孫悅 龔榮花

江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，揚州 225003

隨著器械和手術(shù)技術(shù)的進步，各種關(guān)節(jié)鏡治療應(yīng)用越來越廣泛，足夠的視覺清晰度對實施安全和成功的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)至關(guān)重要，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中不受控制的出血是影響視覺清晰度的最常見因素［1］。為了提高關(guān)節(jié)鏡的可視化，已開發(fā)了幾種方法，包括射頻消融術(shù)、低血壓麻醉和泵灌系統(tǒng)等，使用腎上腺素沖洗液是另一種用于增強手術(shù)視野清晰度的常用方法［2-6］。早期動物研究顯示在沖洗液中添加腎上腺素會導(dǎo)致小動脈局部平滑肌內(nèi)層收縮，減少出血，從而提高視覺清晰度［7-8］。在臨床研究中，使用腎上腺素可以代替膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常規(guī)使用止血帶，降低手術(shù)出血量，改善手術(shù)視野［9-10］。由于其腎上腺素能活性，在全身循環(huán)吸收增強的情況下也會引起潛在的血管和心臟并發(fā)癥，早在1999年就報道了與使用腎上腺素相關(guān)的不良事件，包括室性心律失常等事件［4，11］。探索安全有效的腎上腺素生理鹽水改善關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野的方法，了解其最新臨床研究進展，對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成功有重要意義?，F(xiàn)對腎上腺素沖洗液配置及灌注方法、應(yīng)用范圍、應(yīng)用效果、并發(fā)癥、注意事項等進行綜述，以期為改善關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野的臨床實踐提供依據(jù)。

腎上腺素改善手術(shù)視野的作用機制

腎上腺素是一種擬交感神經(jīng)藥物，可直接作用于α和β腎上腺素能受體，作用于血管α腎上腺素能受體，引起皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮，減少出血以改善手術(shù)視野［12］。

腎上腺素生理鹽水沖洗液的配置及灌注方法

1.腎上腺素生理鹽水沖洗液的配置

生理鹽水是應(yīng)用最廣泛的沖洗溶液，也是溶解其他藥物的最基本溶液。Sardana 等［13］報道了在生理pH 值和溫度更高的情況下，與生理鹽水相比，作為沖洗液的林格氏液可提高軟骨細胞的活力?，F(xiàn)有研究中對腎上腺素生理鹽水的濃度尚無統(tǒng)一標準，多數(shù)研究中采用在3000 ml 的0.9%生理鹽水中加入1 mg 腎上腺素（0.33 mg/L）配置，部分研究中腎上腺素濃度為0.01 mg/L 或1 mg/L［11，14-16］。僅有一項研究對腎上腺素的總量設(shè)置了限制，要求每位患者使用的腎上腺素需<3 mg［14］。沖洗液總量沒有確定的上限，Memon等［16］對205名肩關(guān)節(jié)手術(shù)中液體外滲患者的系統(tǒng)評價提出<20 L的灌洗液量可被視為安全。

2.腎上腺素生理鹽水沖洗液的灌注方法

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常用灌注方法分為重力灌注和自動控制泵灌注2種。研究顯示，灌注壓與收縮壓之差控制在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）才能有效減少毛細血管的出血，采用重力灌注方案時由護士將沖洗液懸掛在心臟水平上方1.0～1.5 m［17］；采用自動控制泵方案時控制泵壓力一般設(shè)置為50 mmHg 以上，流速設(shè)置為0.8～1.0 L/min［18］。2 種灌注方案均根據(jù)術(shù)中實際情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)流速，以達到既可以止血，又可以防止液體外滲的目的［19］。近期研究顯示，相比于重力灌注，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用壓力控制泵灌注法，具有壓力穩(wěn)定、視野清晰、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但其操作效率也受到了不良故障報告的挑戰(zhàn)，例如與壓力瞬時升高相關(guān)的故障、不準確的壓力讀數(shù)以及未能提醒外科醫(yī)生這些變化等［20-23］。此外，研究顯示在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，相同的時間內(nèi)自動壓力控制泵可能會導(dǎo)致更多的液體潴留［24］。

