李康芬,魯 杰,鄭新烈,劉 然,郭天智,涂素華*

1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川646000;2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)將產(chǎn)后尿失禁(postpartum urinary incontinence,PPUI)定義為在產(chǎn)后發(fā)生與妊娠及分娩有關(guān)的不自主排尿的現(xiàn)象[1]。有研究表明,產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率為12.5%～30.0%[2-4]。女性發(fā)生產(chǎn)后尿失禁不僅降低生活質(zhì)量,導(dǎo)致女性出現(xiàn)社交退縮以及夫妻性生活不和諧等情況[5];同時(shí)因尿失禁引起產(chǎn)后女性的病恥感、抑郁等負(fù)面情緒也十分影響其心理健康狀況[6]。此外,若未及時(shí)治療產(chǎn)后尿失禁還可能增加老年盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率[7]?！吨袊鴭D女兒童發(fā)展綱要(2021年—2030年)》明確提出,要不斷提高婦女身心健康和社會(huì)適應(yīng)良好狀態(tài),增強(qiáng)婦女獲得感、幸福感、安全感,要根據(jù)不同人群的婦幼健康需求,確定針對性目標(biāo)和策略[8]。因此,產(chǎn)后尿失禁的患病體驗(yàn)感需引起重視。國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁后真實(shí)體驗(yàn)的單個(gè)質(zhì)性研究逐漸增多,但單一的質(zhì)性研究結(jié)果不能詮釋產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁后的真實(shí)體驗(yàn)和感受。故本研究旨在系統(tǒng)評價(jià)并整合國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后尿失禁病人患病體驗(yàn)的質(zhì)性研究,探究產(chǎn)后尿失禁病人患病后的體驗(yàn),闡明病人的需求,為臨床開展產(chǎn)后尿失禁癥狀治療、針對性護(hù)理干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICoS原則確定納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象(P),即產(chǎn)后尿失禁病人,符合國際尿控協(xié)會(huì)對產(chǎn)后尿失禁的定義;2)感興趣的現(xiàn)象(I),即產(chǎn)后尿失禁病人的生活經(jīng)歷、感受、內(nèi)心體驗(yàn)等;3)情景(Co),即確診為產(chǎn)后尿失禁后的全過程;4)研究類型(S),為描述性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論等質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲得全文;2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)無法提取資料、信息不全的文獻(xiàn);4)非中英文文獻(xiàn);5)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為C級。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫如the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase 、CINAHL和中文數(shù)據(jù)庫如中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。確定納入文獻(xiàn)后,以滾雪球的方式追溯原始文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),避免遺漏。檢索時(shí)限從建庫至2022年4月。采用主題詞加自由詞結(jié)合的形式進(jìn)行檢索,英文檢索詞包括:postpartum period,urinary incontinence,postpartum urinary incontinence,qualitative research,interview,experience,view,need等,中文檢索詞包括:產(chǎn)后,尿失禁,漏尿,質(zhì)性研究,定性研究,感受,經(jīng)歷,需求等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行檢索、篩選與提取文獻(xiàn),意見不統(tǒng)一時(shí),與第3位研究者協(xié)商后判定。研究者提取文獻(xiàn)中的關(guān)鍵信息,包括第一作者、出版年份、國家、方法與對象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素、結(jié)果。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

由2名接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者采用《澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2017年)》[9]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)包括10個(gè)條目,均以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)后質(zhì)量分成3個(gè)等級,全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級,部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級,全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級。當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí),由雙方進(jìn)行協(xié)商達(dá)成一致或經(jīng)課題組討論納入與否。最終選擇納入A級、B級的文獻(xiàn),排除C級文獻(xiàn)。

1.5 Meta整合

本研究采用匯集性整合方法歸納研究結(jié)果[10]。研究者通過反復(fù)閱讀原始研究、分析及合理解釋各研究結(jié)果的含義,組合相似的研究結(jié)果,形成新的類屬,再將新類屬歸納為最終的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻(xiàn)735篇,其中the Cochrane Library 63篇、PubMed 77篇、Web of Science 313篇、EMbase 139篇、CINAHL 92篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫11篇、中國知網(wǎng)16篇、萬方數(shù)據(jù)庫15篇、維普數(shù)據(jù)庫9篇。經(jīng)過EndNote軟件及人工篩查去重后剩222篇,閱讀文題和摘要初篩后獲得文獻(xiàn)52篇,閱讀全文復(fù)篩后最終納入5篇[11-15]文獻(xiàn),包括4篇現(xiàn)象學(xué)研究[11-14],1篇扎根理論研究[15]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1,方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta整合結(jié)果

