昝興淳 許季詳 周小妹

合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科，合肥 230011

高壓氧最常治療的3 種疾病是腦血管疾病、一氧化碳中毒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1］?？祻?fù)治療為近年來(lái)治療腦血管意外、腦血管損傷的有效手段，二者之間經(jīng)常被獨(dú)立應(yīng)用于腦卒中、顱腦損傷臨床之中［2］。在中國(guó)有70.8%的高壓氧科室/單位是獨(dú)立的，部分非獨(dú)立的高壓氧艙隸屬于康復(fù)科、神經(jīng)外科及內(nèi)科，科室之間往往缺乏有效溝通，以至于更佳的治療策略往往被忽略［1］。近年來(lái)，在高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)治療項(xiàng)目引起了研究人員的關(guān)注，越來(lái)越多關(guān)于高壓氧艙內(nèi)的康復(fù)治療研究被報(bào)道出來(lái)，高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療是高壓氧療法與康復(fù)治療技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，有別于2種療法的單獨(dú)使用，多項(xiàng)臨床研究表明高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療效果良好且優(yōu)于2 種療法的單獨(dú)應(yīng)用，但目前作用機(jī)制尚未完全明晰?，F(xiàn)將有關(guān)高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療研究及存在問(wèn)題進(jìn)行梳理歸納，以期豐富腦病臨床康復(fù)手段，為未來(lái)高壓氧艙內(nèi)治療腦病臨床研究提供一定的啟示和思路。

物理療法

1.綜合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練配合高壓氧治療可改善腦外傷、腦卒中患者功能障礙和預(yù)后［3-4］。吳臘英［5］研究表明，腦卒中穩(wěn)定期患者在高壓氧艙內(nèi)治療同步行肢體功能鍛煉、感覺(jué)訓(xùn)練、四肢主動(dòng)鍛煉、日常生活鍛煉中，神經(jīng)功能［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）］、運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表、Berg 平衡量表）、日常生活能力（Barthel 指數(shù)）得分均高于高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行不干預(yù)組。劉瑾等［6］研究在高壓氧治療穩(wěn)壓階段聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療，讓患者做雙上肢、下肢肌肉緊張、放松交替60 次，患者想象用自己的患肢有意識(shí)去做起床、穿衣、吃飯、上下樓、坐車等熟悉康復(fù)動(dòng)作，結(jié)果顯示徒手肌力評(píng)定分級(jí)（MMT）、Brunnstrom 功能分期、改良巴氏指數(shù)均優(yōu)于單純高壓氧治療。在高濃度氧艙內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉和心理想象（EMI）相關(guān)的康復(fù)方案，能有效改善患者腦局部血液循環(huán)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成新的連接及修復(fù)原有神經(jīng)通路以促進(jìn)大腦重塑，加速康復(fù)［7］。

2.運(yùn)動(dòng)意念治療

運(yùn)動(dòng)想象療法是一種新穎的腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法［8］。一項(xiàng)基于功能近紅外光譜技術(shù)的運(yùn)動(dòng)想象療法在腦梗死后上肢功能康復(fù)中具有重要臨床價(jià)值，優(yōu)于單純的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，具有提高療效、改善腦組織血氧、促進(jìn)患者上肢功能康復(fù)等作用［9］。有研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練既可改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，又可改善其認(rèn)知功能［10］。降糖藥物聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)意念對(duì)糖尿病無(wú)癥狀腦梗死功能損害患者血栓溶解吸收和腦損傷恢復(fù)，改善神經(jīng)認(rèn)知功能方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。艙內(nèi)組與對(duì)照組相比在視空間、執(zhí)行能力、注意力與集中評(píng)分、綜合評(píng)分增高（均P<0.05）［11］。韋曉玲和成麗［12］研究證實(shí)，高壓氧艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)意念有利于減輕患者治療過(guò)程中的焦慮情緒，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力康復(fù)。

3.神經(jīng)肌肉電刺激

有研究指出，腓骨肌功能電刺激改善了雙腿和單腿站立時(shí)睜眼和雙腿站立時(shí)閉眼的站立平衡控制［13］。鄭世剛等［14］探討在高壓氧艙治療時(shí)同步采用其科室自主研發(fā)的低頻電刺激器刺激患肢腓總神經(jīng)治療因偏癱所導(dǎo)致足下垂，結(jié)果顯示試驗(yàn)組比對(duì)照組有顯著的療效?，F(xiàn)有理、化治療手段和設(shè)備上如何改進(jìn)以適應(yīng)高氣壓條件下的特殊治療環(huán)境，值得思考。

