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        全頜數(shù)字化種植修復(fù)1例

        2023-06-02 07:39:22齊俊男周延民

        齊俊男 周延民 付 麗

        數(shù)字化技術(shù)是實現(xiàn)精準、微創(chuàng)醫(yī)療的有效輔助手段,在口腔種植修復(fù)領(lǐng)域得到了日益廣泛的應(yīng)用。本文報告1 例剩余骨量不足的全頜種植修復(fù)病例,為完善治療方案,利用多源數(shù)字化信息擬合,將面、骨、牙的數(shù)據(jù)疊加,基于此進行數(shù)字化設(shè)計并輔助臨床治療,獲得了可預(yù)期的功能和美觀效果。

        一、臨床資料

        1.病史與檢查:患者,男,79 歲,主訴全口多數(shù)牙缺失5 年余留牙松動,活動義齒戴用不適,欲行種植義齒修復(fù)。現(xiàn)病史:五年前上下頜多數(shù)牙缺失,余留牙牙周反復(fù)炎癥、松動,曾行可摘局部義齒修復(fù)。既往體健。口外檢查:面下1/3 距離短,豐滿度欠佳,開口度、開口型正常(圖1)??趦?nèi)檢查:11-17,24-27,34-37,45-47 缺失,缺牙區(qū)上下頜牙槽嵴明顯萎縮,呈反頜關(guān)系;21-23、33-44 烤瓷聯(lián)冠修復(fù),21-23 Ⅲ度松動,33-44 Ⅱ度松動,牙齦略紅腫,牙周探診深度達5~7 mm,伴探診出血(圖2)。錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)顯示:上頜前牙區(qū)可用骨高度約4~8 mm,寬約3~7 mm,11 唇側(cè)可見埋伏牙,尺寸為7×4×5 mm,22、23 見根管內(nèi)充填影像,21-23 根周透射影,其中22、23 根周骨明顯破壞,22-23 近中存在約4 mm 寬的頰腭向穿通缺損;右側(cè)前磨牙區(qū)可用骨高度約4~7 mm,寬約4~5 mm;左側(cè)前磨牙區(qū)骨高度約8~10 mm,寬度約3~4 mm;磨牙區(qū)剩余骨高度約1 mm,寬約9 mm。下頜前部剩余高度約20 mm,骨寬度約5~6 mm;33、43、44 見根管充填影像,33-44 區(qū)牙槽骨吸收至根尖1/3;前磨牙區(qū)可用骨高度約為6~7 mm,骨寬度約為6 mm;下頜后牙區(qū)可用骨高度約5~6 mm,寬度約4 mm(圖3)。

        圖1 口外檢查

        圖2 口內(nèi)檢查

        圖3 CBCT 檢查

        2.診斷:上、下牙列缺損,重度慢性牙周炎。

        3.治療方案:充分評估患者的軟硬組織條件,并考慮患者年齡和訴求,擬數(shù)字化技術(shù)輔助下行種植義齒修復(fù),以提高手術(shù)精度、減少手術(shù)創(chuàng)傷。首先制取研究模型,制作放射導(dǎo)板義齒,放射導(dǎo)板義齒就位后,確保放射導(dǎo)板義齒在口內(nèi)就位良好,并有穩(wěn)定的咬合關(guān)系;患者面部豐滿度恢復(fù)良好,面型自然,牙齒形態(tài)與口唇相協(xié)調(diào),咬合關(guān)系良好;使用面部掃描儀(Zirkonzahn,意大利)進行面部掃描,采集患者在靜態(tài)閉口位和最大微笑位的面部三維信息。然后拍攝CBCT,獲取上下頜牙列、牙槽骨及放射導(dǎo)板信息,并將放射導(dǎo)板義齒就位于研究模型上,使用口內(nèi)掃描儀(Planmec,芬蘭)進行數(shù)字化模型掃描(圖4)。最后將面部掃描、模型掃描與CBCT 數(shù)據(jù)擬合,基于頜骨結(jié)構(gòu)、牙列及黏膜形態(tài)、面部軟組織數(shù)據(jù)進行種植修復(fù)數(shù)字化輔助設(shè)計。

        圖4 多源數(shù)據(jù)融合

        患者下頜前部骨量較充足;上頜骨量不足,但前牙區(qū)牙槽骨量尚能為種植體提供初期穩(wěn)定性,且預(yù)判同期骨增量后剩余牙槽骨可為成骨提供空間和血供。因此,與患者溝通后擬定如下治療方案(圖5):①拔除口內(nèi)余留牙及埋伏牙;②下頜在種植導(dǎo)板輔助下于32,35,42,45 位點植入種植體,行all-on-4 即刻種植即刻修復(fù)(immediate implant placement and restoration);③上頜在種植導(dǎo)板輔助下于11,14,22,25位點行種植同期引導(dǎo)骨再生術(shù)(guided bone regeneration,GBR),延期行種植桿卡式覆蓋義齒修復(fù)(種植導(dǎo)板設(shè)計見圖6)。

