yī)院發(fā)展最為關(guān)鍵的時期[12]。由于多種原因,部分醫(yī)院脫離行業(yè)后面臨更加復雜多樣的問題,如轉(zhuǎn)隸后的職工安置,兼并重組的利益平衡、地方交接未及時到位以及轉(zhuǎn)制后醫(yī)院服務范圍擴大等等,需要在原有發(fā)展基礎上創(chuàng)新發(fā)展觀念,以適應新形勢下的發(fā)展要求。如北京航空航天大學附屬醫(yī)院(原由中國航空工業(yè)集團有限公司航空總醫(yī)院)以及山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(原濟南鐵路中心醫(yī)院)轉(zhuǎn)制后面對上述多種問題,醫(yī)院領導班子從思想解放、觀念更新、醫(yī)院宣傳、制度完善等方面引導廣大職工正確面對轉(zhuǎn)制的客觀現(xiàn)實,結(jié)合當前形勢和醫(yī)院發(fā)展實際,及時研究、探討醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和科學決策,順利完成行業(yè)醫(yī)院向社會醫(yī)院的轉(zhuǎn)型[13-14]。

3.2 深耕?？瓢l(fā)展

醫(yī)院改制后走社會化發(fā)展道路,整合優(yōu)勢資源重點擊破,培育、建設一批優(yōu)勢和特色?？萍夹g(shù),提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務,是醫(yī)院改革和發(fā)展重要舉措。多數(shù)國企醫(yī)院改革中采取“大專科、強綜合”的發(fā)展模式,即集中力量開展龍頭專科及優(yōu)勢?？平ㄔO,發(fā)展特色?？?并帶動其他?？乒餐l(fā)展。如北京大學首鋼醫(yī)院,堅持“以重點學科帶動醫(yī)院發(fā)展,以特色技術(shù)帶動學科發(fā)展”,整合優(yōu)勢資源,成立了吳階平泌尿外科、安寧療護中心等多個特色學科,醫(yī)院學術(shù)和技術(shù)力量顯著增強[15];廣州鐵路中心醫(yī)院改制為廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院后,制定以代謝病等優(yōu)勢?？茷辇堫^的差異化、特色化發(fā)展策略,醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合代謝病科已建設成為省級中醫(yī)重點?？芠16]。

3.3 注重服務與質(zhì)量

醫(yī)療服務質(zhì)量內(nèi)嵌于醫(yī)療服務價值鏈各環(huán)節(jié)當中,直接關(guān)系到就醫(yī)人群的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務的切身感受,涵蓋醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務的可獲得性、醫(yī)務人員的態(tài)度、言談舉止以及就醫(yī)環(huán)境等多方面的質(zhì)量。2004年底,武漢市鐵路中心醫(yī)院并入武漢科技大學,成為現(xiàn)在的武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院。轉(zhuǎn)制后醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)控擺在第一位,積極適應支付方式改革,建立40個病種以上的臨床電子路徑管理,實行10個單病種費用控制,把醫(yī)院內(nèi)部的內(nèi)耗降到最低[17],著力提升醫(yī)院服務效能與質(zhì)量管理水平。

3.4 資產(chǎn)清盤與運營節(jié)流

國企醫(yī)院改制移交、兼并重組后,對醫(yī)院資產(chǎn)進行全面清理、處置和盤活,以適應新的管理主體、管理體制和發(fā)展要求[18-19]。如中國科學院大學附屬醫(yī)院兗礦新里程總醫(yī)院(原兗州礦務局中心醫(yī)院)改革后對醫(yī)院進行重新定位,搭建成資源共享、協(xié)同發(fā)展的內(nèi)生型三級診療體系,拓展新的服務領域開展多元化業(yè)務,提高資產(chǎn)盤活效能[20-21]。同時在日常運營中注意節(jié)約成本、控制人員和物資開支等,以保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。如北京大學首鋼醫(yī)院在改革初期實行全成本核算,將科室成本考核到個人,以堵塞浪費渠道、降低運營成本,盡顯生存之道[15]。