4.仿生電刺激

董銘杰等［15］研究在高壓氧艙內(nèi)同步腦仿生電刺激治療突發(fā)性耳聾，研究組治療有效率明顯高于對(duì)照組，治療后全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對(duì)照組（均P<0.05）。段茜等［16］認(rèn)為，高壓氧聯(lián)合艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療有助于改善腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NT-3），較高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療效果更為顯著。

5.右正中神經(jīng)電刺激（RMNES）

RMNES 是一種臨床常用的促醒手段，有關(guān)氧艙內(nèi)治療同步RMNES 多用于治療意識(shí)障礙患者的昏迷促醒［17-18］。Liu 等［19］通過(guò)意識(shí)障礙患者行Glasgow 昏迷量表、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、腦電圖、上肢體感誘發(fā)電位評(píng)估，認(rèn)為在高壓氧艙內(nèi)治療同步RMNES 聯(lián)合治療方法對(duì)提高患者意識(shí)恢復(fù)效果優(yōu)于高壓氧艙內(nèi)治療結(jié)束出艙后再進(jìn)行RMNES 的聯(lián)合治療方法。

作業(yè)療法

1.作業(yè)治療

作業(yè)治療可改善患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及神經(jīng)功能，提高康復(fù)治療有效率。研究顯示與手功能相關(guān)的作業(yè)治療及高壓氧治療可以為患者提供包括注意力能力和執(zhí)行功能的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)技能的綜合康復(fù)［20-22］。陳曉青等［23］研究認(rèn)為，作業(yè)治療師在氧艙內(nèi)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行手功能訓(xùn)練、觸覺(jué)、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，對(duì)患者Barthel 指數(shù)、改良Rankin 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)得出高壓氧艙內(nèi)作業(yè)治療在改善腦卒中患者日常生活能力方面有較好的療效，高壓氧艙內(nèi)作業(yè)減輕了患者功能障礙，加速患者回歸家庭和社會(huì)。

2.認(rèn)知心理康復(fù)

對(duì)于單人純氧艙，讓患者獨(dú)自于一個(gè)密閉、高壓的環(huán)境中吸氧治療，大多數(shù)患者有幽禁、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)。在高壓氧治療的穩(wěn)壓階段，結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象和艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)治療，能充分調(diào)動(dòng)患者積極性，并能消除患者不良心理反應(yīng)，可讓患者在輕松愉快的心情下接受治療，可提高偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少后遺癥［24］。Vadas 等［25］研究要求22 名健康志愿者參與執(zhí)行一個(gè)認(rèn)知任務(wù)、一個(gè)運(yùn)動(dòng)任務(wù)和一個(gè)同時(shí)進(jìn)行的認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)任務(wù)（多任務(wù)處理），與正常氣壓下的表現(xiàn)相比，高壓氧環(huán)境下認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)單項(xiàng)得分均顯著提高（P<0.001），多任務(wù)處理能力也顯著增強(qiáng)（認(rèn)知部分P=0.006，運(yùn)動(dòng)部分P=0.02）。因此，在高壓氧環(huán)境中，單任務(wù)和多任務(wù)表現(xiàn)的改善支持了氧氣是大腦活動(dòng)速率限制因素的假設(shè)。高壓氧可以作為大腦認(rèn)知改善的環(huán)境，需要進(jìn)一步研究評(píng)估最佳的氧氣水平，以達(dá)到最佳大腦性能。

