朱睿揚(yáng) 常 寧 施 源 盧海平

作者單位：310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

隨著人群對(duì)美貌的普遍追求以及正畸技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)患雙方對(duì)治療的預(yù)期目標(biāo)逐漸從咬合改善向兼顧咬合的側(cè)貌改善轉(zhuǎn)變。切牙美學(xué)定位成為正畸研究領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，引起了專家學(xué)者們的廣泛關(guān)注。本文對(duì)近年來正畸切牙美學(xué)定位的研究及應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生的診斷治療提供理論與實(shí)踐參考。

一、切牙美學(xué)定位的作用

早在上世紀(jì)中葉，切牙與側(cè)貌的關(guān)系就開始被學(xué)者們注意到。Riedel 認(rèn)為牙齒、骨骼的結(jié)構(gòu)與軟組織側(cè)貌密切相關(guān)，指出唇移位與切牙移動(dòng)具有相關(guān)性[1]。Hunter 在研究安氏Ⅱ類1 分類患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，正畸治療后切牙的位置和鼻唇角之間存在非常密切的相關(guān)性，認(rèn)為切牙傾斜度直接影響側(cè)貌外觀[2]。此后為了探究切牙矢狀向位置對(duì)美學(xué)的影響，Xue 等通過視覺模擬量表對(duì)不同唇舌位上頜側(cè)切牙的受試者微笑相進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙相對(duì)中切牙無唇舌向移位時(shí)的微笑最吸引人，且評(píng)價(jià)者對(duì)上頜側(cè)切牙舌側(cè)位時(shí)微笑相的滿意度比唇側(cè)位高[3]。倪潔麗等基于CBCT 進(jìn)行3D 影像重疊分析，進(jìn)一步證實(shí)拔牙后通過控制切牙矢狀向位置，能有效改善成年女性凸面型患者的軟組織側(cè)貌[4]。由此可見，側(cè)貌輪廓及微笑相受切牙傾斜度與矢狀向位置的影響較大，臨床上可通過設(shè)定切牙目標(biāo)位來精準(zhǔn)評(píng)估治療所需的切牙傾斜度、移動(dòng)量及方向，利于治療后側(cè)貌的改善。

二、切牙美學(xué)定位的方式

1.上切牙美學(xué)定位

Andrews 在其《口頜面部協(xié)調(diào)六要素》中提出，上頜中切牙FA 點(diǎn)（facial-axis point）落在目標(biāo)前界線（goal anterior limit line,GALL）上，且下頜切牙與上頜切牙形成良好的咬合接觸關(guān)系，此時(shí)的側(cè)貌是最理想的。當(dāng)前額傾斜度≤7°，GALL 線通過前額臨床中心點(diǎn)；當(dāng)前額傾斜度＞7°，該線位于前額臨床中心點(diǎn)前方，每增大1°，該線就前移0.6 mm，但最前不超過眉間點(diǎn)[5]。該理論明確了上頜中切牙矢狀向位置在審美中的重要作用，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的治療不僅基于傳統(tǒng)美學(xué)規(guī)范，更應(yīng)重視他們獨(dú)特的面部美觀。有學(xué)者陸續(xù)就FALL 線（Forehead’s Anterior Limit Line）和GALL 線進(jìn)一步展開研究。He 在對(duì)拔牙治療后面部輪廓良好的安氏Ⅰ類患者的側(cè)位片和側(cè)面照重疊后，發(fā)現(xiàn)接受拔牙治療患者上切牙的平均位置在GALL 線后2.4 mm，約在GALL 線和FALL 線中間，且前額傾斜度越大，上切牙越接近GALL 線[6]。Resnick 研究表明，高加索女性上切牙位于GALL 線前后2～4 mm 時(shí)側(cè)貌較為理想，而男性理想的上切牙位置則在GALL 線后4 毫米范圍內(nèi)[7]。但有學(xué)者認(rèn)為FALL 線和GALL 線并不是上切牙美學(xué)定位的唯一指標(biāo)。Naini 研究發(fā)現(xiàn)上頜中切牙唇面切線與真性水平線夾角為85°時(shí)的側(cè)貌最吸引人，且切牙唇傾超過105°的患者建議進(jìn)行正畸治療[8]。Zhou 在一項(xiàng)牙、骨、軟組織等因素對(duì)中國(guó)美貌女性上切牙位置影響的多元回歸分析中得出，上切牙定位與鼻根點(diǎn)-頦前點(diǎn)連線（N-Pog）存在顯著相關(guān)性[9]。然而該研究只針對(duì)骨性Ⅰ、Ⅱ類錯(cuò)牙合，該結(jié)論是否適用于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，F(xiàn)ALL 線和GALL 線在各面部參考線中是相對(duì)穩(wěn)定可重復(fù)的，可以用來輔助確定正畸患者上切牙目標(biāo)位，但同時(shí)應(yīng)注意前額形態(tài)在不同性別和種族背景下的差異。

