孔翎宇 朱新蕊 王立端 張?chǎng)?李千千 賈凡 王巍

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、軟骨面損傷和骨質(zhì)增生為主要特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，下肢骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能[1-4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty，TJA）是目前臨床治療嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎最常使用且最有效的方法之一，可以減輕患者疼痛，提高其關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量[5-8]。但TJA 術(shù)后可能會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[9]，使TJA 患者無(wú)法安全且主動(dòng)地參與日常生活，最終造成生理儲(chǔ)備下降和意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升的惡性循環(huán)。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）特指人體在活動(dòng)時(shí)因害怕跌倒而造成的活動(dòng)信心減退和跌倒效能下降的一種異常心理狀態(tài)，主要由平衡障礙、肌肉無(wú)力和缺少社交行為導(dǎo)致，約有42.2%的TJA 患者在術(shù)后的首次活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的FOF[10-13]。FOF 還會(huì)增加日?；顒?dòng)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，TJA 術(shù)后5 年，患者發(fā)生的跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)從26.2%逐漸增加至30.8%[14-15]。尋找合適的干預(yù)措施以消除TJA 患者的FOF 是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，雖然已有學(xué)者論證各類干預(yù)方法對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒效能的提升效果，但考慮到功能恢復(fù)是一項(xiàng)漫長(zhǎng)的任務(wù)，傳統(tǒng)的干預(yù)方式已經(jīng)無(wú)法滿足患者需求，應(yīng)尋找一種系統(tǒng)且有效的干預(yù)措施[16-17]。

奧塔戈運(yùn)動(dòng)（otago exercise program, OEP）是由新西蘭奧塔戈醫(yī)學(xué)院的Campbell 等人設(shè)計(jì)而成。不同于常規(guī)的單一鍛煉項(xiàng)目，OEP 是一種多模式訓(xùn)練，內(nèi)容主要由兩部分組成，第一部分重點(diǎn)強(qiáng)化肌力與平衡力，第二部分則通過日常步行的模擬訓(xùn)練提高受試者運(yùn)動(dòng)水平。訓(xùn)練手冊(cè)中對(duì)每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作均有規(guī)范化指導(dǎo)，且對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率有明確要求，相較于傳統(tǒng)訓(xùn)練更利于普及[18]。既往研究證實(shí)，OEP 是一種低成本且非常有效的預(yù)防人體跌倒的干預(yù)手段，可以消除老年人的FOF，增強(qiáng)社區(qū)老年人參與戶外活動(dòng)的信心與運(yùn)動(dòng)依從性，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[19]。OEP 同樣可以有效提高腦卒中患者跌倒效能與平衡功能，改善日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[20]。整體來(lái)看，雖然OEP 的設(shè)計(jì)初衷是預(yù)防社區(qū)老年人跌倒，但應(yīng)用于同樣存在高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的人群也可取得積極效果。由于TJA 患者存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)有大量研究人員設(shè)計(jì)更多試驗(yàn)探究 OEP 對(duì)TJA 患者跌倒效能、平衡能力、關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的影響，但受單項(xiàng)研究的樣本量限制[21]，OEP 對(duì)TJA 患者術(shù)后跌倒的干預(yù)效果仍需循證醫(yī)學(xué)層面的論證。本研究對(duì)現(xiàn)階段已經(jīng)發(fā)表的OEP 應(yīng)于TJA 患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，明確 OEP干預(yù)效果，為加速TJA 患者的康復(fù)提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索方式為主題詞與自由詞結(jié)合。中文檢索詞為奧塔戈、奧塔戈運(yùn)動(dòng)、奧塔戈運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)置換、骨關(guān)節(jié)炎等；英文檢索詞為Otago exercise、Otago exercise program、arthroplasty、joint replacement、osteoarthritis 等。檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至2022 年4 月1 日，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并通過搜索引擎檢索互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)擴(kuò)大檢索范圍，以確保檢索的完整性。

