惠 曉,蔣 炬,徐 琳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 江蘇無錫214000)

人工氣道屬于經(jīng)口/鼻或氣管切開部位插入人體氣道管道的一種治療手段,通過建立通暢的氣體交換人工通道,改善患者通氣功能,進而改正患者機體缺氧情況[1]。在臨床實踐中,危重癥患者氣道管理質(zhì)量不合格會影響患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥風(fēng)險,加重患者病情,縮短患者治療時間及住院時間。國外有相關(guān)學(xué)者對這類患者氣道管理主要并發(fā)癥進行研究得知,氣道管理質(zhì)量操作并不理想。我國學(xué)者對此進行深入探究,在危重癥患者行人工氣道管理后肺部感染發(fā)生率高達40%,且氣囊壓力達標率35.2%[2]。大量臨床數(shù)據(jù)報道顯示,護理人員吸痰操作規(guī)范性不夠,符合操作指南要求者達到9.6%。為此,保證護理措施有效進行,本研究以循證護理作為指導(dǎo),整體分析出關(guān)于這類患者影響飲食的因素并提出相應(yīng)的護理對策[3]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2019年3月1日～2021年3月31日收治的90例成人危重癥患者作為研究對象,男52例、女38例,年齡52～67(59.41±6.12)歲。

1.2 確定循證護理問題 按照JBI循證衛(wèi)生保健中心波索(PIPOST)模式氣道管理在臨床中出現(xiàn)的問題結(jié)構(gòu)化,并確定好相關(guān)的循證問題[4]:其中包含臨床醫(yī)護人員及臨床主治醫(yī)生。結(jié)局(outcome,O):成人危重癥患者肺部感染發(fā)生率、痰液性狀、氣道導(dǎo)管時間及護理人員。基于證據(jù)的成人危重癥患者氣道管理執(zhí)行率:醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室。證據(jù)類型(typeofevidence,T):臨床決策、疾病及專業(yè)知識指南、系統(tǒng)評價、專家頭腦風(fēng)暴共識、證據(jù)總結(jié)[5]。

1.3 組建循證護理小組 該小組有1名護理主任、課題分責(zé)任1名,主要負責(zé)循證方案落實開展工作;參加循證護理中心證據(jù)項目轉(zhuǎn)化工作培訓(xùn),副主任護士1名,負責(zé)對整體循證護理方案進行統(tǒng)籌分析、協(xié)調(diào)引導(dǎo);科室主任醫(yī)師1名、?？谱o士5名,負責(zé)對方案的執(zhí)行;循證護理中心要培訓(xùn)3名研究生人員,對其數(shù)據(jù)進行反正論證和檢索、質(zhì)量評估及具體細節(jié)的匯總,整體的責(zé)任護士共計3名,同研究生進行整理關(guān)于以往專家所提出的意見,對臨床患者資料進行匯總[6]。小組成員要在基礎(chǔ)護理措施的重點之上出發(fā),先通過檢索本院記錄的權(quán)威文獻資料,對以往腦梗死偏癱護理研究中總結(jié)出新型的理論知識,同時利用查找數(shù)據(jù)庫、論文等,可將護理方式進行整合,避免向常規(guī)護理的片面化。由護理人員進行集中討論,分析介入治療時可能會出現(xiàn)的風(fēng)險情況,制訂介入治療風(fēng)險管理的流程及相關(guān)操作制度,完善預(yù)警機制,做好一切應(yīng)急準備,護士長要明確好各名責(zé)任護士的工作職責(zé)及專業(yè)培訓(xùn)。術(shù)前評估患者病情:由介入醫(yī)生及責(zé)任護士共同對患者的病情發(fā)展進行評估,通過頭腦風(fēng)暴形成統(tǒng)一意見。其中包含患者在治療后立刻檢查頭部CT,了解患者是否存在顱內(nèi)出血癥狀。

1.4 檢索文獻 本研究按照循證方式學(xué)作為護理基礎(chǔ),將臨床問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)模式,并制定檢索方案,Scopus(Elsevier)網(wǎng)站、美國指南網(wǎng)(NG)、美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)網(wǎng)站、CABI Global Health、Biological Abstracts(BIOSIS)、MedLine、PubMed、中國知網(wǎng)和證據(jù)總結(jié)[7]。

1.5 證據(jù)評價 從文獻中提取證據(jù),采取國外JBI循證保健中心分級對本文提到的證據(jù)進行評價比較,同時要追溯到原始文獻當中進行等級劃分。按照證據(jù)評價表對其進行可行性和適宜性評定,針對證據(jù)進行反復(fù)分析考察是否符合納入標準[8]。

1.6 確定循證護理審查方式并實施現(xiàn)狀分析 確定好循證護理審查方式,并落實現(xiàn)狀檢查,涉及的結(jié)構(gòu)和過程及結(jié)果進行再次審查。①結(jié)構(gòu):對本次實踐過程當中所準備的資源進行準備;②過程:實踐過程中所采取的落實方式;③結(jié)果:實踐當中所發(fā)生的效果,其應(yīng)該具備可信、有效特征,以全面評估臨床實踐情況及最佳證據(jù)總結(jié)。在保證最佳證據(jù)的良好基礎(chǔ)上,通過2次討論來確定出本土化的循證質(zhì)量審查指標和模擬審查方式[9]。

1.7 影響因素分析 對目前現(xiàn)狀的審查情況,循證護理小組成員開設(shè)影響因素頭腦風(fēng)暴小組交談會,將依從性<60%的所有指標羅列出來,對其進行影響因素分析,并制訂針對性的解決方案[10]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 針對所有檢索的文獻進行初步篩選、重復(fù)篩選及質(zhì)量評估,最后納入為20篇文獻。

