孫艷芳 練志梅 于楊

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，主要臨床變現(xiàn)為咳嗽、發(fā)燒、胸悶、咳血、呼吸困難等。尤其是高齡重癥肺炎患者，由于其臟器的儲(chǔ)備功能下降，且機(jī)體免疫力明顯下降，極易導(dǎo)致臟器衰竭，危機(jī)生病安全[1]。高齡患者發(fā)生重癥肺炎時(shí)，需要通過(guò)機(jī)械通氣對(duì)其進(jìn)行治療，而由于高齡人群身體素質(zhì)偏弱，因呼吸道黏膜萎縮、呼吸肌功能下降，導(dǎo)致了自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降，其咳痰的能力下降，因此被原發(fā)疾病所掩飾，導(dǎo)致病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高[2-3]。據(jù)報(bào)道，不同側(cè)臥位對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者的呼吸指標(biāo)具有積極改善效果，從而促進(jìn)痰液排出[4]。因此，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行呼吸通氣側(cè)臥位的改良，對(duì)其預(yù)后效果至關(guān)重要。改良式側(cè)臥位角度是在傳統(tǒng)左右側(cè)30°側(cè)臥位進(jìn)行改良，依據(jù)高齡老人的人群特點(diǎn)將其側(cè)臥位調(diào)整為45°，期望通過(guò)重力作用肺功能進(jìn)行調(diào)整，從而改善患者呼吸指標(biāo)[5]。本研究通過(guò)探討對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行改良式側(cè)臥位角度干預(yù)，觀察呼吸指標(biāo)的改善情況，及時(shí)促進(jìn)排痰和預(yù)后的效果，以便更好地配合臨床治療，為相關(guān)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年4 月—2022 年4 月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的70 例高齡重癥肺炎患者為研究對(duì)象，依據(jù)Kendall 原則樣本量公式[6]，即n=[2×（Z1-α/2+Z1-β）2× σ2]/δ2，考慮20%失訪率，總樣本量取值為70例。納入條件：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)[7]；②年齡≥75 歲；③呼吸頻率（BR）≥30 次/min、氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣＞48 h。排除條件：①重癥肺炎未采取機(jī)械通氣者；②合并認(rèn)知功能障礙或精神異常；③合并肝腎損害等疾?。虎芎喜⒛δ苷系K等疾病。剔除資料不全或缺失者。按組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。兩組高齡重癥肺炎研究對(duì)象的年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，所有患者知情同意本研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 機(jī)械通氣方法 兩組在治療上均采用了氣道濕化、化痰、消炎等基本治療方法，正壓機(jī)械通氣，接通多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)心電、心率、血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)；脈搏氧飽和度及呼吸監(jiān)視。通過(guò)氣管插管、氣管切開(kāi)、通氣等輔助呼吸，實(shí)現(xiàn)人機(jī)配合。持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖、佑美托咪定或丙泊酚，給予患者完全的鎮(zhèn)靜，Ramsay 的鎮(zhèn)靜得分為3～4 分；在觀察過(guò)程中，不改變通氣方式、換氣參數(shù)，維持輸注速率；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，使用容積控制呼吸1 h，呼吸參數(shù)設(shè)定為：6～8 ml/kg，BR 為12～20次/min，吸入氧氣（FiO2）40%～60%，吸呼比1:1.5～1:2，峰流量40 L/min，吸氣暫停10%,PEEP 5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。采用雷度的ABL90 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?。通過(guò)橈動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，方便了對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾臋z測(cè)。

1.2.2 不同側(cè)臥位 對(duì)照組取左側(cè)30°—半坐臥/床頭抬高30°—右側(cè)30°臥位。觀察組采用改良式左側(cè)45°—半坐臥/床頭抬高30°—右側(cè)45°臥位。