對納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析、比較后,提煉出37個(gè)研究結(jié)果,歸納分析得到7個(gè)類別,產(chǎn)生2個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1:病人因疾病產(chǎn)生的負(fù)面體驗(yàn)

2.3.1.1 類別1:日常生活受限及出現(xiàn)社交障礙

篩選8名消費(fèi)者（排除條件同1.1）按隨機(jī)順序雙盲測試8款市售面膜（包含未宣稱“水光”的普通面膜和宣稱“水光”的面膜），消費(fèi)者按1～7分制對使用面膜后肌膚的水光感進(jìn)行自我評估，并分別從其中挑選水光感強(qiáng)、中、弱的3款面膜，按1.6模型計(jì)算使用前后擬合水光指數(shù)、擬合水光指數(shù)提升值、擬合水光指數(shù)提升百分比。

產(chǎn)后尿失禁病人受不自主排尿的影響,導(dǎo)致生活方式發(fā)生改變,日常生活受到困擾。如外出活動(dòng)受限(“主要是當(dāng)我開車很遠(yuǎn)的時(shí)候,每當(dāng)我覺得自己弄濕了,我就不得不停下來”[13]);使用成人紙尿褲(“我本來惡露的量不太多,因?yàn)槁┠蛭疫€是要穿著成人紙尿褲,因?yàn)槲冶锊蛔∧颉盵11]);頻繁更換衣物(“我試圖通過勤洗和勤換衣物來掩蓋氣味”[14]);睡眠紊亂(“當(dāng)我晚上有尿意的時(shí)候,我睡不好,這種情況幾乎每隔1 d就會(huì)發(fā)生”[13])。由尿失禁帶來的生活方式的改變會(huì)影響產(chǎn)婦的社交,導(dǎo)致社交不自信,甚至排斥社交(“朋友跟我打電話,我也不想多聊,就怕她們問起我恢復(fù)得怎么樣”[11])。此外,產(chǎn)后尿失禁也會(huì)影響病人的工作(“突然間,我打了個(gè)噴嚏,還弄濕了內(nèi)褲。我告訴坐在我旁邊的同事,‘我現(xiàn)在真的要找?guī)恕?并讓她接手我的案子”[13])。產(chǎn)后尿失禁擾亂了病人的正常生活秩序和社會(huì)交往,給病人帶來不愉快的體驗(yàn)。

2.3.1.2 類別2:產(chǎn)生負(fù)性情緒

產(chǎn)后家庭的關(guān)注集中于新生兒,忽略了對產(chǎn)婦生理變化、情緒的關(guān)心。尿失禁發(fā)生后,大多數(shù)產(chǎn)婦只能獨(dú)自面對并解決其帶來的困擾,產(chǎn)生焦慮情緒(“我感覺很焦慮,我希望家人能夠多關(guān)心我,而不是光關(guān)注孩子”[11]),以及嚴(yán)重尿失禁病人在打噴嚏、上樓甚至步行時(shí)也會(huì)有漏尿的癥狀,由此產(chǎn)生極大的病恥感(“第1次漏尿的時(shí)候感覺特別崩潰,哇的一下就哭出來了,覺得特別丟臉”[11]),阻礙了醫(yī)患溝通(“說我的膀胱有問題,真是太尷尬了”[15])。國外研究指出,不自主排尿情況也會(huì)影響病人參與宗教活動(dòng),使其感到極度不安與擔(dān)心(“我感覺很緊張,甚至在祈禱的時(shí)候,有時(shí)我覺得它還在漏”[13])。

2.3.1.3 類別3:親密關(guān)系受損

因產(chǎn)后出現(xiàn)的尿失禁情況,嬰兒照護(hù)也受到了一定程度的影響(“由于需要匆忙上廁所,既中斷了母乳喂養(yǎng),又無法給嬰兒更多的情感滿足”[14]),這不利于母嬰親密關(guān)系的建立。另一方面,產(chǎn)后性生活的恢復(fù)對于兩性關(guān)系十分重要,而無法控制排尿情況也給夫妻間的性生活帶來困擾(“有時(shí)當(dāng)我和丈夫做愛時(shí),我能感覺到尿尿的沖動(dòng)。我真的很擔(dān)心,如果…他會(huì)生氣”[13]),產(chǎn)婦自身的性體驗(yàn)感較差(“我們有規(guī)律的性交,但一旦我把床弄濕了,一切都變臟了,我感覺很糟糕”[13])。

