田靜靜,李 莉*,鄔聞文,王姍姍,孫東晗,李 兵,李鄖萍

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北442000;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院;3.湖北醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生與健康學(xué)院;4.十堰市老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)

安寧療護(hù)是對(duì)生存期小于6個(gè)月的臨終病人進(jìn)行的照護(hù)服務(wù),包括生理、心理、精神、社會(huì)等方面[1-2]。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[3]。其倡導(dǎo)的理念是:不加速也不延后死亡,反對(duì)放棄治療、過(guò)度治療、安樂(lè)死及任何不尊重生命的做法,控制痛苦和不適癥,幫助家屬面對(duì)病人臨終及喪親后心理調(diào)適,改善生命終末期生存質(zhì)量,幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世[4]。根據(jù)2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告[5-6]:我國(guó)2020年新發(fā)癌癥病例、癌癥死亡病例分別為457萬(wàn)例、300萬(wàn)例,均位居全球第1位,與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)癌癥負(fù)擔(dān)的增幅更大。有研究顯示,預(yù)計(jì)到2050年,我國(guó)老年人口總量將超過(guò)4億人>81%的臨終病人為60歲以上的老年人[7]。近年來(lái),隨著疾病譜的改變以及人口老齡化,惡性腫瘤病人和老年人越來(lái)越多,其對(duì)終末期生活質(zhì)量和舒適度的期望越來(lái)越迫切,社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)關(guān)注度日益增強(qiáng)[8]。根據(jù)安寧療護(hù)需求指標(biāo)體系[9],我國(guó)已經(jīng)面臨巨大的安寧療護(hù)客觀需求。隨著社會(huì)文明進(jìn)步,人們對(duì)安寧療護(hù)的主觀需求將進(jìn)一步增加[10]。安寧療護(hù)不僅可以改善終末期病人的生活質(zhì)量,還可以優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分布[11],發(fā)展安寧療護(hù)具有時(shí)代必要性和緊迫性[10]。護(hù)士是安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的重要成員,在實(shí)施安寧療護(hù)過(guò)程中承擔(dān)著評(píng)估者、協(xié)調(diào)者、教育者和研究者等多重角色,其安寧療護(hù)認(rèn)知水平直接影響安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量[12-13]。我國(guó)安寧療護(hù)開(kāi)始于20世紀(jì)80年代,經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展,取得了一定的進(jìn)步。十堰市于2019年成為全國(guó)安寧療護(hù)的第2批試點(diǎn)城市,開(kāi)展了一系列安寧療護(hù)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的重要組成部分,護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知水平與服務(wù)質(zhì)量顯得尤為重要。目前,尚未見(jiàn)本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)的相關(guān)研究。鑒于此,本研究通過(guò)對(duì)十堰地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知的現(xiàn)狀調(diào)查與影響因素分析,以期為提高十堰地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平和服務(wù)水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年9月—10月,采用方便抽樣法,選取十堰市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)護(hù)士630名。納入標(biāo)準(zhǔn):1)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè);2)在職護(hù)士;3)工作時(shí)間>1年;4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院臨時(shí)支援、調(diào)配或下派的護(hù)士;2)調(diào)查時(shí)外派學(xué)習(xí)或休假者。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)問(wèn)卷出現(xiàn)規(guī)律性選項(xiàng)者;2)中途退出者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

通過(guò)文獻(xiàn)回顧、咨詢專家,由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、工作單位、工作年限、職稱、文化程度、婚姻狀況、是否從事過(guò)與晚期癌癥護(hù)理相關(guān)的工作、是否與病人或家屬討論過(guò)生死問(wèn)題、是否知曉安寧療護(hù)等內(nèi)容。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)調(diào)查表

由楊洪菊等[14]編制,用于測(cè)量醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)認(rèn)知情況。量表包含臨終關(guān)懷態(tài)度、知識(shí)、行為和評(píng)價(jià)4個(gè)維度,共51個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分,總分為51～255分,得分越高說(shuō)明護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平越高。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.942,各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.7,重測(cè)信度較好[15]。對(duì)于安寧療護(hù)認(rèn)知度評(píng)分等級(jí)的劃分,量表編制者借鑒了李良俊等[16]的方法,即標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100,將標(biāo)準(zhǔn)分≥60分表示及格,≥80分表示良好。