1.2.3 護(hù)理措施 以上兩組患者在左側(cè)臥位2 h 后轉(zhuǎn)為半坐臥，之后由半坐臥2 h 變?yōu)橛覀?cè)臥位2 h，并在2 h 內(nèi)做1 次翻身叩背，定期吸痰。在變換姿勢(shì)時(shí)，要注意對(duì)各類(lèi)置管的保護(hù)，避免置管脫落。腰部和后背可靠三角枕支撐，肩部和后背預(yù)先與床保持—定的角度，雙手抱著枕頭或?qū)⒈蛔臃旁谛夭?，左腿伸直，膝蓋彎曲，可用柔軟的枕頭或被子來(lái)保護(hù)膝蓋。在患者仰臥位時(shí)，應(yīng)充分抽吸患者的氣管分泌物。清醒的患者應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。10 min 穩(wěn)定后，4～6 人配合，使患者平躺，頭部偏向一側(cè)，以防止氣管插管受到擠壓。在額頭、肩膀、下腹部和膝蓋處放置一塊柔軟的墊子，以防止壓迫胸部。監(jiān)護(hù)和其他準(zhǔn)備與仰臥位一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺功能：記錄兩組患者上機(jī)前、上機(jī)后2 h、上機(jī)6 h 后BR（正常值為12～20 次/min），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2正常值：95～100 mmHg）。

（2）痰液量：記錄兩組患者的第1、3、5 天機(jī)械通氣期間的24 h 痰液量。

（3）記錄兩組患者住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

（4）預(yù)后指標(biāo)：①使用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II），內(nèi)容包括為體溫（腋溫）、心率和脈搏、意識(shí)、呼吸、收縮壓、血常規(guī)、血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，每項(xiàng)0～10 分，得分范圍0～50分，分值越高代表患者疾病越危重，Cronbach’sα=0.775[8]，可信度較好。②卡式評(píng)分（KPS），Karnofsky 等[9]于1949 年提出，用于評(píng)估惡性腫瘤患者的機(jī)體活動(dòng)及自我照顧能力，共10 級(jí)評(píng)分，評(píng)分范圍0～100 分，得分越高表示其機(jī)能狀況越好，Cronbach’sα=0.810。可信度較好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上機(jī)前后兩組患者BR 和PaO2 變化比較

觀察兩組患者上機(jī)前、上機(jī)2 h、上機(jī)6 h 時(shí)的BR 情況，結(jié)果顯示，兩組3 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；上機(jī)2 h、上機(jī)6 h 時(shí)BR 指標(biāo)為觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 上機(jī)前后兩組患者BR 和PaO2 變化比較

觀察兩組患者上機(jī)前、上機(jī)2 h、上機(jī)6 h 時(shí)的PaO2情況，結(jié)果顯示，兩組3 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；上機(jī)2 h、上機(jī)6 h 時(shí)PaO2觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)24 h 痰液量變化比較

觀察兩組患者24 h 痰液量第1、3、5 天時(shí)的變化情況，結(jié)果顯示，兩組3 個(gè)時(shí)點(diǎn)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；第1、3、5 天時(shí)觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者24 h 痰液量變化比較

2.3 兩組患者住院指標(biāo)及預(yù)后情況比較

觀察組在機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院指標(biāo)及預(yù)后情況比較

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程以及生活水平的不斷提高，人們對(duì)自身的健康也越來(lái)越重視，高齡患者相關(guān)疾病也引起社會(huì)的廣泛關(guān)注[10]。重癥肺炎在重癥醫(yī)學(xué)科是—種常見(jiàn)的肺部疾病，患者最初是肺部感染，其臨床表現(xiàn)為咳痰困難、氣道阻塞、痰液不易咳出等癥狀，嚴(yán)重影響患者的通氣功能，但隨著病情的迅速發(fā)展，很有可能會(huì)導(dǎo)致器官功能衰竭，同時(shí)伴有感染性休克的可能[11]。有關(guān)資料表明，重癥肺炎的病死率高達(dá)17%，因咳嗽無(wú)力及呼吸道堵塞，導(dǎo)致肺部呼吸困難，肺部感染難以根治，造成醫(yī)院住院時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響社會(huì)醫(yī)療資源的共享[12]。本文對(duì)機(jī)械通氣的高齡重癥肺炎患者采用改良式側(cè)臥位角度，能有效地緩解患者的呼吸困難、排痰量，并能根據(jù)患者的側(cè)臥位調(diào)整不同的角度，減少對(duì)其的壓迫，從而防止壓力性損傷的發(fā)生，同時(shí)，護(hù)士在患者不能自行翻身的情況下，還需要使用減壓器械來(lái)緩解壓迫。