2.3.2 整合結(jié)果2:病人存在疾病感知障礙及渴望得到各種支持

產(chǎn)后尿失禁是諸多因素導(dǎo)致盆底肌群受損所出現(xiàn)的結(jié)果,對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及情緒狀況產(chǎn)生不良影響。大部分產(chǎn)婦對產(chǎn)后尿失禁的認(rèn)知矛盾,一些產(chǎn)婦認(rèn)為無需緊張(“這種情況是暫時(shí)的,是產(chǎn)后過程中的正常情況”[12]),而另一些產(chǎn)婦認(rèn)為疾病無法治愈,選擇接受(“生了孩子就會(huì)這樣了,隨著年齡的增長情況更糟”[15]),且對疾病過分輕視(“這只是小問題,因此不需要任何幫助”[14])導(dǎo)致求助行為受阻,延遲就醫(yī)。

2.3.2.2 類別5:缺乏疾病專業(yè)知識來源

一部分產(chǎn)婦表示由于自身未及時(shí)得到疾病專業(yè)知識,所以當(dāng)疾病猝不及防的出現(xiàn)時(shí),會(huì)難以接受(“因?yàn)樗鼤?huì)讓人震驚,花了一些時(shí)間接受正在發(fā)生的事情”[12]);以及過多地了解他人的體驗(yàn)(“生完孩子后就不會(huì)一樣了[15]”),導(dǎo)致產(chǎn)婦的不確定感增加,降低盆底肌肉鍛煉的依從性(“如果尿失禁的癥狀增加就做了,沒有我應(yīng)該做的那么頻繁”[14])。此外,產(chǎn)后女性的自覺被忽視感也會(huì)導(dǎo)致其不愿與醫(yī)護(hù)工作者溝通自身身體狀況[“他們(保健訪客或助產(chǎn)士)關(guān)注的是嬰兒而不是母親,在產(chǎn)后護(hù)理中可能不會(huì)優(yōu)先考慮處理尿失禁”[14]],阻礙產(chǎn)婦獲得疾病相關(guān)的專業(yè)知識。醫(yī)生的重視程度不足,使產(chǎn)婦出現(xiàn)疾病認(rèn)知問題(“你會(huì)覺得你在占用他們的時(shí)間,這并不是真正的緊急情況”[12])。

2.3.2.3 類別6:尋求專業(yè)人員支持

面對產(chǎn)后出現(xiàn)的尿失禁情況,許多受訪者表明渴求得到專業(yè)人員的指導(dǎo)[“(漏尿后)醫(yī)院回訪的時(shí)候我也會(huì)問我該怎么辦?”[11]]。希望能盡早接收到產(chǎn)后尿失禁相關(guān)方面的知識(“事先了解會(huì)更好,這樣我意識到發(fā)生了什么,我才會(huì)更容易接受它”[12])。此外,病人也表示希望醫(yī)護(hù)人員對疾病知識進(jìn)行普及,增強(qiáng)孕產(chǎn)婦及公眾的接受度(“也需要讓其他人意識到這種情況,以便使它不再成為一個(gè)禁忌話題”[12])。

2.3.2.4 類別7:尋求親友情感支持來轉(zhuǎn)變自身應(yīng)對方式

由于產(chǎn)后尿失禁給產(chǎn)婦帶來的身心負(fù)擔(dān)促使產(chǎn)婦尋求支持以及轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式。家人的情感支持會(huì)減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)[“我老公還比較好,我哭的時(shí)候他就陪著我,(漏尿了)就幫我把褲子脫下來,給我洗睡衣。”[11]]。且好友的理解也會(huì)增強(qiáng)盆底鍛煉和治療的依從性(“我更喜歡和近親或好朋友討論,這樣我有種強(qiáng)烈的感覺,認(rèn)為‘繼續(xù)做下去’是十分必要的”[15])。受訪者表示希望獲得醫(yī)療護(hù)理措施,解決尿失禁的現(xiàn)狀(“我意識到需要改變我的想法了,我得積極地關(guān)注治療才能康復(fù)”[11]),也會(huì)更積極主動(dòng)地調(diào)整自己的行為(“我已經(jīng)養(yǎng)成了一種習(xí)慣,至少1 h上1次廁所。它是自動(dòng)的,你不用想它”[13]),配合醫(yī)生,接受其制定的應(yīng)對產(chǎn)后尿失禁的策略。

3 討論

3.1 改善產(chǎn)后尿失禁病人的認(rèn)知,提供疾病相關(guān)的專業(yè)知識指導(dǎo)