4 對優(yōu)撫醫(yī)院改革的啟示

湖南省是我國革命老區(qū)、兵員大省、優(yōu)撫安置大省,2020年統(tǒng)計全省退役軍人和其他優(yōu)撫對象逾220萬人[22],在國家榮軍體系中所占據(jù)的分量大、責任重。2022年1月,湖南省退役軍人事務廳與南華大學共建共管湖南省榮軍優(yōu)撫醫(yī)院,將榮軍優(yōu)撫事業(yè)與學校優(yōu)質(zhì)醫(yī)療品牌融合發(fā)展,醫(yī)院轉(zhuǎn)隸為南華大學附屬第七醫(yī)院(以下簡稱“南華附七醫(yī)院”),加掛湖南省榮軍優(yōu)撫醫(yī)院牌子,成為全國首個整建制轉(zhuǎn)隸地方高校的省級榮軍醫(yī)院。轉(zhuǎn)隸后醫(yī)院結(jié)合實際,借鑒既往國企醫(yī)院轉(zhuǎn)制為大學附屬醫(yī)院的良好舉措,在創(chuàng)新優(yōu)撫醫(yī)院改革發(fā)展方面作出了有益的探索。

4.1 理清形勢,轉(zhuǎn)變改革發(fā)展觀念

優(yōu)撫醫(yī)院整建制轉(zhuǎn)隸高校,有利于醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展。南華附七醫(yī)院在轉(zhuǎn)隸前后,大學和醫(yī)院相關(guān)負責人經(jīng)過充分調(diào)研論證,結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際提出以建設平時履行榮軍優(yōu)撫職責、戰(zhàn)時精準對接部隊醫(yī)療保障需求、戰(zhàn)后接收治療傷病殘軍人的新時期榮軍優(yōu)撫醫(yī)院,打造國家榮軍醫(yī)學中心為目標[23-24],聚焦榮軍優(yōu)撫主責主業(yè),提高醫(yī)療技術(shù)水平和應急救治能力。

4.1.1 開創(chuàng)綜合管理新局面 為了提升醫(yī)院管理水平,更好地推進多維目標的有效落實,醫(yī)院新增多個職能部門并規(guī)范職責,各部門各司其職,合力推進改革工作落實。如增設法制辦公室,處理優(yōu)撫對象的隱私保護、醫(yī)學倫理、診斷和治療過程中的知情同意等各種法律問題,推動醫(yī)院優(yōu)撫醫(yī)療服務規(guī)范化發(fā)展。借助醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號等網(wǎng)絡媒介宣傳醫(yī)院榮軍文化,科普健康信息等,整合線上與線下醫(yī)療服務,為優(yōu)撫對象提供精準化、智能化服務。

4.1.2 醫(yī)療服務與質(zhì)量兩手抓 立足于轉(zhuǎn)隸改革的新局面,醫(yī)院從服務與質(zhì)量兩方面,①著力提升患者認可度和滿意度,轉(zhuǎn)變?nèi)罕妼︶t(yī)院既往固有印象。醫(yī)院積極開展新項目和新技術(shù),推進亞專科建設,開展了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、甲狀腺癌根治手術(shù)等多項院內(nèi)首例手術(shù)。②醫(yī)院致力于沉淀全員全過程參與的醫(yī)療質(zhì)量管理文化,在充分發(fā)揮三級質(zhì)控體系作用基礎上推進改善醫(yī)療服務行動計劃;同時進一步完善系統(tǒng)危急值、病歷質(zhì)控、醫(yī)保電子憑證等電子化醫(yī)療服務,強化醫(yī)療質(zhì)量的全過程監(jiān)督。

4.2 整合資源,促進特色學科發(fā)展

南華附七醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院榮軍特色,整合院校資源,從人才外引內(nèi)培、特色學科創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展等方面探索區(qū)別于一般綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院專業(yè)化、差異化、特色化的發(fā)展模式。

4.2.1 醫(yī)療人才“組團式”幫扶 醫(yī)院充分整合大學資源,從醫(yī)、教、研等多方面編制學科人才發(fā)展規(guī)劃,依據(jù)學科建設目標培養(yǎng)、引進所需的專業(yè)技術(shù)人員。通過制定精準援建制度、目標及管理辦法,借助來自大學及各附屬醫(yī)院的臨床及管理骨干等人員的精準援建與定期交流,促進醫(yī)療人才“組團式”幫扶,形成“一個牽頭?？?多個協(xié)作科室”的建設模式。同時實行學科管理賦權(quán),提高建設積極性。

