官雪蘭

在我國醫(yī)改不斷深化的背景下，為了更好地滿足人民群眾對健康的需求，提高我國公立醫(yī)院的發(fā)展水平，面對不斷深化的DRG支付制度和疫情的沖擊，迫切需要強化運行管理。當(dāng)前全面預(yù)算管理已經(jīng)被普遍運用到了醫(yī)院運行管理中。為此，本文就有關(guān)公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的幾個問題做一些討論，以期為公立醫(yī)院提供一些借鑒。

一、全面預(yù)算管理的必要性

《中華人民共和國預(yù)算法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》、政府會計準則等政策法規(guī)要求公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理，確立全面預(yù)算在醫(yī)院經(jīng)濟運行管理過程中的根基作用，提高財務(wù)監(jiān)管水平。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號），公立醫(yī)院要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為指導(dǎo)，對年度計劃目標進行明確，對資源進行合理的配置，整合人力物力財力實行全業(yè)務(wù)全方位全面預(yù)算管理，對全面預(yù)算的審批執(zhí)行及分析評價等環(huán)節(jié)進行嚴格管控，形成全過程業(yè)財融合的預(yù)算監(jiān)控體系。在“國考”期間，三甲醫(yī)院的業(yè)績評估報告中，三甲醫(yī)院的平均盈利水平為3%，虧損水平為17.61%，這使得我國三甲醫(yī)院面臨著更高的運營風(fēng)險，迫切需要對其進行更嚴格的預(yù)算控制。預(yù)算管理的主要核心是減少潛在風(fēng)險，依據(jù)業(yè)務(wù)分項、時間跨度及管理手段，從具體的業(yè)務(wù)過程中落實好戰(zhàn)略目標，對其進行分類；從資金的來源入手，對其進行有效控制和優(yōu)化，減少經(jīng)營費用，提升其產(chǎn)出效率，為醫(yī)院的醫(yī)教研一體化發(fā)展做好準備，達到公立醫(yī)院預(yù)定的戰(zhàn)略目標。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題分析

（一）預(yù)算編制缺乏科學(xué)性、全面性

一些公立醫(yī)院只有財務(wù)部門進行預(yù)算編制，沒有充分利用各個部門之間的協(xié)作，沒有對各種資源進行有效的整合，造成了預(yù)算的不完整，使得預(yù)算數(shù)據(jù)與現(xiàn)實情況相去甚遠，從而降低了預(yù)算的權(quán)威。編制預(yù)算的方式有很多種，目前公立醫(yī)院最常見的一種是增量預(yù)算法，即根據(jù)本年的營業(yè)收入，并根據(jù)來年營業(yè)收入的變化，對預(yù)算金額進行適當(dāng)?shù)脑黾踊驕p少。在預(yù)算編制過程中，雖然增量預(yù)算法的實施過程比較簡單，但它很可能會被基本的收支業(yè)務(wù)所影響，使得成本費用很難控制，從而造成預(yù)算執(zhí)行和績效評價的困難。

（二）預(yù)算管理信息化水平不高

隨著“多院區(qū)”的發(fā)展，醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)量增加，科研、教學(xué)項目多元化，以及對科研項目結(jié)題審核越發(fā)嚴格，單純依靠預(yù)算總量控制，難以滿足日常工作需求。目前，仍有許多公立醫(yī)院在用傳統(tǒng)的Excel表格手工編制預(yù)算。在缺乏信息系統(tǒng)支持的情況下，許多公立醫(yī)院的工作量都比較大，人力無法承受，而且很難保證其時效性及準確性。雖然一些醫(yī)院已經(jīng)建成了預(yù)算信息管理體系，但是卻沒有很好地與其他部門的信息進行有效共享，導(dǎo)致信息提煉、處理及共享方面難度增加。

（三）預(yù)算執(zhí)行分析未能執(zhí)行到位

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）中指出：預(yù)算管理辦公室定期開展會議，對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析，并通報各科室相關(guān)執(zhí)行情況，對存在的突出問題，提出改進建議并形成書面報告，提交至全面預(yù)算管理委員會供決策研究。目前很多公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行分析因信息化建設(shè)不夠完善加上人手不足問題，僅限于財務(wù)部門年終時對醫(yī)院的總體預(yù)算執(zhí)行情況進行一個簡單的分析，某些公立醫(yī)院會做得更好一點，但也僅限于年終時對各臨床科室的收入執(zhí)行情況進行分析，而各科室的支出預(yù)算情況大部分公立醫(yī)院會選擇性不做，原因是支出預(yù)算情況較復(fù)雜多變，光靠人力分析不僅困難重重還耗時太大。