1.2 文獻(xiàn)篩除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入條件 ①研究對(duì)象，即將接受或已經(jīng)接受TJA的患者（之前沒有出現(xiàn)過適應(yīng)證詞匯），且神志清醒，無(wú)任何意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙。②研究類型為符合RCTs 設(shè)計(jì)要求的文章。③干預(yù)措施，對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括下肢肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練；觀察組在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上增添OEP干預(yù)。④結(jié)局指標(biāo)，主要指標(biāo)為跌倒效能，采用改良版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale，MFES）評(píng)估。次要指標(biāo)為平衡功能，采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）或簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試量表（mini-Balance Evaluation Systems Test，mini-BESTest）評(píng)估。⑤關(guān)節(jié)功能，采用TJA相關(guān)量表評(píng)估。⑥日常生活自理能力，采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）或改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)估。

1.2.2 文獻(xiàn)排除條件 ①重復(fù)發(fā)表的同一篇文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)報(bào)告不全且聯(lián)系作者未得到回復(fù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2 名獨(dú)立評(píng)價(jià)人員對(duì)所有RCTs 的題目和摘要進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后，最終確定文獻(xiàn)是否納入。如果出現(xiàn)分歧，則與第 3 位評(píng)價(jià)人員進(jìn)行討論確定。提取納入文獻(xiàn)的基本資料，包括作者姓名、樣本量、觀察組及對(duì)照組的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)點(diǎn)、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)與結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名獨(dú)立評(píng)價(jià)人員使用Cochrane Hand-book 5.1.0 提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)獲取的文獻(xiàn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)估涵蓋以下內(nèi)容：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式與患者分組是否隱匿；②參與者和干預(yù)者是否實(shí)施盲法；③評(píng)價(jià)者是否實(shí)施盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。評(píng)分分為“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”和“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3 個(gè)等級(jí)。原始研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚可能最小，為A 級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚可能性中度，為B 級(jí)；如果上述條件完全不滿足，提示發(fā)生偏倚的可能性高，為C 級(jí)。2 名評(píng)價(jià)人員在質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，第3 位研究員協(xié)助參與討論并形成統(tǒng)一意見。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

通過ReviewManager 5.3 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference, MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference, SMD）分析，若文獻(xiàn)使用相同測(cè)量工具或計(jì)量單位一致則采用MD；若采用不同測(cè)量工具則采用SMD。所有研究的效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1，I2＜50% 時(shí)表示異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1，I2≥50%時(shí)表示異質(zhì)性過大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，通過亞組分析及敏感性分析等方式減少異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索出170 篇中英文文獻(xiàn)。 剔除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩選，進(jìn)一步查找和閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12 篇 RCTs，其中11 篇中文，1 篇英文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表 1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

RCTs 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖 2。所有文獻(xiàn)在盲法及分配隱藏上均存在缺失，12 篇 RCTs 質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果均為 B 級(jí)。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 跌倒效能 共有7 篇文獻(xiàn)[21-24,26-27,30]報(bào)道了患者接受干預(yù)后的跌倒效能，共納入711 例患者，其中觀察組 355 例，對(duì)照組356 例，均使用MFES評(píng)價(jià)跌倒效能。由于納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02，I2=59%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果表明，觀察組在提高跌倒效能方面優(yōu)于對(duì)照組（MD=6.44，95%CI：4.23～8.66，Z=5.71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖3。

圖3 觀察組和對(duì)照組患者跌倒效能比較的森林圖

2.4.2 平衡功能 共有4 篇文獻(xiàn)[24,29-31]報(bào)道了患者接受干預(yù)后的平衡功能，共納入345 例，其中觀察組173 例，對(duì)照組172 例，3 篇文獻(xiàn)[28,29,31]使用BBS 評(píng)價(jià)平衡功能，1 篇文獻(xiàn)[24]使用mini-BESTest評(píng)價(jià)平衡功能。由于納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12，I2=49%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果表明觀察組在提高平衡功能方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=0.74，95%CI：0.52～0.96，Z=6.64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖4。

圖4 觀察組和對(duì)照組患者平衡功能比較的森林圖

2.4.3 關(guān)節(jié)功能 共有7 篇文獻(xiàn)[22,27-32]報(bào)道了患者接受干預(yù)后的關(guān)節(jié)功能，共納入772 例，其中 觀察組386 例，對(duì)照組386 例，4 篇文獻(xiàn)[22,27-30]采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估關(guān)節(jié)功能，2 篇文獻(xiàn)[31-32]采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估關(guān)節(jié)功能，1 篇文獻(xiàn)[29]采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估關(guān)節(jié)功能。由于納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；由于評(píng)估量表不一致，故采用SMD 進(jìn)行合并。分析結(jié)果表明，觀察組在提高關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=1.56，95%CI：0.89～2.23，Z=4.58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖5。

