孫艷芳 練志梅 于楊

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）是臨床上常見的急危重癥，主要臨床變現(xiàn)為咳嗽、發(fā)燒、胸悶、咳血、呼吸困難等。尤其是高齡重癥肺炎患者，由于其臟器的儲備功能下降，且機體免疫力明顯下降，極易導致臟器衰竭，危機生病安全[1]。高齡患者發(fā)生重癥肺炎時，需要通過機械通氣對其進行治療，而由于高齡人群身體素質(zhì)偏弱，因呼吸道黏膜萎縮、呼吸肌功能下降，導致了自主咳嗽反射差、自主排痰能力下降，其咳痰的能力下降，因此被原發(fā)疾病所掩飾，導致病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高[2-3]。據(jù)報道，不同側(cè)臥位對重癥肺炎機械通氣患者的呼吸指標具有積極改善效果，從而促進痰液排出[4]。因此，對此類患者進行呼吸通氣側(cè)臥位的改良，對其預后效果至關重要。改良式側(cè)臥位角度是在傳統(tǒng)左右側(cè)30°側(cè)臥位進行改良，依據(jù)高齡老人的人群特點將其側(cè)臥位調(diào)整為45°，期望通過重力作用肺功能進行調(diào)整，從而改善患者呼吸指標[5]。本研究通過探討對重癥肺炎患者進行改良式側(cè)臥位角度干預，觀察呼吸指標的改善情況，及時促進排痰和預后的效果，以便更好地配合臨床治療，為相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年4 月—2022 年4 月我院重癥醫(yī)學科收治的70 例高齡重癥肺炎患者為研究對象，依據(jù)Kendall 原則樣本量公式[6]，即n=[2×（Z1-α/2+Z1-β）2× σ2]/δ2，考慮20%失訪率，總樣本量取值為70例。納入條件：①診斷標準符合中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[7]；②年齡≥75 歲；③呼吸頻率（BR）≥30 次/min、氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣＞48 h。排除條件：①重癥肺炎未采取機械通氣者；②合并認知功能障礙或精神異常；③合并肝腎損害等疾??；④合并凝血功能障礙等疾病。剔除資料不全或缺失者。按組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組35 例。兩組高齡重癥肺炎研究對象的年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準開展，所有患者知情同意本研究。

1.2 干預方法

1.2.1 機械通氣方法 兩組在治療上均采用了氣道濕化、化痰、消炎等基本治療方法，正壓機械通氣，接通多功能監(jiān)護儀，對心電、心率、血壓進行連續(xù)監(jiān)測；脈搏氧飽和度及呼吸監(jiān)視。通過氣管插管、氣管切開、通氣等輔助呼吸，實現(xiàn)人機配合。持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖、佑美托咪定或丙泊酚，給予患者完全的鎮(zhèn)靜，Ramsay 的鎮(zhèn)靜得分為3～4 分；在觀察過程中，不改變通氣方式、換氣參數(shù)，維持輸注速率；使用呼吸機輔助呼吸，使用容積控制呼吸1 h，呼吸參數(shù)設定為：6～8 ml/kg，BR 為12～20次/min，吸入氧氣（FiO2）40%～60%，吸呼比1:1.5～1:2，峰流量40 L/min，吸氣暫停10%,PEEP 5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。采用雷度的ABL90 血氣分析儀進行了動態(tài)血氣分析。通過橈動脈導管對動脈血壓進行持續(xù)監(jiān)測，方便了對動脈血氣的檢測。

1.2.2 不同側(cè)臥位 對照組取左側(cè)30°—半坐臥/床頭抬高30°—右側(cè)30°臥位。觀察組采用改良式左側(cè)45°—半坐臥/床頭抬高30°—右側(cè)45°臥位。

1.2.3 護理措施 以上兩組患者在左側(cè)臥位2 h 后轉(zhuǎn)為半坐臥，之后由半坐臥2 h 變?yōu)橛覀?cè)臥位2 h，并在2 h 內(nèi)做1 次翻身叩背，定期吸痰。在變換姿勢時，要注意對各類置管的保護，避免置管脫落。腰部和后背可靠三角枕支撐，肩部和后背預先與床保持—定的角度，雙手抱著枕頭或?qū)⒈蛔臃旁谛夭?，左腿伸直，膝蓋彎曲，可用柔軟的枕頭或被子來保護膝蓋。在患者仰臥位時，應充分抽吸患者的氣管分泌物。清醒的患者應做好心理疏導，并給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑。10 min 穩(wěn)定后，4～6 人配合，使患者平躺，頭部偏向一側(cè)，以防止氣管插管受到擠壓。在額頭、肩膀、下腹部和膝蓋處放置一塊柔軟的墊子，以防止壓迫胸部。監(jiān)護和其他準備與仰臥位一致。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺功能：記錄兩組患者上機前、上機后2 h、上機6 h 后BR（正常值為12～20 次/min），動脈血氧分壓（PaO2正常值：95～100 mmHg）。

（2）痰液量：記錄兩組患者的第1、3、5 天機械通氣期間的24 h 痰液量。

（3）記錄兩組患者住院時間及機械通氣時間。

（4）預后指標：①使用急性生理與慢性健康評分（APACHE II），內(nèi)容包括為體溫（腋溫）、心率和脈搏、意識、呼吸、收縮壓、血常規(guī)、血氣分析、實驗室指標等，每項0～10 分，得分范圍0～50分，分值越高代表患者疾病越危重，Cronbach’sα=0.775[8]，可信度較好。②卡式評分（KPS），Karnofsky 等[9]于1949 年提出，用于評估惡性腫瘤患者的機體活動及自我照顧能力，共10 級評分，評分范圍0～100 分，得分越高表示其機能狀況越好，Cronbach’sα=0.810?？尚哦容^好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率,組間率的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 上機前后兩組患者BR 和PaO2 變化比較