（四）預(yù)算績效評價流于形式

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的財政預(yù)算中，普遍出現(xiàn)“重編制，輕評價”的情況，造成財政支出指標不科學(xué)、對財政支出的績效評價不高等問題。此外，預(yù)算業(yè)績評估在事前和事中都缺少一種高效的追蹤機制，預(yù)算編制和執(zhí)行與業(yè)績評估之間存在著一定的錯位，使得業(yè)績評估工作變得流于表面，難以起到應(yīng)有的效果。

三、公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理的對策分析

（一）建立健全醫(yī)院預(yù)算管理組織體系，做到全員參與預(yù)算

完整的醫(yī)院預(yù)算管理組織體系應(yīng)包含醫(yī)院預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室。與此同時，必須保證醫(yī)院所有科室均被納入預(yù)算管理體系，落實各科室的責(zé)任機制。醫(yī)院預(yù)算管理委員會以醫(yī)院中長期規(guī)劃及醫(yī)院年度運營計劃為依據(jù)，構(gòu)建出了醫(yī)院年度預(yù)算目標，并以此為依據(jù)，制定了科室預(yù)算目標及編制要求。各歸口部門和各預(yù)算科室根據(jù)預(yù)算管理委員會的要求，參考上年度科室業(yè)績及下年度的發(fā)展規(guī)劃，編制部門及科室預(yù)算草案；預(yù)算管理辦公室匯總審核各部門和科室上報的預(yù)算草案，并在匯總各歸口部門和科室預(yù)算草案的基礎(chǔ)上，編制醫(yī)院預(yù)算草案并上報醫(yī)院預(yù)算管理委員會審核。醫(yī)院預(yù)算管理委員會召開醫(yī)院預(yù)算平衡會議，平衡各部門及各科室之間的預(yù)算。各預(yù)算部門及科室根據(jù)醫(yī)院預(yù)算平衡會議內(nèi)容修正部門及科室預(yù)算；醫(yī)院預(yù)算管理辦公室根據(jù)各部門和科室上報的修正后的預(yù)算修正醫(yī)院總預(yù)算并上報醫(yī)院預(yù)算管理委員會審核。醫(yī)院預(yù)算管理委員會審議通過后，形成醫(yī)院年度預(yù)算方案報總會計師和院長審核及職代會審議，并將審核通過的醫(yī)院預(yù)算方案上報財政局批復(fù)，待財政局批復(fù)后，由醫(yī)院預(yù)算管理辦公室下發(fā)醫(yī)院預(yù)算方案至各部門及科室執(zhí)行。

（二）加強公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)該立足于運營管理的現(xiàn)狀，建立符合醫(yī)院的運營管理信息平臺。在全面預(yù)算編制過程中，能夠更充分地應(yīng)用到數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)院提供高質(zhì)量的預(yù)算管理服務(wù)。醫(yī)院運營管理信息化是提高醫(yī)院運營管理的重要舉措，要運用好這個舉措，就必須讓所有的工作人員對管理軟件進行充分的了解，讓醫(yī)院的信息化建設(shè)能夠更好地為全面預(yù)算管理服務(wù)。全面預(yù)算編制、執(zhí)行及評估作為完整管理體系的各子系統(tǒng)都在為預(yù)算管理提供數(shù)據(jù)信息。公立醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)是業(yè)務(wù)、財務(wù)及物資管理等多個管理模塊集成的組織結(jié)構(gòu)，提升了數(shù)據(jù)信息的兼容性，以公立醫(yī)院的經(jīng)營管理需求及管理軟件市場的研發(fā)為基礎(chǔ)，滿足信息共享需求。在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程中，把醫(yī)院全面預(yù)算管理整合起來，以醫(yī)院的預(yù)算管理體系為基礎(chǔ)，并與經(jīng)營業(yè)務(wù)相結(jié)合，梳理公立醫(yī)院對內(nèi)部管理的數(shù)據(jù)、流程信息集成需求，從而形成預(yù)算管理信息系統(tǒng)的總體設(shè)計。在管理信息程序中，嵌入了醫(yī)院的全面預(yù)算業(yè)務(wù)流程、經(jīng)營管理信息的關(guān)鍵控制點以及軟件處理規(guī)則，更新并改進了醫(yī)院現(xiàn)有的管理信息系統(tǒng)，把全面預(yù)算管理系統(tǒng)整合到了醫(yī)院的整體管理信息平臺中，提升公立醫(yī)院全面預(yù)算管理質(zhì)量，為制定一套科學(xué)的預(yù)算指標提供技術(shù)支撐。