1.3 調(diào)查方法

本研究借助問(wèn)卷星網(wǎng)站創(chuàng)建電子問(wèn)卷,在衛(wèi)生行政主管部門的協(xié)助下征得醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及調(diào)研科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理負(fù)責(zé)人的配合和支持。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將問(wèn)卷發(fā)至十堰市所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作主管人員協(xié)調(diào)組織本單位護(hù)士參與問(wèn)卷調(diào)查。正式調(diào)查前小范圍內(nèi)進(jìn)行預(yù)調(diào)查,進(jìn)一步完善調(diào)查問(wèn)卷并形成最終版問(wèn)卷。填寫問(wèn)卷前由研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫方法,并告知問(wèn)卷結(jié)果無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,不會(huì)對(duì)個(gè)人造成不利影響。本研究共發(fā)放問(wèn)卷634份,回收問(wèn)卷634份,有效問(wèn)卷630份,問(wèn)卷有效率為99.37%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士一般資料

630名調(diào)查對(duì)象,年齡18～60(32.59±7.61)歲;護(hù)士知曉安寧療護(hù)的途徑:課堂學(xué)習(xí)92名,占33.33%;專業(yè)書(shū)籍83名,占30.07%;網(wǎng)絡(luò)媒體(新聞、報(bào)刊、微信等)211名,占76.45%;專業(yè)培訓(xùn)38名,占13.77%;其他65名,占23.55%。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知得分情況(見(jiàn)表1)

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知得分(n=630) 單位:分

2.3 不同特征護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知得分比較

單因素分析結(jié)果顯示,職稱、工作年限、文化程度、婚姻狀況、是否與病人或家屬討論過(guò)生死問(wèn)題及是否知曉安寧療護(hù)是護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同特征護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知總分比較 單位:分

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平影響因素的多因素分析

以護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知總分為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示,工作年限、文化程度、是否與病人或家屬討論過(guò)生死問(wèn)題、是否知曉安寧療護(hù)是護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平的影響因素(P<0.05)。自變量賦值方式見(jiàn)表3,回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值方式

表4 護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 十堰市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知處于良好水平

本研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度、知識(shí)、行為、評(píng)價(jià)及總分的標(biāo)準(zhǔn)分均超過(guò)80.5分,表明安寧療護(hù)認(rèn)知度良好。曾偉等[15]對(duì)山東省31所綜合醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查,采用相同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果各維度得分及總分與本研究結(jié)果相近。此外,李良俊等[16]研究也表明十堰市三級(jí)醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)總體水平較高。其原因可能是,國(guó)家出臺(tái)了一系列指導(dǎo)性文件[17-20]之后,本地衛(wèi)生行政主管部門高度重視并頒布《十堰市安寧療護(hù)國(guó)家試點(diǎn)工作方案》,并下發(fā)至各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)且督促落實(shí)[21],此舉推動(dòng)了安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的開(kāi)展,提高了安寧療護(hù)在本地區(qū)護(hù)理人員中的宣傳廣度和深度。本研究結(jié)果也表明十堰市安寧療護(hù)試點(diǎn)工作取得了一定的成效。

本研究中,安寧療護(hù)4個(gè)維度的得分由高到低依次為知識(shí)、態(tài)度、評(píng)價(jià)、行為。王莉等[22]利用相同的工具對(duì)山東地區(qū)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查,其結(jié)果中評(píng)價(jià)維度得分最高,與本研究結(jié)果不同。這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。腫瘤科相較于普通科室醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)對(duì)象特殊,主要是腫瘤病人,他們對(duì)于安寧療護(hù)應(yīng)用于腫瘤病人益處的認(rèn)識(shí)相對(duì)而言可能充分,因此評(píng)價(jià)更好。本研究中行為維度得分最低,曾偉等[15]采用與本研究相同的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,其研究結(jié)果與本研究一致。其原因可能是十堰市安寧療護(hù)的發(fā)展處于初級(jí)階段,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)設(shè)施建設(shè)及運(yùn)行機(jī)制尚待完善,安寧療護(hù)相對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展較少,專業(yè)人員極度缺乏,再加上受傳統(tǒng)孝道、生死觀的影響,安寧療護(hù)的具體實(shí)踐還有一定難度[23]。由此可見(jiàn),十堰市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知雖處于良好水平,但仍有提升的空間,尤其是在安寧療護(hù)的評(píng)價(jià)和具體實(shí)踐上。衛(wèi)生行政主管部門及基層機(jī)構(gòu)應(yīng)加大安寧療護(hù)宣傳力度,以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)益處的感知,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的死亡教育和安寧療護(hù)?？婆嘤?xùn),以增強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)能力。