腎上腺素稀釋的沖洗液應(yīng)用范圍

腎上腺素生理鹽水沖洗液適用于各類關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，主要在肩部和髖部關(guān)節(jié)鏡檢查中進行研究，如肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，因為在此類手術(shù)中不適合使用止血帶。

腎上腺素稀釋的沖洗液對手術(shù)視野的影響

在沖洗液中添加腎上腺素會導(dǎo)致小動脈局部平滑肌內(nèi)層收縮，減少出血，從而提高視覺清晰度［1］。劑量濃度在0.3～1.0 mg/L 之間的腎上腺素生理鹽水已被證明對改善關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的視野是安全和有效的［4］。Olszewski 等［9］的一項前瞻性、雙盲隨機對照研究結(jié)果表明，重力輸送1 mg/L 的腎上腺素生理鹽水沖洗可減少膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間止血帶的使用。王康和肖毅［25］的研究也顯示，在前交叉韌帶重建術(shù)中使用腎上腺素鹽水可以有效止血并使視野清晰，縮短手術(shù)時間，對減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及減少手術(shù)并發(fā)癥具有積極作用，這與Kuo等［4］的系統(tǒng)評價中提出的使用腎上腺素可以代替關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)中常規(guī)使用止血帶的結(jié)果一致。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，腎上腺素不僅對髓腔微小血管有收縮作用，有效減少術(shù)中、術(shù)后出血量，改善手術(shù)視野，還可減少栓子進入血液循環(huán)［26-28］；低濃度的腎上腺素還可以刺激血管α-腎上腺素能受體，引起血管收縮，增加血壓以對抗骨水泥所導(dǎo)致的低血壓等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，從而穩(wěn)定生命體征，并可以一定程度預(yù)防骨水泥植入綜合征的發(fā)生。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用腎上腺素稀釋的沖洗液也可顯著提高外科醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡檢查中的視野清晰度。黃曉虹等［18］的研究結(jié)果顯示在肩袖修補手術(shù)中使用腎上腺素沖洗液時，術(shù)中出血減少，視野清晰度更高，術(shù)后患肢腫脹減輕，更利于患者術(shù)后康復(fù)。低血壓麻醉、壓力/流量控制泵灌溉是關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)中用于控制出血的常用方法，局部神經(jīng)阻滯可通過阻斷肩部手術(shù)期間手術(shù)操作引起的疼痛刺激來幫助穩(wěn)定血流動力學(xué)變化，達到改善手術(shù)視野的目的。Kuo 等［4］回顧了3 項隨機對照試驗，共有238 名參與者，結(jié)果表明，即使結(jié)合使用所有上述因素，在關(guān)節(jié)鏡肩部手術(shù)期間使用腎上腺素也可以提供更好的可視化效果，并減少了增加泵壓的需要，且不會增加不良事件的風(fēng)險和總體支出。盡管該系統(tǒng)評價顯示可視化清晰度的改善未對手術(shù)時間或沖洗液量產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)差異，但是，對于與對局部阻滯和肩關(guān)節(jié)鏡檢查不太熟悉或進行較少量的關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)干預(yù)的麻醉醫(yī)師合作的操作者來說，這一優(yōu)勢仍然至關(guān)重要。

腎上腺素稀釋的沖洗液的并發(fā)癥及注意事項

目前，在關(guān)節(jié)鏡檢查中與腎上腺素稀釋沖洗的腎上腺素效應(yīng)相關(guān)的并發(fā)癥很少報道，發(fā)生率尚不清楚。然而，腎上腺素與任何其他藥物一樣，由于其腎上腺素能活性而可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，在全身循環(huán)吸收增強的情況下會導(dǎo)致潛在的血管和心臟并發(fā)癥。