2.下切牙美學(xué)定位

Tweed 提出以眶耳平面—下頜平面角（FMA）、下中切牙—眶耳平面角（FMIA）和下中切牙—下頜平面角（IMPA）構(gòu)建“診斷性面部三角”，認(rèn)為FMIA為65°是建立良好面型的重要條件，若下切牙直立于下頜骨則可實(shí)現(xiàn)側(cè)貌美觀[10]。故同時(shí)期矯治主要依靠改變下中切牙位置和傾斜度來完成。然而Tweed 只強(qiáng)調(diào)了下切牙與下頜骨的位置關(guān)系，未考慮其和上頜骨的位置關(guān)系，無法充分體現(xiàn)面下1/3整體的平衡協(xié)調(diào)。Downs 首次使用上牙槽座點(diǎn)-頦前點(diǎn)連線（A-Pog）作為參考來描述下切牙的矢狀向位置，并認(rèn)為該線對(duì)側(cè)貌美學(xué)有指導(dǎo)意義[11]。Ricketts通過對(duì)一批術(shù)后穩(wěn)定病例的研究，發(fā)現(xiàn)下切牙長(zhǎng)軸與A-Pog 線間的交角為22°且下切牙切端位于該線前1 毫米時(shí)，可得到較為滿意且穩(wěn)定的療效[12]。在此基礎(chǔ)上，Williams 對(duì)Ricketts 的A-Pog 線做了進(jìn)一步評(píng)估，支持A-Pog 線是下切牙定位及實(shí)現(xiàn)面下1/3軟組織協(xié)調(diào)穩(wěn)定的關(guān)鍵，同時(shí)認(rèn)為A-Pog 線與下切牙牙冠的相對(duì)位置關(guān)系尤為重要[13]。此外，Thompson在評(píng)價(jià)使用Begg 矯治技術(shù)治療的病例時(shí)也發(fā)現(xiàn)，治療后側(cè)貌美觀的患者，其下切牙始終接近A-Pog線[14]。A-Pog 線在側(cè)貌美學(xué)中有重要作用，但由于其較易受骨骼形態(tài)及生長(zhǎng)發(fā)育等因素的影響，仍需后續(xù)深入研究。