3.2 十堰市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知度的影響因素

本研究結(jié)果顯示,工作年限、文化程度、是否與病人或家屬討論過(guò)生死問(wèn)題、是否知曉安寧療護(hù)是護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平的主要影響因素。工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知度越高,這與王麗萍等[24]的研究結(jié)果一致。其原因可能是由于工作時(shí)間越長(zhǎng),臨床工作經(jīng)歷及人生閱歷更豐富,如接觸的終末期病人越多,對(duì)病人的需求把握得更準(zhǔn)確[25],同時(shí)心理防御機(jī)制的建立減少了護(hù)士對(duì)死亡的恐懼,使其對(duì)生死的理解更透徹、對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)更深刻。

本研究還顯示,文化程度越高的護(hù)士,其安寧療護(hù)認(rèn)知得分也越高,這與潘世琴等[26]的研究報(bào)道相似。原因之一可能是,我國(guó)安寧療護(hù)教育起步較晚,于2001年將安寧療護(hù)的內(nèi)容加入了本科課程[12],此后安寧療護(hù)課程逐漸納入部分高等醫(yī)學(xué)院校教育[27],文化程度高的護(hù)士在接受高等教育時(shí)才會(huì)有更多的機(jī)會(huì)接觸到安寧療護(hù)課程。另外,文化程度高的護(hù)士學(xué)習(xí)能力可能更強(qiáng),關(guān)注的知識(shí)面更廣,能較好地將知識(shí)與實(shí)踐相聯(lián)系,有利于其對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知[28]。

本研究結(jié)果提示,與病人或家屬討論過(guò)生死問(wèn)題和護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知度呈正相關(guān)。其原因可能是,在與病人或家屬討論生死問(wèn)題前,該部分護(hù)士已具有較高的安寧療護(hù)知識(shí)水平,因?yàn)橹挥衅鋵?duì)安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)有一定了解后,才能將安寧療護(hù)的理念以通俗易懂的方式表達(dá)出來(lái),以此幫助病人或家屬正確看待與面對(duì)生死。另外,病人或家屬在溝通過(guò)程中表達(dá)出的生死觀會(huì)激發(fā)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的思考,這一過(guò)程也可能進(jìn)一步反過(guò)來(lái)深化護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示,護(hù)士知曉安寧療護(hù)與安寧療護(hù)認(rèn)知水平呈正相關(guān)。護(hù)士通過(guò)一種或多種形式知曉安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí),如安寧療護(hù)的背景、概念、內(nèi)涵、特點(diǎn)、安寧療護(hù)病房創(chuàng)建、安寧療護(hù)相關(guān)的政策或安寧療護(hù)病例等,改變了以往對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的片段認(rèn)識(shí),安寧療護(hù)將關(guān)愛(ài)生命及生命有尊嚴(yán)的謝幕有機(jī)結(jié)合,填補(bǔ)或加深了基層護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知。因此,護(hù)士知曉安寧療護(hù)提高了護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知水平。

此外,本研究中,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體(新聞、報(bào)刊、微信等)、課堂學(xué)習(xí)、專業(yè)書(shū)籍、專業(yè)培訓(xùn)、其他途徑知曉安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的護(hù)士分別占76.45%、33.33%、30.07%、13.77%、23.55%,說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士知曉安寧療護(hù)的途徑主要是網(wǎng)絡(luò)媒體,而專業(yè)培訓(xùn)占比較低,這說(shuō)明應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)力度,做好繼續(xù)教育工作。

4 小結(jié)

本研究是首次針對(duì)鄂西北地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行的安寧療護(hù)現(xiàn)狀研究,所采用的研究工具已在以往的多項(xiàng)研究中被應(yīng)用,并被證實(shí)具有良好的信效度[14-15,22],且研究的樣本量較大,研究方法科學(xué),結(jié)果較可靠。總體而言,十堰市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知水平良好,但行為維度得分最低,表明基層護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知度仍有改善空間,衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)進(jìn)一步加大安寧療護(hù)的宣傳力度,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)開(kāi)展多層次、多樣化的安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn),促進(jìn)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知水平的不斷提高。本研究回歸分析R2過(guò)小,可能是由于電子問(wèn)卷受網(wǎng)絡(luò)等因素影響、樣本代表性有一定局限、相關(guān)影響因素未全部涉及。在今后的研究中將通過(guò)更為科學(xué)的研究設(shè)計(jì)、擴(kuò)大樣本量等方法進(jìn)一步論證。