李泓璇,孟伊霏,劉紅梅,蔣 佳*

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,江蘇210009;2.陜西省人民醫(yī)院

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)由于患病率高、預(yù)后差且疾病負(fù)擔(dān)重,已經(jīng)成為全球一大公共健康問(wèn)題[1]。有研究表明,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,缺血性心臟病、腦卒中及下呼吸道感染導(dǎo)致的死亡率預(yù)計(jì)下降,但預(yù)計(jì)至2040年,全球因CKD導(dǎo)致的壽命損失年(years of life lost,YLL)將增加1倍以上[2]。CKD分為5期,若早期不采取措施防控則會(huì)很快進(jìn)展為終末期腎病(ESRD),使得病人只能依賴腎替代治療(即腎移植和透析治療)以維持正常生命需要的病理性狀態(tài)[3]。多項(xiàng)研究均表明,飲食干預(yù)在延緩腎臟功能減退方面起到了重要的作用[4-5],限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入能有效改善病人代謝紊亂,是CKD最主要的干預(yù)措施之一[6-7]。根據(jù)相關(guān)指南推薦,CKD病人應(yīng)從3期開(kāi)始進(jìn)行低蛋白飲食治療[8],且目前研究顯示病人普遍知識(shí)水平及依從性都較低,而病人的飲食依從性與知識(shí)水平呈正相關(guān)[9-11]。因此,探索合理飲食管理模式使CKD 3～5期病人改變自身飲食習(xí)慣,提升自身知識(shí)水平,提高飲食依從性是目前需要探索的難點(diǎn)之一。健康信念模式(health belief model,HBM)最早運(yùn)用于個(gè)體健康行為的解釋和預(yù)測(cè),特別是分析影響人們從醫(yī)行為的影響因素,后被廣泛應(yīng)用于各種健康行為的改變上[12]。飲食營(yíng)養(yǎng)治療是一種行為干預(yù),病人的依從性直接影響治療效果。因此,本研究以HBM為理論依據(jù)構(gòu)建CKD 3～5期病人的個(gè)體化飲食管理方案,旨在提高病人的飲食知識(shí)水平,建立正確的態(tài)度和信念,從而改變行為、提高依從性,有效改善病人臨床結(jié)局,預(yù)防并發(fā)癥。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共有6名成員,包括1名護(hù)理管理者、2名腎內(nèi)科護(hù)理專家、1名腎內(nèi)科醫(yī)療專家、1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師及1名碩士研究生。其中高級(jí)職稱2名,中級(jí)職稱3名,所有專家在本專業(yè)領(lǐng)域的工作時(shí)間均為10年以上。研究小組主要負(fù)責(zé)基于HBM理論飲食方案的構(gòu)建,設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷,并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行討論及方案修改。

1.2 研究框架

HBM是指?jìng)€(gè)體為維持或促進(jìn)健康,達(dá)到自我滿足、自我實(shí)現(xiàn)而采取的行為與信念,包括疾病知識(shí)知曉程度、健康知識(shí)掌握程度等幾個(gè)方面的行為[13]。本研究是以提高病人疾病認(rèn)知、知識(shí)掌握程度及依從性為依據(jù)設(shè)計(jì)CKD 3～5期病人個(gè)性化飲食管理方案,聚焦培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容,取得良好培訓(xùn)效果。

1.3 初步制定個(gè)性化飲食方案

1.3.1 文獻(xiàn)調(diào)研

由2名研究者以“慢性腎臟病、飲食認(rèn)知、飲食干預(yù)、低蛋白飲食、個(gè)體化飲食”等為中文關(guān)鍵詞,以“chronic kidney disease,dietary therapy,diet interventions,low protein diet,individualized diet management”等為英文關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為2011年3月—2021年10月。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果,進(jìn)行小組討論,初步確定個(gè)性化飲食管理方案指標(biāo)內(nèi)容框架。

