任坤海 鄭秀瓊 徐榕莉 林金孝

福建省婦幼保健院產(chǎn)科，福州 350001

胎盤植入是圍生期產(chǎn)婦急診子宮切除的重要因素之一，該疾病主要是指受到子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響，導(dǎo)致胎盤絨毛植入到子宮肌層而發(fā)?。?］。其在產(chǎn)科疾病中的發(fā)生概率相對較低，但是在諸多并發(fā)癥中屬于危險性較高的一種。實際工作中，并非所有不同類型的胎盤植入在產(chǎn)前均能明確診斷，陰道分娩時發(fā)現(xiàn)的不同類型的胎盤植入大部分都是在胎兒娩出后出現(xiàn)了產(chǎn)后出血、胎盤剝離困難的問題之后，才被考慮為該疾?。?］。不過往往產(chǎn)婦在此階段已經(jīng)處在產(chǎn)后大出血的狀態(tài)，部分患者會出現(xiàn)繼發(fā)性感染問題，因而對其機體健康帶來較多不利。若病情嚴重，還會導(dǎo)致患者生命安全受到極大威脅，是女性接受子宮切除的主要誘發(fā)因素［3］。一般臨床對此類患者往往會采取單純子宮動脈栓塞術(shù)進行治療，該方法具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強、手術(shù)簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在最大限度內(nèi)完成對產(chǎn)婦子宮的保留，是治療胎盤植入的重要辦法［4］。本文主要針對33 例2017年1月至2021年12月福建省婦幼保健院收治的陰道分娩后胎盤植入患者展開回顧性分析，深入探討單純子宮動脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用價值，并將相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析福建省婦幼保健院2017年1月至2021年12月期間接受單純子宮動脈栓塞術(shù)治療的陰道分娩后胎盤植入患者33 例，年齡22～44（31.21±3.64）歲，孕次1～9（3.21±0.68）次，產(chǎn)次0～3（0.79±0.12）次。納入標準：（1）經(jīng)過MRI、彩色多普勒超聲診斷后確診患有陰道分娩后胎盤植入患者；（2）一般資料完整患者。排除標準：（1）同時存在嚴重內(nèi)科或外科合并癥患者；（2）同時存在凝血功能異?；颊撸唬?）同時存在治療禁忌證患者。

本研究經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會審批通過（2021KLRD644）；所有患者及家屬均明確病情及治療方案，并簽署治療知情同意書。

2.方法

診斷方法如下：（1）胎兒在成功分娩后0.5 h，產(chǎn)婦仍然沒有娩出胎盤，采取鉗夾術(shù)或徒手剝離胎盤具有較大難度，同時伴隨或不伴隨陰道多量出血情況。（2）利用超聲檢查，結(jié)果顯示在其宮腔內(nèi)部的回聲呈現(xiàn)出不均質(zhì)稍高回聲或?qū)嵸|(zhì)高回聲，同時與子宮肌層沒有清晰界限。利用彩色多普勒血流顯像能夠觀察到豐富的血流信號，部分肌層厚度較小。利用MRI 檢查，其結(jié)果通常會顯示在患者宮腔中存在異常不均勻信號，子宮壁有不均勻強化表現(xiàn)，觀察肌層部分通常為模糊界面。在完成單純子宮動脈栓塞術(shù)治療后，采取清宮術(shù)或鉗刮術(shù)治療，由病理科對手術(shù)標本進行檢驗，最終證實患者患有胎盤植入。

治療方法如下：將手術(shù)詳情向患者和其家屬充分告知，在征得同意后，經(jīng)由介入放射科醫(yī)生對患者實施局部麻醉，經(jīng)數(shù)字減影血管造影觀察開展子宮動脈置管術(shù)，使用方法為Seldinger 技術(shù)。治療時，從患者右側(cè)股動脈入路，將5F導(dǎo)管鞘置入其中，并將導(dǎo)管從導(dǎo)管鞘插入，直至抵達到子宮動脈造影、雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，使子宮影得以顯示。使用導(dǎo)管在兩側(cè)子宮動脈分別插入，并在影像學(xué)觀察下將明膠海綿粉末緩慢通過導(dǎo)管填入其中，直至兩側(cè)子宮動脈在造影下顯示完全閉塞后完成填充。完成手術(shù)治療后，將導(dǎo)管拔出，并將導(dǎo)管鞘拔出，以壓迫止血的方式對右側(cè)股動脈施以局部加壓包扎。另外指導(dǎo)患者需平臥24 h，并對其穿刺一側(cè)肢體制動8 h。