三、影響切牙美學(xué)定位的因素

1.牙槽骨厚度與密度

牙槽骨作為重要的牙周支持組織，對(duì)牙移動(dòng)的范圍和速度有極大影響。Kim 等對(duì)符合手術(shù)指征的III 類錯(cuò)牙合病例上、下前牙區(qū)牙槽骨的分析結(jié)果表明，下切牙區(qū)牙槽骨骨量小于上切牙區(qū)，上切牙區(qū)舌側(cè)牙槽骨較唇側(cè)厚，下切牙區(qū)則相反[15]。李哲儀等利用Simplant 軟件對(duì)未行正畸治療的不同垂直骨面型患者下切牙區(qū)牙槽骨分析后得出，高角組唇舌側(cè)牙槽骨厚度較低角組和均角組小，且下切牙較舌傾[16]。牙在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)的范圍取決于骨厚度，而移動(dòng)的速度及對(duì)矯治力的反應(yīng)程度則受骨密度影響。鄒冰爽等在對(duì)3 組不同垂直骨面型樣本的下頜骨骨密度研究中注意到，低角組下頜骨骨礦含量和骨密度最高，高角組骨礦含量和骨密度最低，均角組居中[17]。隨后，Al-Masri 對(duì)3 組不同矢狀骨面型樣本前牙區(qū)牙槽骨密度研究后發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類錯(cuò)牙合患者相較Ⅰ類錯(cuò)牙合與Ⅱ類錯(cuò)牙合患者唇側(cè)根尖區(qū)牙槽骨密度最大，3組唇、舌側(cè)牙槽骨密度從牙頸部至根尖區(qū)均逐漸增大[18]。臨床上，對(duì)于Ⅱ類低角型患者，雖然其牙槽骨厚度及密度較大，但由于下切牙唇傾，仍需避免過度牙性擴(kuò)弓代償；而對(duì)于Ⅲ類高角患者，其下切牙舌傾，舌側(cè)牙槽骨厚度及密度較小，應(yīng)避免下切牙進(jìn)一步舌傾代償。所以，正畸醫(yī)師應(yīng)充分意識(shí)到上述治療過程中潛在的危險(xiǎn)因素，謹(jǐn)慎制定治療方案，嚴(yán)密監(jiān)控牙移動(dòng)過程，及時(shí)調(diào)整前牙轉(zhuǎn)矩，將牙根吸收、骨開窗、骨開裂等風(fēng)險(xiǎn)降至最低，因?yàn)橹挥性诜€(wěn)定前提下的切牙美學(xué)定位才是有意義的。

2.唇部軟組織厚度

現(xiàn)代正畸美學(xué)強(qiáng)調(diào)鼻唇頦關(guān)系的協(xié)調(diào)，然而Burcal 發(fā)現(xiàn)治療后唇部軟組織的位置改變相較于頦部軟組織的位置變化更重要[19]，這對(duì)正畸診斷和方案制定尤為關(guān)鍵。然而臨床工作中常發(fā)現(xiàn)唇內(nèi)收差異現(xiàn)象，在雙頜前突的拔牙病例中，上切牙內(nèi)收與上唇內(nèi)收比為0.45～1.25：1，下切牙內(nèi)收與下唇內(nèi)收比為1.2～6.2：1[20]。Hodges 在對(duì)比白人成年女性和白人青少年女性治療前后的頭顱側(cè)位片時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨年齡增大，拔牙后唇部軟組織的內(nèi)收量更大[21]，這一定程度上證實(shí)了生長(zhǎng)發(fā)育是造成唇齒內(nèi)收量不一致的原因之一。除該影響因素外，鄒蘭熠等研究發(fā)現(xiàn)上唇軟組織厚度對(duì)安氏Ⅱ類Ⅰ分類女性患者上唇回收有影響，上唇隨切牙回收量與上唇軟組織厚度呈負(fù)相關(guān)[22]?；谏鲜鲇^點(diǎn)，李莎等學(xué)者提出唇部軟組織厚度不一與該區(qū)脂肪分布和肌肉張力密切相關(guān)[23]。Lee對(duì)Ⅱ類Ⅰ分類患者軟組織分析進(jìn)一步證實(shí)，上唇張力受上切牙傾斜度和矢狀向位置影響較大[24]。值得關(guān)注的是，近年來眾多學(xué)者對(duì)切牙內(nèi)收引起唇及周圍軟組織厚度的變化情況進(jìn)行了研究[25]。Mirjam 觀察到拔牙治療的患者下唇厚度減少了約2.5 mm[26]。Lu 注意到雙頜前突的成年女性患者在切牙內(nèi)收時(shí)，下唇厚度和頦前點(diǎn)軟組織厚度增加，下牙槽座點(diǎn)處的軟組織厚度減少[27]。Maddalone 研究也表明，唇突度、上唇角和上唇溝的測(cè)量值與唇部軟組織厚度呈正相關(guān)，且不同唇部軟組織厚度的人其上述測(cè)量值的增加均與唇傾的上切牙有關(guān)，相對(duì)于較厚的軟組織，較薄的軟組織更傾向于緊密地跟隨上切牙移動(dòng)[28]。由此可見，切牙內(nèi)收是通過改變唇部軟組織的厚度及位置來達(dá)到改善側(cè)貌的目的。因此，臨床上在面對(duì)前突且唇部軟組織較厚的患者時(shí)，正畸醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其唇肌緊張的因素，制定方案時(shí)適當(dāng)增加切牙內(nèi)收量以獲得較為滿意的側(cè)貌效果。而面對(duì)上切牙唇傾且軟組織較薄的患者，則可通過調(diào)整上切牙位置及利用唇部軟組織較大的可移動(dòng)量來彌補(bǔ)該處的厚度不足。