針刺治療

高壓氧在創(chuàng)傷性腦損傷后的安全性和實(shí)用性已被臨床所接受［26］。有關(guān)在高壓氧艙內(nèi)針刺的研究是研究人員關(guān)注度較高的部分，高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行針刺治療可為中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)損傷性疾病開(kāi)辟新思路［27］。Qu 等［28］觀察高壓氧艙內(nèi)治療的同時(shí)電針對(duì)健康人是否比單獨(dú)電針或電針聯(lián)合常壓純氧更有效。該研究結(jié)果部分證明了研究團(tuán)隊(duì)假設(shè)的準(zhǔn)確性，即在高壓氧艙內(nèi)治療過(guò)程中應(yīng)用電針治療可以安全提高經(jīng)皮氧分壓值，產(chǎn)生更佳治療效果。薄氏腹針高壓氧艙內(nèi)留針組優(yōu)于針刺后高壓氧組（均P<0.05），高壓氧艙留針組可有效治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙，全面提高脊髓損傷患者健康生活質(zhì)量［29］。劉佳寧等［30］在高壓氧艙內(nèi)配合針刺治療重度一氧化碳中毒患者在治療清醒后，經(jīng)一段假愈期后出現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神癥狀和遲發(fā)性腦病導(dǎo)致的癡呆或去皮層強(qiáng)直狀態(tài)有較好的療效。針刺不僅能疏通經(jīng)絡(luò)，而且對(duì)吸氧起到引經(jīng)定位，使全身氣血更加融會(huì)貫通，改善微循環(huán)，具有疊加作用，使缺血缺氧的腦組織機(jī)能得以康復(fù)，從而促進(jìn)患者意識(shí)和肢體功能恢復(fù)，減少后遺癥發(fā)生。

其他

1.人工鼻

人工鼻是呼吸康復(fù)中常用的一種康復(fù)設(shè)備，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，在康復(fù)護(hù)理時(shí)人工鼻對(duì)高壓氧治療中氣管切開(kāi)患者吸入的氧氣有濕化、加溫作用［31-32］。涂超群等［33］研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻對(duì)多人氧艙內(nèi)氣管切開(kāi)患者高壓氧治療時(shí)，有助于痰液濕化，肺內(nèi)積痰排出。

2.牽引治療

張雪春等［34］研究在高壓氧艙內(nèi)頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病，在相同的治療壓力、牽引體位、角度、重量及時(shí)間下，頸椎牽引組、高壓氧組、高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行頸椎牽引治療組的總有效率分別為80.6%、93.8%、98.3%。高壓氧艙內(nèi)頸椎牽引沒(méi)有出現(xiàn)任何安全隱患和事故，并提高治愈率和總有效率。

總結(jié)

高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療涉及的疾病包含腦梗死偏癱［5-6］、糖尿病無(wú)癥狀腦梗死［11］、突發(fā)性耳聾［15］、顱腦損傷意識(shí)障礙［19］、腦卒中認(rèn)知功能障礙［23］、腦梗死偏癱患者的心理康復(fù)［24］、后循環(huán)缺血性眩暈［27］、脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙［29］、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。?0］、氣管切開(kāi)［33］、椎動(dòng)脈型頸椎病［34］。從病種來(lái)看主要以神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)療為主，包括腦卒中、顱腦損傷急性期與后遺癥期遺留的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能障礙為主，兼有眩暈、突聾、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病等高壓氧科優(yōu)勢(shì)病種。對(duì)于重癥患者高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸心臟驟停、肺大泡、嗆咳、誤吸、胃腸內(nèi)容物反流、管道脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，由于高壓艙內(nèi)治療遇有緊急情況時(shí)搶救不便，故仍應(yīng)注意嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證與禁忌證。對(duì)顱內(nèi)高壓、未處理的腦疝、腦積水、患者腦內(nèi)有金屬植入物或裝有心臟起搏器、肺大泡、體溫過(guò)高、腦室外引流以及腦脊液漏等應(yīng)暫緩行高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療，對(duì)于有意識(shí)障礙患者確實(shí)需要促醒治療者應(yīng)在專業(yè)臨床醫(yī)師評(píng)估下，并完善配備艙內(nèi)醫(yī)護(hù)人員陪艙制度，密切觀察艙內(nèi)患者病情變化，做好急救準(zhǔn)備。