1.3.2 半結(jié)構(gòu)化訪談

采用目的抽樣法,選取陜西省某三級(jí)甲等醫(yī)院從事腎內(nèi)科工作的醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):1)具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn);2)本科及以上學(xué)歷;3)中級(jí)及以上職稱;4)了解并熟悉本研究?jī)?nèi)容,具有較高的研究熱情,同意與研究小組保持信息互通。訪談提綱為:1)請(qǐng)問(wèn)您平時(shí)怎么對(duì)病人進(jìn)行飲食宣教與干預(yù)?2)請(qǐng)問(wèn)平時(shí)宣教或干預(yù)中有沒(méi)有遇到阻礙?若有,請(qǐng)說(shuō)明?3)您對(duì)飲食管理方案的人員設(shè)置有什么建議嗎?4)您覺(jué)得對(duì)病人的宣教應(yīng)涉及哪些內(nèi)容呢?5)您覺(jué)得宣教應(yīng)如何進(jìn)行?6)您覺(jué)得宣教的時(shí)間應(yīng)如何設(shè)置?7)請(qǐng)您對(duì)方案結(jié)果的評(píng)估方法提出建議?遵循資料飽和原則,最終納入6名專家,結(jié)合HBM理論,初步構(gòu)建的培訓(xùn)方案以提高病人的知識(shí)水平,使病人意識(shí)到飲食的重要性,提高病人的健康信念,感知到疾病的嚴(yán)重性,提高病人的自我效能為主,包含團(tuán)隊(duì)建設(shè)、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)實(shí)施和效果評(píng)價(jià)4個(gè)維度。

1.3.3 函詢專家

通過(guò)目的抽樣法,遴選四川、陜西、江蘇等省市的9所三級(jí)甲等醫(yī)院的專家進(jìn)行專家函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn):1)本科及以上學(xué)歷;2)中級(jí)及以上職稱;3)有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn);4)對(duì)本研究有一定積極性,自愿參與函詢,且能提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。按上述標(biāo)準(zhǔn)邀請(qǐng)專家25名,24名專家全程參與研究,共包含護(hù)理管理、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)及臨床營(yíng)養(yǎng)4個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的專家。其中,男6人,女18人;年齡(47.85±8.55)歲;職稱:中級(jí)12人,副高級(jí)9人,正高級(jí)3人;學(xué)歷:本科14人,研究生及以上10人;工作年限(23.87±10.33)年。

1.3.4 德?tīng)柗茖＜液?/p>

2021年5月—8月通過(guò)電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放進(jìn)行專家函詢,要求專家在7 d內(nèi)返回問(wèn)卷。第1輪問(wèn)卷收回后,計(jì)算專家的積極程度、權(quán)威系數(shù)(Cr)和協(xié)調(diào)系數(shù),并對(duì)專家的建議和意見(jiàn)進(jìn)行整理,通過(guò)討論進(jìn)行指標(biāo)的修改并形成第2輪函詢問(wèn)卷,進(jìn)行下次函詢。如此反復(fù),直至專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一則停止函詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,專家的一般資料用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)描述;用問(wèn)卷回收率表示專家積極程度;用Cr表示專家權(quán)威程度;用重要性賦值均數(shù)及滿分比表示專家意見(jiàn)集中程度;用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性和權(quán)威程度

專家積極程度用問(wèn)卷的回收率表示,本研究第1輪共發(fā)放問(wèn)卷25份,收回24份,問(wèn)卷回收率為96.0%,共有15名專家提出了20條意見(jiàn),提出意見(jiàn)率為62.5%;第2輪發(fā)放函詢問(wèn)卷24份,收回24份,問(wèn)卷回收率為100.0%,共有6名專家提出5條意見(jiàn),提出意見(jiàn)率為25.0%。2輪函詢專家積極系數(shù)均>70%,證明專家積極程度高。Cr由專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)計(jì)算,一般Cr>0.8說(shuō)明權(quán)威程度好[14]。第1輪Cs為0.858,第2輪Cs為0.908;第1輪Ca為0.946,第2輪Ca為0.963;第1輪Cr為0.902;第2輪Cr為0.936,說(shuō)明2輪專家權(quán)威程度高。