（三）加強預(yù)算執(zhí)行分析，及時解決預(yù)算中遇到的問題

預(yù)算管理辦公室應(yīng)合理安排人員定期組織對各科室的預(yù)算情況進行分析?；谌耸謫栴}，可以在對醫(yī)院總體預(yù)算情況分析的基礎(chǔ)上，重點對金額較大的支出項目、設(shè)備等以及對醫(yī)院是否能順利完成預(yù)算影響較大的科室進行分析。同時對預(yù)算完成過程中遇到的問題和困難，應(yīng)及時向醫(yī)院預(yù)算管理委員會匯報和通知相關(guān)科室，會同相關(guān)科室積極查找原因，及時解決問題和困難。

（四）完善績效考核管理

首先分析影響企業(yè)財務(wù)狀況的因素，并對醫(yī)院財務(wù)狀況進行分析。評價績效不僅需要充分考慮預(yù)算完成情況，還需考慮預(yù)算投入所能產(chǎn)生的效果，還要考慮到預(yù)算的完成情況。隨著醫(yī)改的不斷深入，二類公立醫(yī)院的績效評價工作已經(jīng)開始開展，三類公立醫(yī)院的績效評價工作也在逐步開展。而在我國，政府和社會都在積極推進公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對公立醫(yī)院提出了更高的要求。公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中要對計劃的目標、計劃的進度、社會效益、經(jīng)濟效益、可持續(xù)的影響等進行全面的考量，并在此基礎(chǔ)上制定相關(guān)的預(yù)算評估指標。合理高效的預(yù)算績效評價體系是全面預(yù)算管理的前提保障，指標不宜過多，以重點指標為主，結(jié)合醫(yī)院的工作重點及戰(zhàn)略目標進行調(diào)整，做到重點突出、目標明確。

（五）對金額較大的項目支出進行績效目標論證和考核

對每年預(yù)算數(shù)額大、支出多的項目，應(yīng)開展業(yè)績指標的確定與評估。其中包括績效指標的設(shè)置、績效目標的管理、績效運行的監(jiān)控、績效評估、評估結(jié)果的運用和公布，以提高資金的分配與利用效率。比如，在對醫(yī)療設(shè)備采購效益評價的過程中，原則上預(yù)算執(zhí)行率和績效指標的權(quán)重被設(shè)置為10%、90%。評價的結(jié)果被用作改進管理的一個重要基礎(chǔ)。對于那些在績效評價中表現(xiàn)不佳的設(shè)備，要找出問題的根源，并提出相應(yīng)的整改措施，從而核減下年科室的設(shè)備采購預(yù)算。在醫(yī)院的培訓(xùn)、進修費用預(yù)算中，要著重對預(yù)算人次執(zhí)行率、費用是否超預(yù)算、培訓(xùn)進修后科室實施新技術(shù)新項目的情況進行評估，并將其與外出培訓(xùn)、進修人員的績效聯(lián)系起來。

四、結(jié) 語

綜上所述，在目前醫(yī)療市場競爭非常激烈的情況下，公立醫(yī)院想要獲得較高的社會效益和經(jīng)濟效益，必須實施全面預(yù)算管理，并采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣硖岣吖⑨t(yī)院的運營和管理水平。

文博小知識

鞣 制

通過鞣劑使生皮變成革的物理化學(xué)過程稱為鞣制，是制革和裘皮加工的重要工序。使用不同的鞣劑鞣革就產(chǎn)生了不同的鞣法?？傮w而言，有準備、鞣制、整理等三大工序。

（來源：中華手工）