3.觀察指標

觀察33 例陰道分娩后胎盤植入患者的最終治療效果，包括診斷時機、產(chǎn)前處理、產(chǎn)時處理、產(chǎn)后處理、人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)正常時間。另對患者治療前后生活質(zhì)量變化情況展開對照分析，具體包括生理職能、精神狀態(tài)、總體健康、活力、軀體疼痛、生理功能、情感職能、社會功能8 個方面，運用健康調(diào)查量表（SF-36）進行評價，總分值100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 分析處理，計數(shù)資料采用例（%）表示；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.產(chǎn)前處理結(jié)果

33 例患者中，產(chǎn)前處理共有3 例，其中有2 例患者接受介入+米非司酮+利凡諾治療、1 例患者接受米非司酮+利凡諾治療。

2.產(chǎn)時處理結(jié)果

共有29例患者接受產(chǎn)時處理，其中有3例患者接受清宮治療，20例患者接受手剝胎盤+清宮治療，5例患者接受胎盤原位保留治療，1例患者接受胎盤原位保留（邊緣剝離）治療。

3.產(chǎn)后處理結(jié)果

9 例患者產(chǎn)后再次清宮，9 例患者觀察，3 例患者肌注縮宮素，4 例患者介入+清宮，1 例患者米非司酮+氨甲蝶呤（MTX）+清宮，1例患者米非司酮+介入+清宮，2例患者米非司酮+清宮，1 例患者米非司酮+清宮+MTX，1 例患者手剝+清宮，2例患者縮宮素+清宮。

4.HCG恢復(fù)正常時間

在33 例患者中，HCG 恢復(fù)正常時間9～72（35.24±6.13）d。

5.生活質(zhì)量評分（表1）

表1 33例陰道分娩后胎盤植入患者治療前后生活質(zhì)量評分變化（分，±s）

時間治療前治療后t值P值生理職能73.24±4.5581.09±3.178.131<0.001精神狀態(tài)73.17±3.8781.16±4.257.985<0.001總體健康73.28±5.4381.34±3.077.422<0.001活力73.44±4.8781.29±4.226.997<0.001軀體疼痛75.49±5.2783.48±3.087.519<0.001生理功能73.15±4.8881.56±4.357.390<0.001情感職能74.28±3.4881.54±4.277.571<0.001社會功能74.48±3.8481.88±3.528.160<0.001

治療后生理職能、精神狀態(tài)、總體健康、活力、軀體疼痛、生理功能、情感職能、社會功能評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

討論

胎盤植入屬于一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要是因產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、受損、缺如等影響，胎盤絨毛侵入到子宮肌層而產(chǎn)生的一種疾?。?］。多種因素（如徒手剝離胎盤、子宮內(nèi)膜損傷、圍生期感染、過度刮宮、子宮下段蛻膜發(fā)育不良、前置胎盤、剖宮產(chǎn)等）都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胎盤植入［6］。劉小暉等［7］的研究認為，剖宮產(chǎn)史、以無痛人流為主的人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等均是導(dǎo)致該疾病產(chǎn)生的重要因素。在產(chǎn)前很難對胎盤植入做出明確診斷，一般會在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，或在胎兒娩出后出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為：子宮壁、胎盤之間存在著完全致密粘連，或存在部分致密粘連，導(dǎo)致徒手剝離具有一定難度，在應(yīng)用卵圓鉗夾時，同樣會有一定難度。若患者屬于胎盤部分植入，則往往會同時伴隨著產(chǎn)后大出血的產(chǎn)生；若患者屬于胎盤完全植入，則往往不會有過多的陰道出血量，但是在對其實施徒手剝離胎盤時，往往無法找到子宮壁同胎盤之間的間隙［8］。產(chǎn)婦在經(jīng)陰道分娩的過程中，若其不能夠?qū)⑻ケP完整及時排除，則會對子宮肌纖維收縮造成直接影響，進而導(dǎo)致剝離部位血竇開放，最終誘發(fā)出血事件產(chǎn)生。因此，若在使用徒手剝離胎盤時存在較大難度，則需要將此操作立即停止，不可采取強行剝離的行為，避免不可控制的大出血問題出現(xiàn)［9］。