2.2 專家意見(jiàn)集中程度

專家意見(jiàn)集中程度由滿分比和重要性賦值均數(shù)描述[15],每個(gè)條目需同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5分、滿分比>30%[16]。第1輪函詢各級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.53～5.00分,滿分比為16.7%～100.0%,滿分比<30%的指標(biāo)有2個(gè)三級(jí)指標(biāo):“強(qiáng)化病人的相關(guān)知識(shí)從而提高依從性”和“拒絕不利飲食”。第2輪函詢各級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.53～5.00分,滿分比為33.3%～100.0%,說(shuō)明第2輪函詢專家意見(jiàn)集中程度好。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)描述[17],變異系數(shù)的計(jì)算方法為指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù),一般變異系數(shù)<0.25代表協(xié)調(diào)度好[16]?？系?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)代表一致程度,取值范圍為0～1,肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)一致性越好[18]。第1輪各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.23,肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.338,第2輪各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.22,肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.401。按照α=0.05的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)檢驗(yàn)2輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2輪函詢專家意見(jiàn)趨于一致。

2.4 專家函詢結(jié)果

研究小組成員結(jié)合每輪專家意見(jiàn),通過(guò)小組討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改。第1輪專家函詢后,修改如下:1)“培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)”中增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)“相關(guān)制度與流程”;2)“團(tuán)隊(duì)組成”增加1個(gè)三級(jí)指標(biāo)“協(xié)調(diào)員”;3)“培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)職責(zé)”中增加1個(gè)三級(jí)指標(biāo)“選擇合適的教育方法”,刪除指標(biāo)“強(qiáng)化病人的相關(guān)知識(shí)從而提高依從性”;4)將“依從性增高”中的三級(jí)指標(biāo)合并修改為“有效控制飲食行為,趨利避害”,增加1個(gè)三級(jí)指標(biāo)“飲食記錄”;5)“培訓(xùn)內(nèi)容”里增加3個(gè)三級(jí)指標(biāo)“常見(jiàn)治療飲食”“減少磷、鉀攝入量的烹飪方法”和“如何定制食譜”;6)將“個(gè)體指導(dǎo)”修改為“個(gè)體化教育”,增加2個(gè)三級(jí)指標(biāo)“手冊(cè)、紙質(zhì)資料”和“遠(yuǎn)程指導(dǎo)”;7)在“客觀評(píng)價(jià)”里增加1個(gè)三級(jí)指標(biāo)“問(wèn)卷調(diào)查”。

第2輪專家函詢后,修改如下:1)將“對(duì)病人的疾病、飲食知識(shí)培訓(xùn)”修改為“對(duì)病人及家屬進(jìn)行知識(shí)宣教”;2)“依從性增高”修改為“提高依從性”;3)“認(rèn)識(shí)飲食對(duì)疾病帶來(lái)的好處”修改為“認(rèn)識(shí)飲食對(duì)疾病的嚴(yán)重性”;4)將“座談會(huì)”修改為“患教會(huì)”。最終形成了由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的基于HBM理論的CKD 3～5期病人個(gè)體化飲食管理方案。第2輪函詢結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 第2輪專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建基于HBM的CKD 3～5期病人個(gè)體化飲食管理方案的現(xiàn)實(shí)意義

依據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,國(guó)務(wù)院于2017年發(fā)布了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》,該規(guī)劃中稱慢性病嚴(yán)重威脅人類健康。在國(guó)務(wù)院給出的策略措施中提到要加強(qiáng)健康教育,向病人普及健康知識(shí),樹(shù)立正確健康觀,通過(guò)宣傳合理膳食等方法提高居民的知識(shí)率。本研究運(yùn)用HBM通過(guò)宣教疾病飲食相關(guān)知識(shí),提高健康信念最終提高病人的依從性,與規(guī)劃中提出的措施相吻合。最終構(gòu)建的飲食培訓(xùn)方案通過(guò)對(duì)CKD 3～5期病人進(jìn)行多學(xué)科個(gè)性化管理,為后期CKD 3～5期病人開(kāi)展飲食培訓(xùn)提供理論依據(jù),具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 構(gòu)建基于HBM的CKD 3～5期病人個(gè)體化飲食管理方案的必要性