圖5 觀察組和對(duì)照組患者關(guān)節(jié)功能比較的森林圖

2.4.4 日常生活活動(dòng)能力 共有6 篇文獻(xiàn)[21-22,25,28,30,32]報(bào)道了患者接受干預(yù)后的日常生活活動(dòng)能力，共納入600 例，其中觀察組301 例，對(duì)照組299 例，其中5 篇文獻(xiàn)[21-22,25,30,32]采用MBI 評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，1 篇文獻(xiàn)[28]采用ADL 評(píng)估日常生活活動(dòng)能力。由于納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；由于評(píng)估量表不一致，故采用SMD 進(jìn)行合并。分析結(jié)果表明，觀察組在提高日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=0.83，95%CI：0.34～1.33，Z=3.31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0009），見圖6。

圖6 觀察組和對(duì)照組患者日常生活自理能力比較的森林圖

2.4.5 亞組分析 以跌倒效能為指標(biāo)，按照干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量并進(jìn)行可靠性評(píng)價(jià)。術(shù)前干預(yù)共有424 例，其中觀察組211 例，對(duì)照組213 例，分析結(jié)果表明，觀察組在提高跌倒效能方面優(yōu)于對(duì)照組（MD=4.92，95%CI：3.32～6.53，Z=6.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）；術(shù)后干預(yù)共有287 例，其中觀察組144 例，對(duì)照組143 例，分析結(jié)果表明，觀察組在提高跌倒效能方面優(yōu)于對(duì)照組（MD=9.34，95%CI：4.57～14.11，Z=3.83），差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。見圖7。

圖7 術(shù)前干預(yù)與術(shù)后干預(yù)的亞組比較

2.4.6 敏感性分析 將兩組 TJA 患者的跌倒效能作為研究對(duì)象，采用逐一去除其中 1 項(xiàng)后重新合并效應(yīng)量分析的方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。 Meta 分析結(jié)果顯示，依次剔除其中 1 項(xiàng)文獻(xiàn)后，跌倒效能的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），其中合并效應(yīng)量為MD，得到的MD 均較為穩(wěn)定，說(shuō)明各篇文獻(xiàn)之間的同質(zhì)性較強(qiáng)且 Meta 分析結(jié)果比較穩(wěn)定，見表2。

表2 OEP 對(duì)跌倒效能影響的敏感性分析

3 討論

TJA 患者術(shù)后的功能恢復(fù)需要一定時(shí)間，臨床工作者應(yīng)對(duì)TJA 患者繼續(xù)給予指導(dǎo)和持續(xù)跟進(jìn)隨訪工作，以便了解其關(guān)節(jié)功能和康復(fù)效果[33]，同時(shí)協(xié)助其克服FOF，預(yù)防跌倒等惡性事件的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，使其盡早回歸正常的社會(huì)生活。但近期一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)策略所帶來(lái)的臨床干預(yù)效果非常有限，無(wú)法有效改善TJA患者的預(yù)后[34]，仍需要臨床工作者尋找特定的干預(yù)方式。OEP 作為一項(xiàng)專門用于預(yù)防老年人跌倒的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其干預(yù)效果得到了廣泛認(rèn)可，一些學(xué)者將OEP 用于預(yù)防TJA 患者跌倒，并將跌倒效能、平衡能力、關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的變化情況作為分析指標(biāo)。本研究基于以上四個(gè)指標(biāo)，從循證醫(yī)學(xué)層面為OEP 干預(yù)TJA 患者的可靠程度提供更多證據(jù)。