本研究顯示，觀察組上機(jī)2 h、6 h 時(shí)BR 低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組采用左側(cè)45°—半坐臥（床頭抬高30°）—右側(cè)45°臥位，對(duì)患者呼吸指標(biāo)有所改善，這項(xiàng)結(jié)果提示了改良式側(cè)位位角度有利于BR 的改善，使肺部呼吸功能順暢。與孫嘉陽(yáng)[13]報(bào)道不同側(cè)臥護(hù)理對(duì)重癥肺炎伴糖尿病患者呼吸頻率和氧合指數(shù)的研究具有一致性。其作用機(jī)理為：采取不同體位進(jìn)行護(hù)理，如中、高、側(cè)臥位的護(hù)理，可以縮小膈肌范圍、增大肺活量，有助于呼吸，緩解呼吸困難。同時(shí)，降低肺部感染的發(fā)生概率。在2 h 輔助呼氣后，肺泡腔的殘余氣量降低，肺泡擴(kuò)張的程度有所降低，可使肺泡通氣功能的紊亂得到緩解，呼吸穩(wěn)定。在—定程度上，機(jī)械通氣和自主呼吸肌肉的呼吸動(dòng)作都能保持—定的平衡?；颊咴趥?cè)臥位時(shí)，氣道更通暢。適當(dāng)?shù)膫?cè)臥位配合機(jī)械通氣可以減輕患者肺部組織的疲勞程度，能減少患者的肺氧消耗，從而提高患者的呼吸頻率。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者第3 天、第5 天的24 h 痰液排出量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此提示改良式側(cè)臥位角度能促進(jìn)高齡重癥肺炎患者的24 h 痰液量。說(shuō)明重力對(duì)痰液的排出有輔助作用，側(cè)臥位能提高患者的肺通氣流量，從而改善肺功能，促進(jìn)痰液排出。與傅銀娣等[14]報(bào)道氣道分級(jí)管理策略護(hù)理下的胸部物理療法對(duì)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者改善效果具有一致性。分析可知，采用側(cè)臥位式換氣，不但省時(shí)省力，操作難度小，患者舒適度好，還便于護(hù)理，同時(shí)可通過(guò)調(diào)整角度的方式，使患者更為舒適，使患者的血液循環(huán)更為通暢，并可改善肺的氧合效果，促使患者的痰液排出。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示改良式側(cè)位位角度能降低高齡重癥肺炎患者時(shí)間指標(biāo)，改善其預(yù)后。與李京等[15]、李淑媛等[16]報(bào)道不同側(cè)臥位角度護(hù)理對(duì)老年重癥肺炎患者改善效果具有一致性。分析可知，與30°仰臥位相比，在45°改良式側(cè)臥位下，胸腔內(nèi)壓力差的梯度減小，肺中氣體的非均質(zhì)性分布得到了改善，所以在改良式側(cè)臥位時(shí)，進(jìn)行肺復(fù)張可以使肺通氣量得到進(jìn)一步的提高，并且可以抑制肺泡的過(guò)度擴(kuò)張，使其恢復(fù)得更好[17]。但值得注意的是，在使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，患者無(wú)法進(jìn)行自主呼吸，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，提高了自身肺部感染的危險(xiǎn)[18-20]。

綜上所述，改良式側(cè)臥位角度能有效改善高齡重癥肺炎患者肺功能，改善呼吸功能，促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)臨床改善高齡重癥肺炎患者肺功能具有積極意義。但本研究樣本受限于樣本量大小、資金、人群地區(qū)分布等因素，需大樣本或多中心對(duì)照研究證實(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)可行性，期望在日后進(jìn)一步深入分析。