CKD已成為一種全球流行性疾病,由于人口快速老齡化,CKD的患病率在持續(xù)增加[19]。由于CKD發(fā)病率和死亡率高,而且可引起心、腦等多器官損害,因此CKD的防治越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的高度重視[20]。有研究證明,CKD飲食管理可控制尿毒癥癥狀,且能延遲CKD病人進(jìn)入維持性透析治療的開(kāi)始時(shí)間[21]。因此,CKD病人的飲食應(yīng)成為其護(hù)理的重要關(guān)注點(diǎn)。Rhee等[22]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析得出采用低蛋白飲食模式的CKD病人進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,且生存率較高。當(dāng)CKD進(jìn)展為ESRD時(shí),由于腎臟供體有限,大部分ESRD病人只能接受腎替代治療以維持生命,而其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)絕大多數(shù)病人家庭而言都是“災(zāi)難性支出”[3]。大量證據(jù)表明,科學(xué)、規(guī)范的飲食管理可對(duì)改善CKD病人的腎功能、延緩腎臟疾病進(jìn)展及改善預(yù)后具有重要臨床意義[23-25]。因此,通過(guò)合理飲食延緩疾病的進(jìn)展顯得刻不容緩。

目前,中外相關(guān)指南均建議CKD病人應(yīng)接受經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理[26]。巴西一家公共門(mén)診診所由腎臟營(yíng)養(yǎng)專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)通過(guò)不斷為CKD 3～5期病人制定飲食教育策略,以提高病人堅(jiān)持飲食計(jì)劃的依從性,使病人更加理解膳食相關(guān)知識(shí)信息[27]。在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家CKD病人的飲食培訓(xùn)主要由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師執(zhí)行,而我國(guó)CKD病人的飲食管理模式尚在探索階段[28]。目前,我國(guó)常見(jiàn)飲食管理模式有個(gè)體化干預(yù)模式[29]、多學(xué)科協(xié)作模式[30]、CKD管理模式[31]等,但現(xiàn)有管理模式未幫助病人建立正確的健康信念,所以難以提高病人的參與度,難以保障飲食管理效果。本研究構(gòu)建的基于HBM的CKD 3～5期病人飲食培訓(xùn)方案能結(jié)合病人病情,由專業(yè)人士進(jìn)行健康宣教和飲食指導(dǎo)并評(píng)價(jià)飲食管理效果,提高其相關(guān)知識(shí)水平,建立正確的健康信念,提高病人的參與度和飲食依從性,最終達(dá)到延緩病情發(fā)展的作用。

3.3 基于HBM的CKD 3～5期病人個(gè)體化飲食管理方案構(gòu)建的科學(xué)性

德?tīng)柗品ㄗ鳛榕R床有效的預(yù)測(cè)判斷方法,被廣泛應(yīng)用于臨床量表和指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建過(guò)程中[32]。本研究以HBM為理論基礎(chǔ),共進(jìn)行2輪專家函詢,函詢的專家來(lái)自多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域,工作年限均在10年以上,職稱均為中級(jí)及以上,具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2輪問(wèn)卷回收率均在90%以上,Cr均>0.7,表明專家的積極程度及權(quán)威程度高。第1輪指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.23,第2輪指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00～0.22,肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度較好,由此表明本研究結(jié)果具有一定的科學(xué)性、可靠性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研、半結(jié)構(gòu)化訪談以及2輪德?tīng)柗茖＜液?最終形成了由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的基于HBM理論的CKD 3～5期病人個(gè)體化飲食管理方案,且本飲食培訓(xùn)方案制定具有一定的科學(xué)性,可對(duì)CKD病人開(kāi)展規(guī)范、系統(tǒng)的飲食培訓(xùn)有一定的借鑒意義與實(shí)踐價(jià)值。今后將通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)該方案的有效性及可行性進(jìn)行檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)。