王藝霏 薛海波

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，濱州 256603

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，躋身十大高發(fā)惡性腫瘤之列［1］。濾泡細(xì)胞源性的甲狀腺癌包括不同的組織類型，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），DTC 占全部甲狀腺癌的90%以上，一般預(yù)后較好，5年生存率超過98.3%［2］；而未分化甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）進(jìn)展迅速，是致死率最高的病理類型，中位生存期低于6 個(gè)月，1年病死率達(dá)80%［3］。 甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）來源于甲狀腺C 細(xì)胞，其惡性程度介于DTC和ATC之間，表現(xiàn)為中度惡性特征。近年來，甲狀腺癌治療方法包括外科治療、131I 治療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療以及各種聯(lián)合療法，其中分子靶向治療在甲狀腺癌治療方面取得明顯進(jìn)展，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他治療策略聯(lián)合應(yīng)用可提高臨床療效［4-5］。隨著第1個(gè)由美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的單克隆抗體帕博利珠單抗在治療晚期黑色素瘤方面取得顯著療效，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在治療腫瘤方面迅速發(fā)展［6］。Brown 等［7］先后報(bào)道了程序性死亡配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）在甲狀腺癌中表達(dá)，程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）抑制劑給甲狀腺癌患者帶來新的希望。

PD-1/PD-L1的分子結(jié)構(gòu)

PD-1于1992年由Ishida等［8］利用消減雜交技術(shù)分離出來，其提出PD-1 與程序性細(xì)胞死亡有關(guān)，故命名為PD-1。PD-1（又稱CD279）屬于CD28/B7 家族成員，是由小鼠1 號(hào)染色體上的Pdcd1 基因和人類2 號(hào)染色體上的Pdcd1 基因編碼相對(duì)分子質(zhì)量為55000 的Ⅰ型跨膜蛋白。PD-1 是由1個(gè)細(xì)胞外免疫球蛋白可變區(qū)樣結(jié)構(gòu)域、1個(gè)約20個(gè)氨基酸組成的莖、1 個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和1 個(gè)含有靠近N 端的免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM）及靠近C 端的免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)化基序（immunoreceptor tyrosine-based motif，ITSM）的胞質(zhì)區(qū)組成，主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞［9］。在靜息的T 細(xì)胞上檢測(cè)不到PD-1，但在激活T 細(xì)胞24 h 后在細(xì)胞表面可發(fā)現(xiàn)PD-1［10］。PD-1 主要有 PD-L1 和程序性死亡配體 2（programmed cell death-ligand 2，PD-L2）2 個(gè)配體，但兩者的表達(dá)模式不同。PD-L1 在活化的T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞上廣泛表達(dá)，也在多種腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)，如黑色素瘤細(xì)胞、肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤等，許多炎癥因子如Ⅰ型和Ⅱ型干擾素、腫瘤壞死因子α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均可上調(diào)PD-L1 的表達(dá)［11-13］。PD-L2 只在少數(shù)細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞上表達(dá)，在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)也非常有限。因此，PD-L1是介導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)過程的主要配體。

PD-1/PD-L1信號(hào)通路

PD-1與其配體結(jié)合后，胞質(zhì)區(qū)的ITIM 和ITSM 磷酸化，PD-1可募集含有酪氨酸磷酸化酶-1和酪氨酸磷酸化酶-2的SH2 結(jié)構(gòu)域與ITIM 和IMSM 結(jié)合，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞特異性蛋白酪氨酸激酶介導(dǎo)的ζ 鏈關(guān)聯(lián)蛋白去磷酸化并下調(diào)免疫應(yīng)答［11，14］。PD-1 介導(dǎo)免疫抑制的一個(gè)關(guān)鍵信號(hào)靶點(diǎn)是磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3 kinase/protein kinase B，PI3K/AKT）通路，該通路機(jī)制涉及由酪蛋白激酶-2（casein kinase 2，CK2）介導(dǎo)的磷酸酶及張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）磷酸化和磷酸酶活性。在T細(xì)胞活化過程中，PTEN被CK2磷酸化，這種磷酸化使PTEN 保持穩(wěn)定，抑制其磷酸酶的活性。PD-1 可抑制PTEN 的穩(wěn)定磷酸化，使其磷酸酶活性增加，以對(duì)抗PI3K 的激活從而抑制信號(hào)傳遞。PD-1介導(dǎo)抑制的另一個(gè)重要信號(hào)靶點(diǎn)是Ras蛋白/絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（Ras protein/mitogen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase，Ras/MEK/ERK）通路。在T細(xì)胞活化過程中，磷脂酶C-γ1（phospholipase C γ1，PLC-γ1）下游的Ca2+和磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸激活Ras鳥苷酸釋放蛋白1，從而激活Ras 及其下游的通路。PD-1 通過抑制PLC-γ1 而削弱絲裂原激活蛋白激酶通路的激活。PI3K/AKT 和Ras/MEK/ERK 通路被抑制，導(dǎo)致下游抑制細(xì)胞周期進(jìn)程和T 細(xì)胞激活［10，15］。另外，PD-1 與PD-L1 的相互作用主要抑制效應(yīng)T 細(xì)胞功能，但該途徑也在調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）的啟動(dòng)方面發(fā)揮作用。有研究表明，PD-1/PD-L1信號(hào)通過下調(diào)雷帕霉素靶蛋白和AKT磷酸化參與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的誘導(dǎo)、維持和抑制功能［16］。