應(yīng)用高壓氧治療腦病，可能涉及機(jī)制：（1）可明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)。高壓氧及康復(fù)治療均能使大腦中動(dòng)脈平均血流速度、局部腦血流量、局部腦血容量升高，促進(jìn)腦組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立和毛細(xì)血管新生，改善腦組織血液，快速緩解血管痙攣，使腦血管舒張，改善病灶周圍腦缺血、腦部血液循環(huán)，能較好反應(yīng)腦部血供狀況［35-36］。（2）促進(jìn)神經(jīng)血管單元的修復(fù)、促進(jìn)被損害腦細(xì)胞的恢復(fù)。高壓氧艙內(nèi)作業(yè)治療可改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力，這些治療機(jī)制多集中于改善腦局部缺血、缺氧狀態(tài)；高壓氧有助于提升患者血氧分壓和血氧含量，維持腦細(xì)胞正常供氧，恢復(fù)低灌注和腦缺血“半暗帶”細(xì)胞功能，改善細(xì)胞水腫，降低顱內(nèi)壓，從而更好保護(hù)患者腦細(xì)胞，避免陷入缺氧-腦水腫惡性循環(huán)，并減少由此引起的腦損害面積［37］。高壓氧艙內(nèi)能直接調(diào)整腦部病變及其周圍神經(jīng)組織興奮性，加快部分“休克”腦細(xì)胞功能恢復(fù)，引起皮質(zhì)興奮性變化具有功能意義。神經(jīng)炎癥、控制細(xì)胞性腦水腫、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、血腦屏障通透性增加、神經(jīng)突再生、細(xì)胞軸索的功能恢復(fù)和再生等聯(lián)合大腦血液流變學(xué)改變共同促進(jìn)神經(jīng)血管單元的修復(fù)［38］。（3）強(qiáng)化中樞神經(jīng)可塑性［39-42］。在高壓氧艙內(nèi)高能量激活狀態(tài)下反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，康復(fù)治療完成中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的重組和功能代償，使腦細(xì)胞通過(guò)軸突再生、樹(shù)突發(fā)芽及改變突觸閾值等途徑恢復(fù)腦細(xì)胞正常功能?？祻?fù)治療誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性本身具有治療潛力，有助于闡明大腦受損等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制，明確大腦受損之后的恢復(fù)過(guò)程中的神經(jīng)可塑性特征的神經(jīng)生理機(jī)制。（4）激活相關(guān)蛋白酶、生長(zhǎng)因子、三磷酸腺苷［43-45］。高壓氧下氧化酶活性增強(qiáng)，外周血血清蛋白S100B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、BDNF和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等一類反應(yīng)腦損傷后恢復(fù)的血清學(xué)指標(biāo)的活化物激活，機(jī)體生成的三磷酸腺苷增多保證了物質(zhì)合成所需的能量。目前，仍缺乏長(zhǎng)期研究證據(jù)，更多療程的艙內(nèi)康復(fù)隨時(shí)間變化對(duì)神經(jīng)可塑性的影響尚不清楚。

相比藥物治療，高壓氧及康復(fù)療法無(wú)明顯不良反應(yīng)，國(guó)際認(rèn)可度高，可操作性好，易于臨床推廣。但現(xiàn)有研究，即使相同康復(fù)技術(shù)在不同年資康復(fù)治療師的治療效果也不盡相同，諸多評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)用最多的康復(fù)量表屬于一種半定量評(píng)價(jià)方式，在一定程度上具有人工測(cè)量帶來(lái)的主觀性誤差。作為一種新技術(shù)，高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療仍存在一定的局限性。高壓氧艙內(nèi)康復(fù)改善腦相關(guān)疾病的有效性雖已在一定程度上得到肯定，但亟需通過(guò)這些現(xiàn)象總結(jié)出高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療與中樞神經(jīng)效應(yīng)本質(zhì)聯(lián)系。迄今為止的各項(xiàng)研究樣本量均不大，使用的康復(fù)技術(shù)、評(píng)價(jià)方式、治療時(shí)間等重要參數(shù)也不盡相同，試驗(yàn)的可重復(fù)性欠佳，最佳康復(fù)介入時(shí)機(jī)的選擇尚未有定論。因此，未來(lái)仍需要通過(guò)多中心、大樣本的系統(tǒng)性研究。同時(shí)，規(guī)范操作流程、優(yōu)化康復(fù)方案等高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，并對(duì)其作用機(jī)制、作用環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步探討，在未來(lái)的研究中，可進(jìn)一步完善包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)、豐富評(píng)價(jià)指標(biāo)等在內(nèi)的研究方法，進(jìn)行更深入系統(tǒng)的研究，科學(xué)闡釋其作用機(jī)制。為臨床采用高壓氧艙內(nèi)康復(fù)改善腦相關(guān)疾病有效性及安全性提供高級(jí)別的循證依據(jù)，為治療腦血管提供新的思路和方法。此外，腦損傷患者的病變部位和運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度等個(gè)體間變異性可能會(huì)影響康復(fù)療效，在臨床應(yīng)用中需注意結(jié)合患者的病情選擇個(gè)性化的治療方案，為神經(jīng)康復(fù)提供新的臨床診療策略，從而改善腦損傷預(yù)后，提高腦損傷后功能障礙患者生活質(zhì)量，仍然是下一步研究的重點(diǎn)。