對胎盤植入患者實施治療時，由于其容易出現(xiàn)無法控制的產(chǎn)后大出血，因此，一般會選擇使用子宮切除治療的方式。但是該方式往往會導(dǎo)致患者失去生育能力，對于一些有生育需求的女性而言，其內(nèi)心往往并不能夠接受［10］。隨著醫(yī)學(xué)研究的逐步推進，此類疾病的治療方法也在不斷優(yōu)化，防止子宮切除保守治療方法也在不斷增加，現(xiàn)階段最常見醫(yī)治手段包括胎盤局部注射藥物、宮腔鏡電切術(shù)、介入治療下經(jīng)子宮動脈灌注MTX+子宮動脈栓塞術(shù)等［11］。保守治療的主要原理為：通過一些醫(yī)學(xué)手段，使植入的胎盤產(chǎn)生壞死，并從子宮壁上脫落，然后從宮腔排出體外［12］。其中宮腔鏡電切術(shù)在臨床中主要適用于經(jīng)藥物保守治療、反復(fù)清宮等均沒有得到徹底治療的患者，但是對于一些產(chǎn)后不久、宮內(nèi)胎盤植入物體積較大的患者來講，其并不適用［13］。介入治療下經(jīng)子宮動脈灌注MTX+子宮動脈栓塞術(shù)在實施的過程容易出現(xiàn)對患者肝腎功能損傷的情況，因此，存在著一定的局限。本次研究主要針對單純子宮動脈栓塞術(shù)治療的臨床療效展開分析，最終結(jié)果顯示：33例患者均結(jié)合其實際情況采取了針對性的臨床治療，且HCG 恢復(fù)正常時間為（35.24±6.13）d。另外，患者治療后生活質(zhì)量評分均高于治療前（均P<0.05），可見該治療手段在臨床診治工作開展中具有一定的優(yōu)勢。分析后發(fā)現(xiàn)：在應(yīng)用該方法治療時，能夠?qū)⒉∽円粋?cè)子宮動脈進行栓塞，使胎盤的血供來源受到阻礙，進而在短時間實現(xiàn)絨毛組織的缺血、變性、壞死，從而防止其進一步浸潤性生長［14］。另外，在對患者實施此項治療時，會顯著降低出血器官-子宮內(nèi)的動脈壓，方便形成血栓，從而閉塞出血部位血管，起到良好止血效果，可減少手術(shù)出血量、術(shù)中輸血量，降低子宮切除的概率，同時縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后出血率和并發(fā)癥的發(fā)生，且對患者的凝血功能影響較?。?5-18］。

胎盤植入可致圍生期難治性大出血、失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量、輸血量、子宮切除率及病死率均較高［19-20］。子宮動脈栓塞術(shù)在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，將導(dǎo)管選擇性插入到子宮動脈內(nèi)，栓塞植入胎盤的供血動脈，使殘留的胎盤縮小、消失，從而達到治療目的。子宮動脈栓塞術(shù)后，植入胎盤呈急性缺血狀態(tài)，繼而出現(xiàn)壞死，最后由機體吸收后排出體外。子宮正常組織則情況相反，子宮遠端血管存在著豐富的交通動脈，這些血管在正常情況下是不開放的，在栓塞后這些交通動脈就開放，并可通過卵巢動脈和陰部內(nèi)動脈獲得少量血液，這些血液已足以維持子宮的生存。通過以上兩種相反的病理變化，達到了治療病癥同時保留子宮的目的。

綜上所述，在對陰道分娩后胎盤植入患者實施臨床醫(yī)治時，通過應(yīng)用單純子宮動脈栓塞術(shù)治療的整體效果突出，治療時間短，且安全性高，值得臨床推廣。