PD-1/PD-L1與腫瘤免疫逃逸

由PD-1 及其配體組成的通路在維持機(jī)體外周免疫耐受中起到了至關(guān)重要的作用。腫瘤細(xì)胞可通過這一通路逃避宿主的免疫監(jiān)視，從而發(fā)生免疫逃逸。在腫瘤微環(huán)境中，PD-1 與PD-L1 可能通過以下幾個(gè)途徑對(duì)抗腫瘤免疫反應(yīng)發(fā)揮抑制作用［17］：（1）PD-1 通過與PD-L1 結(jié)合，向T 細(xì)胞傳遞抑制信號(hào)，誘導(dǎo)活化的T 細(xì)胞功能異常和（或）凋亡［14，18］；（2）Treg 上的PD-L1 與PD-1 結(jié)合，通過抑制存在于正常機(jī)體內(nèi)潛在的自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活化與增殖，發(fā)揮潛在的促進(jìn)外周免疫耐受的作用［19-20］；（3）PD-L1 可作為一種受體向腫瘤細(xì)胞反向傳遞抗凋亡信號(hào)，使腫瘤細(xì)胞抵抗細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用［21］。除PD-1 之外，PD-L1 還可與T 細(xì)胞上的CD80結(jié)合抑制T細(xì)胞的激活，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)［22］。

PD-1抑制劑在甲狀腺癌中的應(yīng)用

隨著PD-L1 作為腫瘤侵襲性的潛在標(biāo)志物的深入研究，PD-1 抑制劑治療許多實(shí)體腫瘤的有效性在臨床前模型和臨床試驗(yàn)中均得到證實(shí)。其在甲狀腺癌中的作用研究現(xiàn)正在部分體外試驗(yàn)中進(jìn)行，使用聯(lián)合療法的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也在積極開發(fā)或已經(jīng)在進(jìn)行中。

帕博利珠單抗是由默沙東研發(fā)的一種人源化單克隆抗體，作為PD-1 抑制劑于2014年獲FDA 批準(zhǔn)上市。在治療晚期DTC的1b期KEYNOTE-028試驗(yàn)中顯示出顯著的臨床有效性和良好的安全性［23］。該試驗(yàn)旨在評(píng)估帕博利珠單抗治療PD-L1 陽性的晚期DTC 患者的安全性和抗腫瘤活性。共納入患者22 例，其中PTC 占68%（15 例），F(xiàn)TC 占32%（7 例）。給予帕博利珠單抗10 mg/kg，2 周1 次，30 min 靜脈滴注。治療持續(xù)24 個(gè)月或直到確認(rèn)進(jìn)展性疾病、不可接受的不良事件或研究人員及患者決定退出。根據(jù)實(shí)體腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumours，RECIST）1.1 版評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)：無進(jìn)展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、臨床獲益率（CBR）和總生存期（OS）等。結(jié)果顯示，不良事件（AE）發(fā)生率為82%（18 例），最常見的有腹瀉、疲勞、皮膚瘙癢、皮疹等，僅有1 例AE 為3 級(jí)，未發(fā)生4 級(jí)AE 或與治療相關(guān)的死亡或停藥。雖然帕博利珠單抗的AE發(fā)生率較高，但大部分AE<3 級(jí)，患者可耐受。有效性方面，中位PFS（median progression-free survival，mPFS）為7個(gè)月（95%CI2～14個(gè)月），6 個(gè)月和12 個(gè)月mPFS 分別為59% 和36%；ORR 為9%（95%CI0.01～0.29）；DCR 為68%；CBR 為50%（95%CI0.28～0.72）；中位OS（median overall survival，mOS）未達(dá)到，6個(gè)月和12個(gè)月mOS分別為100%和90%。因此，該研究結(jié)果證實(shí)帕博利珠單抗具有可控的安全性，并在少數(shù)晚期DTC患者中具有抗腫瘤活性。