        圖5 依據(jù)數(shù)字化融合數(shù)據(jù),設(shè)計種植位點

        圖6 種植導(dǎo)板

        4.治療過程

        (1)手術(shù)過程:術(shù)前一小時口服阿莫西林2 g,術(shù)前0.12%的洗必泰含漱液漱口三次(10 ml,3 min/次)。局麻下利用下頜固位釘導(dǎo)板制備固位釘孔,取下固位釘導(dǎo)板,微創(chuàng)拔除33-43,清理牙槽窩,刮除肉芽組織,生理鹽水反復(fù)沖洗骨床??趦?nèi)安裝下頜數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板,在全程導(dǎo)板輔助下于32、42 位點植入兩枚3.3×14 mm 骨水平錐柱狀種植體(BLT,Straumann,瑞士),35、45 位點分別傾斜植入4.1×14 mm 和4.1×12 mm 骨水平錐柱狀種植體各一枚,種植體初期穩(wěn)定性均達35 N·cm。取下手術(shù)導(dǎo)板,做牙槽嵴頂切口并翻瓣。在種植體上安裝復(fù)合基臺(NC,RC,Straumann,瑞士),基臺螺絲預(yù)載荷。于45 頰側(cè)頸部骨缺損區(qū)植入Bio-Oss 骨粉(Geistlich,瑞士),并覆蓋Bio-Gide 可吸收膠原膜(Geistlich,瑞士)。嚴密縫合傷口。術(shù)后CBCT 示種植體三維位置理想,基臺銜接緊密(圖7)。術(shù)后兩周,下頜軟組織愈合良好,行上頜手術(shù)。導(dǎo)板安裝固定同下頜。局麻下微創(chuàng)拔除21-23,清理牙槽窩,在種植導(dǎo)板輔助下制備種植窩,取下手術(shù)導(dǎo)板,做15 至26 的梯形切口,翻瓣,暴露骨缺損及11 位置埋伏牙,微創(chuàng)拔除埋伏牙,徹底刮除種植窩周圍的肉芽組織,于11、22 位點分別植入4.1×12 mm 和4.1×10 mm 骨水平錐柱狀種植體一枚,14、25 位點分別傾斜植入4.1×10 mm 骨水平錐柱狀種植體一枚(BLT,Straumann,瑞士),11、14、22 骨缺損位置植入Bio-Oss 骨粉并覆蓋Bio-Gide 可吸收膠原膜,無張力縫合傷口。術(shù)后CBCT 顯示,種植體三維位置理想,與術(shù)前設(shè)計基本一致(圖8)。術(shù)后7 天使用0.12%洗必泰含漱液漱口(10 ml,1 min/次,3 次/d),并口服阿莫西林(1 g,1 次/d,7d)。

        圖7 下頜手術(shù)過程

        圖8 上頜手術(shù)過程

        圖9 術(shù)后3 個月,下頜義齒穩(wěn)定,上頜制作全口義齒過渡修復(fù)

        (2)修復(fù)過程:術(shù)前根據(jù)放射導(dǎo)板義齒形態(tài)復(fù)制下頜全口義齒,記錄牙齒形態(tài)及頜位關(guān)系。下頜術(shù)后即刻安裝開窗式轉(zhuǎn)移體,并利用放射導(dǎo)板義齒制取基臺水平印模,灌制模型,參照放射導(dǎo)板義齒的咬合關(guān)系上牙合架。然后卸下轉(zhuǎn)移體,安裝臨時基底,在下頜全口義齒相應(yīng)位置打孔,根據(jù)上下頜咬合關(guān)系,利用Pick-up 技術(shù),將全口義齒重襯于臨時基底上,制作并調(diào)磨下頜臨時修復(fù)體,完成即刻修復(fù)。為盡早恢復(fù)患者的咀嚼功能,上頜于術(shù)后3 個月,制作并戴入全口義齒進行過渡修復(fù)。全口義齒形態(tài)及頜位關(guān)系參考放射導(dǎo)板義齒,咬合關(guān)系調(diào)整為平衡牙合;另外,在種植及GBR 位點對應(yīng)的義齒組織面做適當緩沖,避免對組織造成壓力。

        術(shù)后6 個月,種植體骨結(jié)合良好,患者佩戴過渡義齒無不適。此時上頜行種植二期手術(shù),安裝復(fù)合基臺及基臺保護帽。待軟組織穩(wěn)定后,上下頜制取開窗式基臺水平印模,并將佩戴過渡義齒的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架上。上頜按計劃行桿卡式種植覆蓋義齒修復(fù),下頜行螺絲固位純鈦支架聚合瓷固定義齒修復(fù)。修復(fù)完成后,患者咬合關(guān)系、美學(xué)效果及功能良好,面下1/3 豐滿度明顯改善,患者滿意度高(圖10)。