3.微笑時(shí)切牙暴露量及笑弧形態(tài)

正畸治療不僅追求側(cè)貌的平衡，也注重通過協(xié)調(diào)唇齒齦關(guān)系重塑迷人微笑。一般認(rèn)為，嚴(yán)重的露齦笑或上切牙暴露不足、反向的微笑弧都對(duì)微笑美學(xué)有顯著的影響[29]，而這些特征與上、下切牙垂直向位置密切相關(guān)。Pausch 研究指出，顯露75%的上切牙牙冠到2 mm 的牙齦的微笑是美觀的[30]。毛艷敏等研究發(fā)現(xiàn)，牙弓越寬者，笑弧越平坦[31]。上述研究提示，臨床上在糾正面部垂直向發(fā)育不足的深覆牙合患者時(shí)，應(yīng)觀察休息位時(shí)的切牙暴露量，并認(rèn)識(shí)到該類人群缺乏上頜前部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的潛力，切忌盲目壓低上切牙打開咬合，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致治療結(jié)束后笑線過低或下前牙暴露。相反，適度伸長(zhǎng)后牙使平面發(fā)生一定的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且過程中避免上切牙過度唇傾，可在獲得充分暴露上切牙以遮擋下切牙的同時(shí)，起到改善笑弧的療效。

四、總結(jié)和展望

當(dāng)前，以“目標(biāo)位”為導(dǎo)向正畸治療已成共識(shí)[32]。正畸美學(xué)發(fā)展有賴于對(duì)顱頜牙合形態(tài)的深入理解和各結(jié)構(gòu)間合理位置關(guān)系的不斷探究，其中切牙定位在正畸側(cè)貌美學(xué)中的作用至關(guān)重要，多數(shù)學(xué)者對(duì)上切牙美學(xué)定位觀念較為一致，而下切牙的美學(xué)定位作用及鼻唇頦軟組織隨切牙位置改變的機(jī)制尚有進(jìn)一步研究空間。雖然目前可以通過VTO 軟件來模擬患者切牙移動(dòng)后面部軟組織變化，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者卻很難精確預(yù)測(cè)其變化程度。當(dāng)然，切牙美學(xué)定位還需綜合考慮種族、性別、年齡、頦聯(lián)合形態(tài)、舌體位置、口周肌功能[33～37]等諸多因素，但人們對(duì)于審美的基本要求還是大致相同的。相信未來隨著切牙美學(xué)定位作用機(jī)制研究的不斷深入，以及三維X線頭影測(cè)量技術(shù)和生長(zhǎng)預(yù)測(cè)分析軟件的持續(xù)研發(fā)及完善，將會(huì)對(duì)正畸美學(xué)的發(fā)展起到關(guān)鍵作用。