在Cho 等［29］的研究中發(fā)現(xiàn)，腎上腺素效應(yīng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1∶1000（2000 例中有2 例），2 例患者在接受關(guān)節(jié)鏡肩部手術(shù)（19 歲和49 歲）時，在開始輸注腎上腺素后5 min（全身麻醉后35 min），發(fā)生了與腎上腺素相關(guān)的室性心動過速。Cho 等［29］提出腎上腺素與沖洗液混合不當(dāng)會導(dǎo)致高濃度腎上腺素在短時間內(nèi)快速注入關(guān)節(jié)，使機體腎上腺素濃度過高，引發(fā)心臟并發(fā)癥。研究中通過將0.3 ml 腎上腺素和1 ml慶大霉素注射到1 L鹽水袋中，發(fā)現(xiàn)鹽水袋在注射后若沒有充分搖晃，紫色試劑將集中在袋子的流出區(qū)域周圍，這證明在短時間內(nèi)將高濃度的腎上腺素泵入關(guān)節(jié)的可能［29］。將病例2 手術(shù)過程中使用的1 L 沖洗液袋中的900 ml 殘留物送去實驗室檢查，結(jié)果顯示沒有留下腎上腺素，與研究假設(shè)相一致［29］。腎上腺素生理鹽水配置過程中，護理人員一定要將腎上腺素充分混合，并設(shè)置合理的濃度。

Gicquel-Schlemmer 等［30］報道了1 名48 歲的女性，因關(guān)節(jié)鏡沖洗液中的腎上腺素而患上致命的心肌病，并伴有急性肺水腫、嚴重心動過緩型心臟衰竭，并于術(shù)后第1 天死亡。Belkin 等［31］報道了2 例髖關(guān)節(jié)鏡檢查患者也出現(xiàn)類似的腎上腺素相關(guān)性肺水腫（高血壓及心動過速）。內(nèi)源性和外源性兒茶酚胺均可誘發(fā)肺水腫，α-腎上腺素能刺激增加肺動脈和毛細血管壓力，炎癥和肺泡-毛細血管屏障的破壞可以維持并加重這種壓力。β-腎上腺素能刺激增加心輸出量并導(dǎo)致全身血管舒張，從而導(dǎo)致肺部過度灌注［32］。相關(guān)研究者提出了幾種機制來解釋腎上腺素的全身作用。Gicquel-Schlemmer 等［30］觀察到的心臟發(fā)病率可能與對α-腎上腺素能激動劑的超敏反應(yīng)有關(guān)，但這尚未得到任何證據(jù)的證實。對于觀察到的全身表現(xiàn)，研究者設(shè)想這是由于腎上腺素被吸收到全身血液循環(huán)中，即使是腎上腺素的劑量很小。Belkin 等［31］注意到他們在髖關(guān)節(jié)鏡檢查期間與骨軟骨成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，懷疑急性變化源于關(guān)節(jié)鏡液中腎上腺素的全身作用，提出這可能與腎上腺素在循環(huán)中的全身吸收加強有關(guān)。Mazzocca 等［33］同樣報道了在內(nèi)側(cè)半月板同種異體移植物的脛骨鉆孔過程中需要注意的腎上腺素相關(guān)并發(fā)癥，該病例手術(shù)開始15 min后，在脛骨隧道鉆孔期間，出現(xiàn)了嚴重的高血壓（240/150 mmHg）和心動過速。在這2個病例中，骨內(nèi)通路可能在增強腎上腺素的全身作用方面發(fā)揮了作用。Nemani等［34］的研究顯示他們在后交叉韌帶重建期間與腘靜脈切開術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，也支持增強的全身吸收可能是一個促成因素。在關(guān)節(jié)鏡檢查過程中，如果出現(xiàn)急性高血壓、心動過速和缺氧，應(yīng)考慮腎上腺素引起的肺水腫，以便開始適當(dāng)?shù)闹委?。麻醉師和外科醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間對腎上腺素及其潛在并發(fā)癥的了解，對于在發(fā)生危及生命的情況下進行充分干預(yù)和復(fù)蘇至關(guān)重要。

小結(jié)

綜上所述，腎上腺素生理鹽水沖洗液是增強關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中視野手術(shù)清晰度的有效方法。此外，雖然患者使用腎上腺素發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥的概率罕見，但護理人員應(yīng)掌握沖洗液和控制泵相關(guān)的手術(shù)配合，麻醉師和外科醫(yī)生應(yīng)了解并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，并具有快速識別和管理疾病的能力。這可能包括從關(guān)節(jié)鏡液中去除腎上腺素，并對高血壓和肺水腫提供支持性治療等。