納武利尤單抗是一種人源化免疫球蛋白4 抗體類抑制劑，可特異性阻斷PD-1 與PD-L1 結(jié)合，激活對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答。Hatashima 等［24］開展了一項(xiàng)評(píng)估ATC 患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的有效性和安全性的回顧性研究。該研究共納入13 例局部晚期或轉(zhuǎn)移性ATC 患者，接受帕博利珠單抗（12 例）或納武利尤單抗（1 例）治療，每3 周或6 周靜脈注射200 mg 或400 mg 固定劑量的帕博利珠單抗，或每2 周、4 周靜脈注射240 mg 或480 mg 固定劑量的納武利尤單抗。結(jié)果顯示，有2例部分緩解（PR），3例疾病穩(wěn)定（SD），ORR與DCR分別為16%、38%，mPFS為1.9個(gè)月，mOS為4.4個(gè)月，而PD-L1 >50 的患者mOS 為15.5 個(gè)月。安全性方面，AE 發(fā)生率為46%（6例），2例AE≥3級(jí)，最常見的包括皮疹、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，多數(shù)患者可耐受。上述研究結(jié)果表明患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑耐受性良好，對(duì)部分患者有持續(xù)反應(yīng)，可作為一種有效且可耐受的治療方案。

Spartalizumab 是由諾華研發(fā)的一種人源化免疫球蛋白4單克隆抗體，又名PDR001，以亞納摩爾活性結(jié)合PD-1，并阻斷與PD-L1 和PD-L2 的相互作用［25］。目前，諾華正在多種癌癥中開展Spartalizumab 單藥或與其他藥物聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)，中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心最新公示此藥獲得臨床試驗(yàn)?zāi)S認(rèn)可。Capdevila 等［26］開展了一項(xiàng)評(píng)價(jià)Spartalizumab 在ATC 患者中抗腫瘤活性、安全性及耐受性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，共納入42例局部晚期和/或轉(zhuǎn)移性ATC患者，靜脈注射400 mg Spartalizumab，4 周1 次，根據(jù)RECIST v1.1 和免疫相關(guān)緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Immune-Related Response Criteria，irRC）確定總體應(yīng)答率。結(jié)果顯示，根據(jù)RECIST v1.1 的ORR 為19%（95%CI0.086～0.341），3 例完全緩解（CR），5 例PR。根據(jù)irRC 的ORR 為24%（95%CI0.121～0.395），包括3 例CR 和7 例PR。RECIST v1.1 和irRC 的mPFS 均為1.7 個(gè)月（95%CI1.2～1.9 個(gè)月，1.2～2.0 個(gè)月），1年P(guān)FS 率分別為17%、22%。mOS 為5.9 個(gè)月，1年生存率為40%?；颊逜E 發(fā)生率為45.2%，以腹瀉、瘙癢、疲勞和發(fā)熱最常見，有4例AE≥3級(jí)，可見Spartalizumab有良好的安全性，且毒性可耐受。70%腫瘤活檢顯示PD-L1表達(dá)呈陽性，根據(jù)RECIST v1.1，PD-L1 呈陽性的患者ORR 為29%（95%CI0.132～0.487），而PD-L1 呈陰性的患者ORR 為0%，且在PD-L1≥50%的患者亞組中ORR 可達(dá)35%（95%CI0.142～0.617），mOS 尚未達(dá)到。 該研究結(jié)果表明，Spartalizumab 在腫瘤高度侵襲性和預(yù)期壽命較短的患者群體中表現(xiàn)出較高的抗腫瘤活性和安全性，為PD-L1 陽性的晚期ATC患者提供新的治療選擇。

