魏鶴群,余 嬌,謝 芬

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科,南昌 330006)

我國肺癌的發(fā)病率及病死率增長迅速,已成為我國惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首位原因[1]。首選治療方法是手術(shù)切除,而術(shù)后常會出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[2],尤其是合并高危因素的患者。支修益等[3]在中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南中指出術(shù)后氣道并發(fā)癥的高危因素包括年齡>70歲、吸煙指數(shù)>400年支、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。圍手術(shù)期短期肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善術(shù)前合并高危因素患者的心肺功能,并降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥,加速患者康復(fù)[4]。但陳衛(wèi)海等[5]在肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者功能恢復(fù)影響的meta分析中指出,肺康復(fù)訓(xùn)練在肺癌領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段,故肺康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)模式和療效評價多種多樣。本研究針對擇期手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者從入院開始干預(yù),對全身情況進(jìn)行評估,根據(jù)患者個人特點(diǎn)進(jìn)行個體化肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)吸煙指數(shù)大于400年支且戒煙時間短于1周;2)術(shù)后病理活檢為非小細(xì)胞肺癌;3)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者;4)術(shù)前無心肌梗塞史,無心律失常、心臟手術(shù)史等;5)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)后病理結(jié)果為小細(xì)胞肺癌;2)手術(shù)方式為全肺切除、機(jī)器人肺葉切除、開放手術(shù)者;3)合并不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、心功能不全;4)未經(jīng)控制的高血壓;5)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙和精神異常。

對照組,男29例,女1例,年齡(59.8±8.1)歲,吸煙史:<20年6例,>20年24例;吸煙量:<20 支·d-111例,>20 支·d-119例。觀察組,男30例,女0例,年齡(61.1±8.9)歲,吸煙史:<20年8例,>20年22例;吸煙量:<20支·d-114例,>20支·d-116例。2組年齡、性別及吸煙情況等相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理:責(zé)任護(hù)士在入院時指導(dǎo)患者戒煙,術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前宣教,指導(dǎo)縮唇腹式呼吸、有效咳嗽和踝泵運(yùn)動,術(shù)后予拍背,鼓勵咳嗽咳痰,不能咳出者選擇適當(dāng)?shù)臍獾览寮夹g(shù),如胸部叩擊和震蕩、氣管按壓法、必要時纖支鏡吸痰。行飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理。

觀察組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)護(hù)士為其量身定制的個體化肺康復(fù)訓(xùn)練方案,根據(jù)患者體力和耐受性決定康復(fù)訓(xùn)練的時長和鍛煉方式,并下發(fā)指引單。肺康復(fù)護(hù)士在監(jiān)督過程中可使用“你做得很好”“請繼續(xù)保持”等鼓勵語。術(shù)前方案:1)從患者入院開始進(jìn)行干預(yù),進(jìn)行有氧訓(xùn)練:主要訓(xùn)練形式為快走和爬樓梯,訓(xùn)練時間每天2次,每次15～30 min。2)觀看視頻做呼吸操,進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練,每天2次,每次8 min。術(shù)后方案:1)術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)縮唇腹式呼吸訓(xùn)練1～2組,每組重復(fù)8～10次(接受能力差的可以吹紙訓(xùn)練);上肢握握力球、下肢踝泵運(yùn)動1～2次,每次5～10 min。2)術(shù)后第1天縮唇腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4組,每組重復(fù)8～10次;上肢握握力球,下肢踝泵運(yùn)動,每次5～10 min,每天3次;吹氣球訓(xùn)練,每天吹5～10個新氣球,氣球直徑達(dá)5～30 cm為達(dá)標(biāo);給予拍背3次,每次5～10 min;鼓勵有效咳嗽,不能咳出者采用用力呼氣技術(shù)、主動呼吸循環(huán)技術(shù)等。3)術(shù)后第2天在原基礎(chǔ)上增加床邊原地踏步運(yùn)動,每天2次,每次5～10 min。逐步過渡到病房外活動。增加吹氣球至每天30個。4)術(shù)后第3天(及以后)在原基礎(chǔ)上增加呼吸操,每天2次,每次8 min?？熳?5 min,每天2次或以上。增加吹氣球至每天50～100個。5)如果肺復(fù)張拔除胸腔閉式引流管者減去主動咳嗽,增加運(yùn)動量如床上蹬自行車訓(xùn)練,每次15～30 min,每天1～2次;沒拔除胸腔閉式引流管者繼續(xù)前面訓(xùn)練直至拔管。注意事項(xiàng):各種訓(xùn)練均在可耐受情況下進(jìn)行,遵循循序漸進(jìn)原則。

1.3 觀察指標(biāo)

1)6 min步行距離(6MWD)?；颊咴诠P直平坦硬質(zhì)路面快速步行6 min所通過的距離。測量的時間節(jié)點(diǎn)為入院第1天、術(shù)后第3天、拔除所有引流管時。