3.1 OEP 對(duì)TJA 患者跌倒效能的改善效果

跌倒效能強(qiáng)調(diào)日常生活中人體避免跌倒的自我感知力，是衡量跌倒風(fēng)險(xiǎn)與FOF 的一種特殊指標(biāo)[35-36]。跌倒效能高的人群對(duì)自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全性與穩(wěn)定性有著更大的把握，F(xiàn)OF 也相應(yīng)較低。跌倒效能較低的人群則不易控制自身穩(wěn)定性，有較高的FOF，容易發(fā)生跌倒損傷。本研究通過納入7 篇RCTs 評(píng)價(jià)OEP 對(duì)跌倒效能的干預(yù)效果，結(jié)果顯示與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法相比，OEP 在提高TJA 患者跌倒效能方面具有優(yōu)勢(shì)。該結(jié)果與既往研究發(fā)現(xiàn)一致，劉恒等[37]對(duì)TJA 患者進(jìn)行為期1 個(gè)月的OEP 干預(yù)并于患者出院后的第 2、4 周電話隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組相較于對(duì)照組，其跌倒效能得到了更為有效的改善。于彤等[38]認(rèn)為OEP 可能通過增加本體感受器的敏感度，強(qiáng)化人體肌肉運(yùn)動(dòng)的分析能力和判斷運(yùn)動(dòng)時(shí)間的精確度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)跌倒效能的改善。因此科學(xué)且系統(tǒng)的OEP 干預(yù)，在降低TJA 患者的FOF上存在更多優(yōu)勢(shì)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)無(wú)論是采取OEP 術(shù)前干預(yù)還是術(shù)后干預(yù)，均可以有效提高TJA患者的跌倒效能，但亞組比較時(shí)存在較高的異質(zhì)性（I2=66.1%）?？紤]到TJA 患者在術(shù)后需要一定時(shí)間的臥床休息[28]，且TJA 產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙會(huì)使他們無(wú)法及時(shí)參與治療，此外TJA 術(shù)后的禁忌證也會(huì)使OEP 的部分干預(yù)項(xiàng)目無(wú)法正常開展（如“8”字走部分）[26]，而術(shù)前干預(yù)則不存在此類問題，這可能是亞組比較時(shí)異質(zhì)性的主要來(lái)源。此外，有研究證實(shí)TJA 患者更容易在術(shù)前出現(xiàn)FOF，術(shù)后發(fā)生FOF 的概率約為44.1%，僅為術(shù)前發(fā)生FOF 概率的一半[39]，考慮到術(shù)前與術(shù)后干預(yù)均可以有效提高跌倒效能，因此讓TJA 患者術(shù)前便接受OEP 干預(yù)可能更好地避免FOF的發(fā)生，使TJA 患者更多地獲得OEP 干預(yù)所帶來(lái)的積極影響。

3.2 OEP 對(duì)TJA 患者平衡功能的改善效果

平衡功能障礙是TJA 患者的常見問題，由于TJA 會(huì)切除關(guān)節(jié)處的部分韌帶和軟骨，使患者的本體感覺功能和控制能力下降，進(jìn)而誘發(fā)平衡障礙[40]。本研究證實(shí)，OEP 相較于常規(guī)干預(yù)對(duì)提高TJA 患者平衡能力的效果更佳。這一發(fā)現(xiàn)既往的研究結(jié)果一致，李鶯等[36]對(duì) 56 例存在平衡障礙的腦卒中患者進(jìn)行為期 16 周的OEP 干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組的平衡能力提高程度高于對(duì)照組；顧穎等[41]研究同樣發(fā)現(xiàn)，存在FOF 的老年人在接受為期24 周的OEP 干預(yù)后，BBS 評(píng)分較常規(guī)訓(xùn)練的對(duì)照組有所提高。但柏敏等[42]發(fā)現(xiàn)，為期3 個(gè)月的OEP 干預(yù)無(wú)法提高社區(qū)老年人的平衡能力，與本研究的結(jié)果存在一定出入。一方面，本研究評(píng)估平衡功能納入的4 篇RCTs 均為術(shù)后干預(yù)，2 篇干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月，2 篇干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不同可能是造成結(jié)果不一致的原因之一。另一方面，兩項(xiàng)研究評(píng)估的人群不同，TJA 患者和社區(qū)老年人在健康情況上存在差異，因此獲得OEP 干預(yù)效果的速度不一致，這可能也是導(dǎo)致結(jié)果差異的原因之一。Ng 等[43]進(jìn)行文獻(xiàn)回顧后發(fā)現(xiàn)，TJA 術(shù)后3 個(gè)月是患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，且患者的生活質(zhì)量和功能結(jié)局在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)改善最大。因此總體來(lái)看，為提高TJA 患者的平衡功能，TJA 術(shù)后采取OEP 干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)應(yīng)至少達(dá)到3 個(gè)月。