觀察兩組患者上機前、上機2 h、上機6 h 時的BR 情況，結(jié)果顯示，兩組3 個時點各指標均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；上機2 h、上機6 h 時BR 指標為觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 上機前后兩組患者BR 和PaO2 變化比較

觀察兩組患者上機前、上機2 h、上機6 h 時的PaO2情況，結(jié)果顯示，兩組3 個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；上機2 h、上機6 h 時PaO2觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時點24 h 痰液量變化比較

觀察兩組患者24 h 痰液量第1、3、5 天時的變化情況，結(jié)果顯示，兩組3 個時點均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；第1、3、5 天時觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者24 h 痰液量變化比較

2.3 兩組患者住院指標及預后情況比較

觀察組在機械通氣時間、住院時間短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，KPS 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院指標及預后情況比較

3 討論

隨著人口老齡化進程以及生活水平的不斷提高，人們對自身的健康也越來越重視，高齡患者相關疾病也引起社會的廣泛關注[10]。重癥肺炎在重癥醫(yī)學科是—種常見的肺部疾病，患者最初是肺部感染，其臨床表現(xiàn)為咳痰困難、氣道阻塞、痰液不易咳出等癥狀，嚴重影響患者的通氣功能，但隨著病情的迅速發(fā)展，很有可能會導致器官功能衰竭，同時伴有感染性休克的可能[11]。有關資料表明，重癥肺炎的病死率高達17%，因咳嗽無力及呼吸道堵塞，導致肺部呼吸困難，肺部感染難以根治，造成醫(yī)院住院時間較長，嚴重影響社會醫(yī)療資源的共享[12]。本文對機械通氣的高齡重癥肺炎患者采用改良式側(cè)臥位角度，能有效地緩解患者的呼吸困難、排痰量，并能根據(jù)患者的側(cè)臥位調(diào)整不同的角度，減少對其的壓迫，從而防止壓力性損傷的發(fā)生，同時，護士在患者不能自行翻身的情況下，還需要使用減壓器械來緩解壓迫。

本研究顯示，觀察組上機2 h、6 h 時BR 低于對照組，PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組采用左側(cè)45°—半坐臥（床頭抬高30°）—右側(cè)45°臥位，對患者呼吸指標有所改善，這項結(jié)果提示了改良式側(cè)位位角度有利于BR 的改善，使肺部呼吸功能順暢。與孫嘉陽[13]報道不同側(cè)臥護理對重癥肺炎伴糖尿病患者呼吸頻率和氧合指數(shù)的研究具有一致性。其作用機理為：采取不同體位進行護理，如中、高、側(cè)臥位的護理，可以縮小膈肌范圍、增大肺活量，有助于呼吸，緩解呼吸困難。同時，降低肺部感染的發(fā)生概率。在2 h 輔助呼氣后，肺泡腔的殘余氣量降低，肺泡擴張的程度有所降低，可使肺泡通氣功能的紊亂得到緩解，呼吸穩(wěn)定。在—定程度上，機械通氣和自主呼吸肌肉的呼吸動作都能保持—定的平衡。患者在側(cè)臥位時，氣道更通暢。適當?shù)膫?cè)臥位配合機械通氣可以減輕患者肺部組織的疲勞程度，能減少患者的肺氧消耗，從而提高患者的呼吸頻率。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者第3 天、第5 天的24 h 痰液排出量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。由此提示改良式側(cè)臥位角度能促進高齡重癥肺炎患者的24 h 痰液量。說明重力對痰液的排出有輔助作用，側(cè)臥位能提高患者的肺通氣流量，從而改善肺功能，促進痰液排出。與傅銀娣等[14]報道氣道分級管理策略護理下的胸部物理療法對老年重癥肺炎機械通氣患者改善效果具有一致性。分析可知，采用側(cè)臥位式換氣，不但省時省力，操作難度小，患者舒適度好，還便于護理，同時可通過調(diào)整角度的方式，使患者更為舒適，使患者的血液循環(huán)更為通暢，并可改善肺的氧合效果，促使患者的痰液排出。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者機械通氣時間、住院時間短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，KPS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示改良式側(cè)位位角度能降低高齡重癥肺炎患者時間指標，改善其預后。與李京等[15]、李淑媛等[16]報道不同側(cè)臥位角度護理對老年重癥肺炎患者改善效果具有一致性。分析可知，與30°仰臥位相比，在45°改良式側(cè)臥位下，胸腔內(nèi)壓力差的梯度減小，肺中氣體的非均質(zhì)性分布得到了改善，所以在改良式側(cè)臥位時，進行肺復張可以使肺通氣量得到進一步的提高，并且可以抑制肺泡的過度擴張，使其恢復得更好[17]。但值得注意的是，在使用呼吸機進行機械通氣時，患者無法進行自主呼吸，這會導致對呼吸機產(chǎn)生依賴性，提高了自身肺部感染的危險[18-20]。

綜上所述，改良式側(cè)臥位角度能有效改善高齡重癥肺炎患者肺功能，改善呼吸功能，促進預后轉(zhuǎn)歸，對臨床改善高齡重癥肺炎患者肺功能具有積極意義。但本研究樣本受限于樣本量大小、資金、人群地區(qū)分布等因素，需大樣本或多中心對照研究證實相關實驗可行性，期望在日后進一步深入分析。