2)術(shù)后肺部感染。術(shù)后肺部感染是指術(shù)后胸部平片或CT檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的片狀影或浸潤影,并同時至少滿足以下1條:①白細(xì)胞總數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1;②體溫>38.5 ℃;③新出現(xiàn)的膿痰或痰培養(yǎng)/纖支鏡灌洗物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;④抗生素使用時間延長。

3)術(shù)后肺不張。胸部X線/CT發(fā)現(xiàn)肺部均勻性密度增高影,多呈現(xiàn)三角形,尖端指向肺門;或纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)痰栓、血栓等完全阻塞管腔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6MWD

術(shù)后第3天和拔除所有引流管時觀察組6MWD均長于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后6MWD比較

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥

2組術(shù)后肺部感染、肺不張和肺部總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

3 討論

肺癌手術(shù)患者年齡偏大,合并疾病較多,手術(shù)本身對心肺功能損傷大,這都增加了手術(shù)風(fēng)險,尤其是對吸煙指數(shù)大于400年支的高?；颊?其圍手術(shù)期氣道管理的難度和手術(shù)風(fēng)險明顯增大。肺康復(fù)對于改善肺癌患者的呼吸功能、提高患者的生活能力及生活質(zhì)量至關(guān)重要[6]。傳統(tǒng)的宣教只是告訴患者要進(jìn)行呼吸功能鍛煉,沒有可量化的目標(biāo),患者不知道怎么做,做多久。個體化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練主要是根據(jù)患者的具體情況制定個體化運(yùn)動訓(xùn)練方案,通過嚴(yán)格控制患者的運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間以及運(yùn)動頻率等,保證運(yùn)動治療的有效性及安全性,從而促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[7]。通過這些量化的強(qiáng)度、時間、頻率,患者目標(biāo)明確,同時康復(fù)護(hù)士的正性鼓勵,使得患者依從性明顯加強(qiáng),幫助患者完成康復(fù)計劃。

6MWD是心肺運(yùn)動試驗(yàn)的一種。一方面,它能對患者術(shù)后的心肺功能和運(yùn)動耐力進(jìn)行動態(tài)的評估,了解患者的體能恢復(fù)情況;另一方面,也能起到一定的步行運(yùn)動訓(xùn)練的效果,促進(jìn)患者心肺功能和運(yùn)動能力的提升[8]。本研究結(jié)果顯示,2組入院第1天6MWD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過肺康復(fù)訓(xùn)練后,術(shù)后第3天和拔除所有引流管時2組比較,觀察組6MWD長于對照組(P<0.05),提示肺康復(fù)訓(xùn)練對改善肺癌手術(shù)患者運(yùn)動耐量和提高肺功能的作用。

臨床常規(guī)呼吸指導(dǎo)以護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)為主,缺乏客觀、定量的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),不利于患者肺功能的恢復(fù)[9]。且大部分患者都不會做縮唇腹式呼吸和有效咳嗽,單靠術(shù)前護(hù)士宣教效果甚微,而不會深呼吸和有效咳嗽直接影響術(shù)后排痰的效果,影響肺復(fù)張,繼而影響拔管時間,甚至引起肺部感染和肺不張。另外,術(shù)前戒煙可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥,對于吸煙者戒煙未達(dá)到1周者,不安排手術(shù),而在戒煙期間剛好可以安排患者做肺康復(fù)訓(xùn)練,包括呼吸功能鍛煉和耐力訓(xùn)練。

本研究從入院第1天開始對患者進(jìn)行有計劃的、規(guī)范的呼吸肌訓(xùn)練及肢體耐力訓(xùn)練,進(jìn)而提高患者術(shù)后運(yùn)動耐力,引導(dǎo)患者術(shù)后正確的咳嗽方式,提高患者肺功能和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,2組術(shù)后肺部感染、肺不張和肺部總并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組術(shù)后肺部總并發(fā)癥發(fā)生率較對照組呈現(xiàn)明顯下降趨勢(26.7%比10.0%),推測隨著樣本量增加,有出現(xiàn)陽性結(jié)果的可能。

綜上所述,接受個體化肺康復(fù)訓(xùn)練在改善非小細(xì)胞肺癌患者的運(yùn)動耐量和術(shù)后肺部并發(fā)癥方面,均優(yōu)于僅接受常規(guī)護(hù)理的肺癌患者。因此,個體化肺康復(fù)訓(xùn)練作為肺癌患者的一種綜合性輔助治療方法,可以提高患者呼吸功能鍛煉的依從性,盡早促進(jìn)肺復(fù)張,減少肺部并發(fā)癥,提高患者肺功能和運(yùn)動耐力,改善生活質(zhì)量。但是要在臨床廣泛應(yīng)用需制定更加完善和規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練方法,以及得到多中心、大樣本的臨床研究支持。