2.2 證據(jù)納入現(xiàn)狀 從氣道管理評估、氣道吸引時機、氣囊管理、氣道濕化、氣道造口護理等多個方面進行證據(jù)總結(jié),共獲得40條最佳證據(jù)總結(jié)。邀請10名臨床危重癥科室專家按照專業(yè)原則進行證據(jù)評估,最后得到出20條證據(jù)。

2.3 審查指標及審查方式 按照最后確定出的20條最佳證據(jù)總結(jié),組成員要從基礎(chǔ)護理措施的重點出發(fā),先通過檢索本院記錄的權(quán)威文獻資料,對以往護理研究中總結(jié)出新型的理論知識,同時利用查找數(shù)據(jù)庫、論文等,可將護理方式進行整合,避免向常規(guī)護理的片面化。詳見表1。針對臨床現(xiàn)狀審查結(jié)果及應(yīng)對措施進行分析,同時對患者存在障礙因素及構(gòu)成比進行探討,具體見表2。

表1 成人危重癥患者氣道管理循證護理審查指標、審查對象及審查方式

表2 成人危重癥患者氣道管理循證護理影響因素及行動策略

3 討論

3.1 科學(xué)性制訂護理審查指標是開設(shè)循證實踐的基礎(chǔ) 護理質(zhì)量審查需要完全貫徹到臨床證據(jù)應(yīng)用中,可對臨床證據(jù)落實過程匯總所存在的問題進行持續(xù)改正。科學(xué)、合理地制定護理質(zhì)量審查指標是開展規(guī)范性循證實踐的根本[11]。護理質(zhì)量審查效果需要在提供一種落實方式及保證患者可以得到可行性的護理措施,醫(yī)院提供的所需的治療方式,針對本文提到的最佳證據(jù)總結(jié)是可以通過審查具體指標來落實歸納總結(jié);同時按照審查指標所展示出的質(zhì)量結(jié)果明確臨床實踐過程和審查指標所表現(xiàn)出的差異性,進而有效制定循證方案改善后的質(zhì)量以此來強化臨床中的應(yīng)對效果。規(guī)范化地采取循證審查指標來制訂規(guī)定領(lǐng)域中的最佳證據(jù)表現(xiàn),關(guān)于審查指標所應(yīng)用的可行性和適應(yīng)性。對證據(jù)護理質(zhì)量審查是將質(zhì)量和實踐結(jié)果相融合,以此得到最佳的證據(jù)結(jié)果。

3.2 制訂可行性的行動策略是提高最佳證據(jù)有效的基礎(chǔ) 證據(jù)是循證系統(tǒng)改革的一個必經(jīng)過程,不可避免地遇到不同程度的阻力。此外,評估證據(jù)在落實的過程中形成很多影響因素,進而需要針對該些因素進行針對性的行動對策。具體的結(jié)果顯示為,面對臨床護理人員在采取系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)同時,不僅能夠提升循證護理的實踐方針,對臨床護理人員的專業(yè)能力也會詳細掌握并給出高度認可,還具備了一定的循證護理證據(jù)總結(jié)的知識。此外,臨床護理人員未主動查找相關(guān)文獻來學(xué)習(xí)氣道管理最新的應(yīng)用指南,也是造成其欠缺專業(yè)性的因素之一。本研究制訂的18條質(zhì)量審查指標中,除去10依從性超過44%外,剩余依從性均較低。由此分析,成人危重癥患者的氣道管理循證護理與實際臨床應(yīng)用還是有距離性。透過上述結(jié)果的影響因素分析,上述表現(xiàn)的可能與護理人員層面護士專業(yè)培訓(xùn)不足或缺少相關(guān)知識引發(fā)的工作依從性低存在直接聯(lián)系。按照成人危重癥患者氣道管理循證護理影響因素制訂的行動對策,首先,與患者進行有效的溝通,拉近與患者間的距離,獲得其信任,可以有效增強患者的治療依從性;護理人員需要以熱情的心態(tài)對待患者,保護好其個人信息,提升患者對護理人員的親切感。其次,為了能夠很好地提升患者的治療效果,護理人員增加患者對該疾病的基本認識,可以對患者進行健康教育,1次/d,每次<1 h。

總之,對氣管管理患者進行循證護理訓(xùn)練干預(yù),不僅可幫助患者改善不良情緒,還能提高機體功能的血液循環(huán),降低患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險,減少患者長期臥床時間,也在一定程度上避免了并發(fā)癥發(fā)生,可直接幫助患者預(yù)后及快速康復(fù)。第一,對科室的護理人員進行定期的培訓(xùn),提升對氣管切開后發(fā)生相關(guān)肺炎的知識進行系統(tǒng)化的學(xué)習(xí),對氣管切開之后引發(fā)的肺部感染、常見的因素等,進行記錄和預(yù)防。第二。增加氣管切開后患者的日常護理工作,患者在氣管切開后需要及時換藥,并定時清潔分泌物,所有操作均需要按照無菌的操作進行,按照病菌培養(yǎng)選擇對應(yīng)來應(yīng)用抗生素。本研究結(jié)果表明,其循證效果比以基礎(chǔ)技術(shù)為主的運動要更加科學(xué)和全面,神經(jīng)生理、運動科學(xué)、生物力學(xué)等有機融合,按照科學(xué)及可行性方式對患者進行再次教育指導(dǎo)、再次學(xué)習(xí)等方式來恢復(fù)原本的運動功能。同時制訂了具備可行性的行動策略,日后可進一步的落實,完成最忌證據(jù)的臨床效果,達到改善危重癥患者的預(yù)后效果。