近年來，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）在ATC 治療中已顯示出良好的臨床療效。然而，對(duì)TKIs 產(chǎn)生耐藥性是ATC 患者的常見問題，患者病情進(jìn)展時(shí)挽救治療措施有限［27］。最近有研究表明，在疾病進(jìn)展早期或在TKIs 治療早期加用帕博利珠單抗可能使患者受益，且在ATC 中聯(lián)合BRAF 抑制劑和PD-1 抑制劑治療的臨床研究表明可明顯縮小腫瘤體積且增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，使這種聯(lián)合治療為ATC 患者提供新的治療選擇［28］。Iyer 等［29］開展了一項(xiàng)ATC 患者在TKIs 治療疾病進(jìn)展時(shí)接受聯(lián)合帕博利珠單抗和TKIs 治療的回顧性研究，共納入12 例患者。DTP 組（6 例）接受達(dá)拉非尼150 mg，2 次/d+曲美替尼2 mg，1 次/d 治療，LP 組（5 例）接受侖伐替尼14～24 mg，1 次/d 治療。開始接受TKIs治療至加用帕博利珠單抗的中位時(shí)間為9.6周（95%CI3～105周），帕博利珠單抗給予200 mg靜脈滴注，1 次/3 周。研究結(jié)果顯示，DTP 組有1 例PR、4 例SD，LP組有3 例PR、1 例SD，TP 組有1 例PR，臨床獲益患者達(dá)9 例（75%）。開始接受TKIs 治療后的mOS 為10.4 個(gè)月（95%CI5.4～40.0 個(gè)月），其中DTP 組和LP 組mOS 分別為7.4 個(gè)月（95%CI5.4～40.0個(gè)月）、10.4個(gè)月（95%CI5.8～21.4個(gè)月），TP 組存活6.7 個(gè)月。加用帕博利珠單抗治療后的mOS 為6.93 個(gè)月（95%CI3.0～15.9 個(gè)月），其中DTP 組和LP 組mOS分別為3.8 個(gè)月（95%CI3.0～13.9 個(gè)月）和8.25 個(gè)月（95%CI5.00～16.14 個(gè)月），TP 組mOS 為4.9 個(gè)月。安全性方面，AE最常見的為疲勞、貧血和高血壓，與預(yù)期一致且安全性可控。上述研究結(jié)果提示，ATC 患者在TKIs 治療疾病進(jìn)展時(shí)加用帕博利珠單抗治療可能會(huì)降低腫瘤的代謝活性，但受限于樣本量少及無對(duì)照組，無法比較在疾病進(jìn)展時(shí)不加用帕博利珠單抗對(duì)OS 的影響，需要繼續(xù)進(jìn)行前瞻性研究評(píng)估PD-L1 的表達(dá)、臨床療效和ATC 患者生存之間的相關(guān)性。Dierks等［30］亦開展了一項(xiàng)回顧性研究，分析6例ATC患者和2 例轉(zhuǎn)移性低分化甲狀腺癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）患者接受帕博利珠單抗和侖伐替尼聯(lián)合治療的有效性和安全性。侖伐替尼作為一種多靶點(diǎn)TKIs已被FDA 批準(zhǔn)用于治療進(jìn)展性碘難治性分化型甲狀腺癌，其治療效果遠(yuǎn)勝于安慰劑，現(xiàn)正在ATC 患者中進(jìn)行臨床試驗(yàn)［31］。納入的8 例患者給予侖伐替尼14～24 mg，1 次/d，聯(lián)合帕博利珠單抗200 mg，1 次/3 周。結(jié)果顯示，總CR 為50%，總mPFS 為17.75 個(gè)月，總mOS 為19 個(gè)月。其中ATC患者中有4 例CR，1 例PR，1 例SD，mPFS 為16.5 個(gè)月，mOS為17.3 個(gè)月；PDTC 患者2 例PR。安全性方面，AE 率達(dá)100%，有3 例AE≥3 級(jí)，雖然AE 發(fā)生不可避免，但可以通過減少或停用侖伐替尼使患者耐受。所有腫瘤PD-L1均呈陽性，所有長(zhǎng)期（>2年）或CR 的患者腫瘤突變負(fù)荷升高或PD-L1 腫瘤比例評(píng)分>50%。因此，帕博利珠單抗與侖伐替尼聯(lián)合治療對(duì)ATC/PDTC 患者可能是安全和有效的，并且可導(dǎo)致完全和長(zhǎng)期的緩解。目前，Dierks 等［30］正在針對(duì)ATC 和PDTC 患者進(jìn)行一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)在系統(tǒng)評(píng)估帕博利珠單抗與侖伐替尼聯(lián)合治療的有效性及安全性。

結(jié)語

目前，PD-1 抑制劑已在多種實(shí)體腫瘤治療中取得顯著療效，但在甲狀腺癌中的療效研究相對(duì)較少。近年來，越來越多證據(jù)表明PD-1/PD-L1 通路在抗腫瘤免疫應(yīng)答中起著重要作用，隨著體外試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)研究，帕博利珠單抗、納武利尤單抗、Spartalizumab 等也相繼被證明有較好的有效性和安全性，雖然AE發(fā)生率較高，但多數(shù)可耐受，患者可通過減少劑量及對(duì)癥治療控制。然而，國(guó)內(nèi)外還缺少大規(guī)模的臨床試驗(yàn)評(píng)估PD-1 抑制劑在治療甲狀腺癌方面的長(zhǎng)期療效和安全性。因此，期待更多有關(guān)PD-1抑制劑單藥或與其他療法聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺癌的臨床證據(jù)，同時(shí)，盡可能減少治療過程中出現(xiàn)的毒性作用，為甲狀腺癌患者提供更多的治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突