        圖10 修復(fù)完成

        (3)術(shù)后復(fù)查:要求患者修復(fù)后1、3、6 個月復(fù)查,之后每年復(fù)查。修復(fù)完成后患者自述義齒穩(wěn)固,功能狀態(tài)良好,發(fā)音自如,清潔維護方便。6 個月復(fù)查顯示唇、舌運動自如,黏膜無壓痛、破潰等。義齒固位良好,咬合關(guān)系穩(wěn)定。種植體、基臺及上部結(jié)構(gòu)無松動,種植體無叩痛,種植體周軟組織狀態(tài)穩(wěn)定,角化黏膜寬度約為2~4 mm,無探診出血(圖11)。

        圖11 永久修復(fù)6 個月后復(fù)查

        二、討論

        全頜固定種植修復(fù)用于治療牙齒大部分缺失及無牙頜患者具有可預(yù)期的效果。Maló 等針對種植體的數(shù)量和三維位置設(shè)計提出了All-on-4 的方案,在4 顆植體基礎(chǔ)上實現(xiàn)即刻負重,通過植入較少植體和縮短治療周期提高了患者滿意度。研究顯示allon-4 種植方案的5 年種植體存留率和10 年修復(fù)成功率分別為94.8%和99.2%,是一種理想的治療選擇[1]。本病例患者年齡較大,期望以盡可能小的創(chuàng)傷完成種植修復(fù)。其下頜后牙區(qū)骨量明顯不足,行All-on-4 種植方案能充分利用患者骨量,避免復(fù)雜的骨增量手術(shù);同時固定修復(fù)能夠滿足患者訴求,增加舒適度;種植體初期穩(wěn)定性大于35 N·cm,可行即刻修復(fù),縮短缺牙期[2]。患者上頜牙槽骨嚴重吸收,為了避免上頜竇外提升等復(fù)雜手術(shù)和減少創(chuàng)傷,可以采用傾斜植入種植體來更大程度利用現(xiàn)有骨量[3]。研究表明,隨著植體長度的增加,植體與骨界面的應(yīng)力和應(yīng)變值會下降,初期穩(wěn)定性將提高,遠期種植體周圍骨吸收也更少[4,5]。因此,在避免突破上頜竇黏膜的前提下,盡可能選擇較長植體。另外,與固定義齒相比,種植覆蓋義齒修復(fù)對種植位點要求也更為靈活,可降低手術(shù)復(fù)雜程度,利于建立穩(wěn)定協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系。且面部掃描發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的面下1/3 塌陷,覆蓋義齒能夠更好地恢復(fù)面部豐滿度。同時,與傳統(tǒng)全口義齒相比,種植支持式覆蓋義齒可以顯著改善穩(wěn)定性、舒適度、語言和咀嚼效率,患者的生活質(zhì)量及滿意度有明顯提高[6~9]。

        即刻種植可以減少手術(shù)次數(shù),最大限度地利用牙槽骨量[10]。大量研究證據(jù)表明,如嚴格把握適應(yīng)證,即刻種植與延期種植的成功率相當,是恢復(fù)終末期牙列咀嚼功能的可靠方案[10~12]。針對本病例存在慢性感染和骨缺損的問題,基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在徹底清創(chuàng)和圍手術(shù)期抗炎治療的前提下,慢性炎癥不會增加即刻種植的并發(fā)癥[13~15]。本例患者上頜存在部分骨缺損,但其根方骨量能夠為種植體提供初期穩(wěn)定性;上頜前部存在頰腭穿通缺損,但嵴頂處骨仍存在,骨增量后周圍骨能夠為成骨提供空間和血供,因此本病例采用即刻種植同期GBR 術(shù)。

        數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用有助于醫(yī)師更加高效和精準地完成種植外科及修復(fù)程序。其中,面部掃描是通過3D 光學(xué)掃描設(shè)備獲取面部軟組織三維圖像信息、建立三維影像模型的過程。傳統(tǒng)的修復(fù)流程由于缺乏患者的軟組織信息,所以對于美學(xué)的修復(fù)容易出現(xiàn)不足,需要多次試戴、調(diào)整。而面掃的應(yīng)用可以使修復(fù)體的每個細節(jié)變化與患者軟組織的解剖特征相聯(lián)系,為頜面部的個性化修復(fù)創(chuàng)造更大可能[16,17]。將面部掃描、模型掃描與CBCT 數(shù)據(jù)擬合,可以實現(xiàn)面、骨、牙的數(shù)據(jù)疊加,這種基于頜骨結(jié)構(gòu)、牙列及黏膜形態(tài)、面部軟組織數(shù)據(jù)的種植修復(fù)數(shù)字化輔助設(shè)計及導(dǎo)板制作,使得種植修復(fù)的功能和美觀效果更具有可預(yù)測性[18,19]。本例患者年齡較大,口內(nèi)大部分牙齒缺失且骨量不佳,多維度數(shù)字化輔助設(shè)計對于種植修復(fù)方案的制定手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。放射導(dǎo)板義齒戴入后,數(shù)字化模型掃描及面部掃描數(shù)據(jù)的整合使牙列信息與理想面部形態(tài)得以再現(xiàn),以此進行以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點設(shè)計,同時直觀地呈現(xiàn)種植體與骨、修復(fù)體及軟組織間的三維位置關(guān)系,有利于制定更為合理的種植治療方案并助于醫(yī)技溝通。

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