4.2.2 重點學科“驅(qū)動型”發(fā)展 醫(yī)院在上級部門的業(yè)務指導和監(jiān)管下,發(fā)揮上承部署醫(yī)學中心,中聯(lián)榮軍、康養(yǎng)等大健康產(chǎn)業(yè),下扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要作用。結(jié)合優(yōu)撫醫(yī)院在精神衛(wèi)生、康復訓練、職業(yè)病治療、殘疾護理、老年病診療等方面的患者優(yōu)勢和臨床經(jīng)驗,整合資源打造“榮軍醫(yī)學”特色學科群,構(gòu)建融合康復醫(yī)學、精神醫(yī)學、老年病學、神經(jīng)科學、呼吸醫(yī)學、燒傷醫(yī)學等學科為重點的“榮軍醫(yī)學”學科發(fā)展體系。2022年10月,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心“腦血管病精準雙抗行動”在南華附七醫(yī)院啟動和落地。醫(yī)院整合多個醫(yī)技、臨床科室以及榮軍休養(yǎng)中心等部門,針對退役軍人這一特殊群體的常見病、多發(fā)病,結(jié)合療養(yǎng)對象的年齡結(jié)構(gòu)、生理特點及易發(fā)病癥定制個性化體檢套餐,全面跟進康復保健治療、腦血管病精準防治,不斷提升神經(jīng)內(nèi)科疾病診療水平并推動神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診療規(guī)范化,進而提升醫(yī)院神經(jīng)科學的研究和技術(shù)水平。

4.3 開源節(jié)流,促進資源最大化利用

南華附七醫(yī)院以公立醫(yī)院改革為主要導向,進行醫(yī)療業(yè)務拓展與開發(fā),同時注重內(nèi)部集約化管理,從開源和節(jié)流兩方面,加快推進改革發(fā)展步伐。

4.3.1 優(yōu)化診療業(yè)務布局 開源方面,醫(yī)院對已有的業(yè)務用房進行升級改造,持續(xù)改善診療環(huán)境,完善?？萍軜?gòu)及布局。轉(zhuǎn)隸后新開設兒科住院病區(qū)和口腔科、耳鼻喉科、眼科等?？?并柔性引進多名臨床專家開設特需門診,如2022年4月,湖南省名中醫(yī)張滌工作室落戶南華附七醫(yī)院,吸引大批患兒預約就診。同時,醫(yī)院加強醫(yī)療聯(lián)合體建設,積極與區(qū)域內(nèi)多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立緊密型醫(yī)聯(lián)體,長期派駐專家在基層衛(wèi)生服務中心開展坐診、查房、教學、培訓等工作;積極為急、危、重癥轉(zhuǎn)診患者提供綠色通道,為轉(zhuǎn)診患者提供“專人管理、優(yōu)先就診、優(yōu)先安排住院”等便利條件,為區(qū)域內(nèi)居民提供連續(xù)、高品質(zhì)的醫(yī)療健康服務。

4.3.2 推進內(nèi)部集約化管理 節(jié)流方面,醫(yī)院充分整合內(nèi)部資源,依據(jù)各科室發(fā)展情況優(yōu)化床位結(jié)構(gòu),調(diào)整床位分配,提高病床使用率;對于醫(yī)療活動開展所需的大型設備采用融資租賃的方式,以減輕改革初期購置大量固定資產(chǎn)所帶來的資金壓力。另一方面,醫(yī)院以預算管理為主線,從實施全成本核算、優(yōu)化人員薪酬體系和完善績效考評等多方面入手,將成本和工作量考核到個人,體現(xiàn)不同工作難度、風險程度和勞動強度的績效貢獻差異;使不同科室的醫(yī)務工作人員在符合業(yè)務能力發(fā)展要求的條件下通過績效考評促進合理流動,最終提升整體醫(yī)療服務水平和運行效益。