大部分產(chǎn)后尿失禁病人存在疾病認(rèn)知差異,導(dǎo)致延遲就醫(yī)或不主動(dòng)求醫(yī)的情形出現(xiàn)。有研究顯示,僅有4.84%的女性尿失禁病人有過求醫(yī)行為[16]。這與溝通障礙導(dǎo)致知識缺乏、產(chǎn)婦產(chǎn)后育兒壓力、自身病恥感以及短期內(nèi)疾病癥狀無明顯改善等有關(guān)[17]。因此,醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)考慮多種形式的健康教育宣教方案,在妊娠期間甚至孕前通過微信公眾平臺等網(wǎng)絡(luò)信息化方式常規(guī)宣教疾病相關(guān)知識,促進(jìn)孕產(chǎn)婦及其家屬乃至公眾對疾病的理解與認(rèn)知,減輕疾病污名化,堅(jiān)定病人進(jìn)行治療的信心[18]。此外,增強(qiáng)人文關(guān)懷,調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性,也能提升病人從醫(yī)行為及治療的依從性[19]。

3.2 重視產(chǎn)后尿失禁病人疾病體驗(yàn)感,減輕疾病負(fù)面影響

產(chǎn)后尿失禁改變了產(chǎn)婦的健康狀態(tài),使其在家庭親密關(guān)系的維持及日常生活等受到影響,最終會(huì)損害產(chǎn)婦的精神健康狀態(tài),導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[20]。有研究明確表明,產(chǎn)后尿失禁病人在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無尿失禁病人[21]。因此,對產(chǎn)后尿失禁病人進(jìn)行認(rèn)知行為療法等身心護(hù)理有十分重要的意義,能減輕產(chǎn)婦自身對疾病的負(fù)面情緒[22]。此外,重視患病體驗(yàn)感,了解其負(fù)面情緒的來源,給病人進(jìn)行更多的心理指導(dǎo),鼓勵(lì)病人保持良好的心態(tài),樹立積極的信心進(jìn)行治療,以提升病人的生活質(zhì)量[23]。通過運(yùn)用積極心理學(xué)相關(guān)知識,對產(chǎn)后尿失禁病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),引導(dǎo)其正確認(rèn)識疾病,改善病恥感,并維持正常的社交活動(dòng)[24]。

3.3 關(guān)注產(chǎn)后尿失禁病人的需求,提供充足支持

本研究結(jié)果顯示,部分產(chǎn)后尿失禁病人希望盡早了解疾病相關(guān)知識,以免無法適應(yīng)疾病的突然而至。有研究表明,產(chǎn)前定期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練能有效降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生[25]。故應(yīng)在孕期給病人正向輸入疾病相關(guān)知識,鼓勵(lì)病人盡早接受干預(yù),減少疾病發(fā)生情況以及產(chǎn)婦的疾病恐懼感。另外,有研究指出,產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生除了與年齡、產(chǎn)前尿失禁等原因有關(guān),更重要的是與經(jīng)陰道分娩及會(huì)陰切開有關(guān)[26],故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷提升自身專業(yè)知識與技能水平,進(jìn)行高質(zhì)量的分娩管理,盡可能避免產(chǎn)婦會(huì)陰損傷,減少產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生。最后,親友的情感支持也是病人堅(jiān)持治療的重要原因之一。應(yīng)鼓勵(lì)其親友為病人提供充足的情感支持,使其更好地應(yīng)對疾病帶來的身心負(fù)擔(dān),從而更積極地參與康復(fù)治療。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價(jià)方法,深入探討了產(chǎn)后尿失禁病人的患病感受及需求,納入文獻(xiàn)中僅有2篇A級文獻(xiàn),這表明可能有偏倚存在,但來自不同國家的文獻(xiàn)也較為真實(shí)地反映了產(chǎn)后尿失禁病人的患病體驗(yàn),有一定的參考意義。整合結(jié)果表明,產(chǎn)后尿失禁病人對于疾病的認(rèn)知水平不足,且對疾病相關(guān)信息的獲取未得到滿足。此外,由于產(chǎn)后尿失禁加重病人的身心問題,嚴(yán)重干擾病人的健康生活質(zhì)量。當(dāng)前,國內(nèi)關(guān)于產(chǎn)后尿失禁的質(zhì)性研究較少,對病人的患病體驗(yàn)關(guān)注度不夠,以至于無法更深層次地了解病人的需求,未來可繼續(xù)豐富產(chǎn)后尿失禁的質(zhì)性研究內(nèi)容,以便為臨床更好地開展干預(yù)提供更有力的理論依據(jù)。