3.3 OEP 對(duì)TJA 患者關(guān)節(jié)功能的改善效果

關(guān)節(jié)功能評(píng)估通常包含活動(dòng)功能、肌肉力量、疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度以及屈曲畸形等多個(gè)維度指標(biāo)。本研究證實(shí)，OEP 相較于常規(guī)干預(yù)對(duì)提高TJA患者關(guān)節(jié)功能的效果更佳。這一結(jié)果與既往研究發(fā)現(xiàn)一致，Mat 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎患者接受OEP 干預(yù)后，關(guān)節(jié)的病理性改變得到充分抑制，并沒有發(fā)生進(jìn)一步惡化，提示OEP 可以有效維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。OEP 對(duì)關(guān)節(jié)功能的改善效果可能與肌肉功能增強(qiáng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，TJA 患者于術(shù)后2 個(gè)月完成體位轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)腿的負(fù)荷要高于術(shù)前水平，并在術(shù)后1 年持續(xù)增加。關(guān)節(jié)承擔(dān)負(fù)荷需要有良好的肌肉支持，但關(guān)節(jié)周圍肌肉功能減退將使手術(shù)腿無(wú)法有效應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)負(fù)荷，約1/3 的TJA 患者手術(shù)前便存在肌肉質(zhì)量減少的情況，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及慢性損傷等問題，影響關(guān)節(jié)的正常功能[45-46]。OEP中包含了針對(duì)下肢肌力開展的鍛煉如膝關(guān)節(jié)屈曲與伸展抗阻訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)外展抗阻訓(xùn)練等。這些訓(xùn)練可以在預(yù)防關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的同時(shí)強(qiáng)化肌力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性，是TJA 患者關(guān)節(jié)功能得到充分改善的原因之一。但考慮到該結(jié)果存在較高的異質(zhì)性，對(duì)于該項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

3.4 OEP 對(duì)TJA 患者日常生活活動(dòng)能力的改善效果

日常生活活動(dòng)指?jìng)€(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗漱、穿衣等，功能性移動(dòng)包括轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。TJA 術(shù)后1 年，超過20%的患者在完成日常生活活動(dòng)任務(wù)期間經(jīng)常出現(xiàn)害怕跌倒的情況，其中上下樓梯、從坐位站起和在社區(qū)周圍行走是最難完成的任務(wù)，甚至有10%的患者由于恐懼而無(wú)法完成日常生活活動(dòng)[47]。邱蘭等[48]研究發(fā)現(xiàn)，TJA 患者術(shù)后3 個(gè)月穿脫褲、襪、鞋等生活自理能力的恢復(fù)情況均不理想。由于TJA 患者需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)，且康復(fù)早期的日常生活活動(dòng)通常會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛，患者出于對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)以及對(duì)并發(fā)癥的恐懼而不敢下床活動(dòng)，使其生活自理能力出現(xiàn)短暫下降[28,49]。本研究發(fā)現(xiàn)，OEP 相較于常規(guī)干預(yù)，可提高TJA 患者的日常生活活動(dòng)能力。由于OEP 干預(yù)后強(qiáng)化了TJA 患者的跌倒效能、平衡功能以及關(guān)節(jié)功能，可以極大地增強(qiáng)患者完成相關(guān)任務(wù)的信心，積極主動(dòng)地參與日?；顒?dòng)，因此日常生活活動(dòng)能力得到了更為有效的提高。

4 結(jié)論

OEP 可以有效改善TJA 患者的跌倒效能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)與FOF，同時(shí)強(qiáng)化平衡功能以及關(guān)節(jié)功能，還可以改善患者的日常生活活動(dòng)能力。本研究是首個(gè)圍繞OEP 對(duì)TJA 患者跌倒干預(yù)效果開展的 Meta分析，但仍有一些局限性，如納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，部分指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，納入研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)以及TJA 患者的手術(shù)部位存在一定差異等。因此上述結(jié)論仍需高質(zhì)量臨床研究的進(jìn)一步佐證。