史方娥,黃 菊,桂 翠,彭 慧

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

腦卒中是最常見的腦血管疾病之一,一旦發(fā)病,極易致殘,嚴重者甚至?xí)?dǎo)致死亡,且該病復(fù)發(fā)率高、治愈率較低[1]。腦卒中在我國農(nóng)村和城市居民疾病死亡病因中分別居第2位和第3位,發(fā)病率居世界首位[1]。近年來,隨著國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平的提高,腦卒中病人的死亡率有所下降,但是由于自身結(jié)構(gòu)和功能受損,腦卒中病人日常生活受限,生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。下肢功能與人類的日常生活以及行走密切相關(guān)。腦卒中病人下肢由于負重不對稱性,使得其姿勢和步行狀態(tài)發(fā)生改變,嚴重影響病人的日常生活、獨立行走和常規(guī)運動[3]。目前,對于腦卒中后運動障礙的康復(fù)療法有很多[4],但是由于治療費用較貴,專業(yè)的康復(fù)治療師不足,康復(fù)效果往往不太理想。運動想象(motor imagery,MI)療法是指病人通過想象運動刺激特定的大腦功能區(qū)域,激活與運動相關(guān)的神經(jīng)通路調(diào)動自身的各機體感官模仿實際運動功能鍛煉,因為該項療法不受空間、時間、器械限制。近年來被國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療[5-6]。但查閱國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),運動想象作為新興治療方法,在腦卒中病人中的應(yīng)用效果仍存在一定爭議[7]。因此,本研究對近年來國內(nèi)外關(guān)于運動想象療法對腦卒中病人下肢功能的康復(fù)效果進行Meta分析,探索運動想象療法運用于腦卒中病人下肢康復(fù)運動的效果,從而為腦卒中下肢康復(fù)提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文以“運動想象/運動想象療法”“腦卒中/中風(fēng)”為檢索詞,英文以“motor imagery/motor imagery training”“stroke/hemiparesis/cerebral apoplexy”為檢索詞,通過計算機檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限從建庫至2017年12月,并對獲取文獻的引用文獻進行手動檢索。以PubMed為例檢索策略如下:

#1 stroke[MeSH Terms]

#2 (hemiparesis[Title/Abstract]) OR (cerebral apoplexy[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (motor imagery training[Title/Abstract]) OR (motor imagery[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究設(shè)計:隨機對照試驗,中英文文獻。2)研究對象:符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對腦卒中病人的診斷標準,中文文獻符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中制定的腦卒中診斷標準并有顱腦CT/核磁共振成像(MRI)影像證明,對文獻中研究對象的性別、年齡、種族等不作限制。3)干預(yù)措施:對照組對腦卒中后偏癱病人采用常規(guī)藥物治療、康復(fù)干預(yù),康復(fù)治療包括坐位平衡訓(xùn)練、從坐到站訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、針灸、中頻電治療、按摩等。干預(yù)組除常規(guī)藥物及康復(fù)治療以外增加了運動想象療法。4)研究結(jié)局:下肢功能,采用Fugl-Meyer運動評分量表(FMA)下肢部分和下肢最大負重百分比進行評價,得分越高,表示下肢功能狀態(tài)越好;步行能力,測試5 m以內(nèi)病人最大步行折返速度,5 m最大步行折返速度越大,步行能力越好,此外采用“起立-行走”計時測試(TUG)進行評價,TUG時間越短越好,平衡能力,采用Borg平衡量表進行評價,得分越高,說明平衡能力越好。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取完整研究數(shù)據(jù);2)不能獲取全文;3)重復(fù)收錄的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)納入、排除標準初篩文獻,再閱讀全文,聯(lián)系作者對信息報告不全的文獻進行補充后2次篩選,確定最終納入文獻,當(dāng)2名評價者意見不一致時,通過討論解決,必要時由第3名研究者進行評價。從納入文獻中提取:第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時間及觀察指標等資料。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

文獻質(zhì)量評價由2名研究者分別獨立完成。2名研究者根據(jù)Cochrane手冊質(zhì)量標準對納入文獻進行初步評價[9],根據(jù)研究涉及的隨機分組方法、分配隱藏、盲法、研究結(jié)果的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚(主要為基線可比性)作出判斷,判斷分級主要包括“低偏倚”“高偏倚”和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定),完全滿足評價標準為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。當(dāng)出現(xiàn)分歧時由第3方討論裁決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度(RR)為效應(yīng)指標,定量資料采用均方差(mean difference,MD)或加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)指標,各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1且I2<50%,可認為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究間的異質(zhì)性較大,采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,如仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進行亞組分析或敏感性分析,或只做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫初步獲得相關(guān)文獻1 277篇,沒有通過手工檢索及其他資源獲得的文獻。經(jīng)EndNote去除382篇重復(fù)文獻后根據(jù)納入、排除標準閱讀文題與摘要,去除文獻861篇,閱讀全文后,進一步去除文獻26篇,最后獲得8篇文獻[10-17],其中,中文文獻5篇,英文文獻3篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1。對納入的8篇隨機對照試驗進行質(zhì)量等級評價,結(jié)果均為B級。對于分配隱藏以及盲法,8篇文獻均不清楚。納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 下肢功能

2.3.1.1 FMA評分

5篇[10,12-14,17]文獻采用FMA評分對下肢功能進行評價。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.35,I2=10%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組FMA評分高于對照組[MD=4.18,95%CI(3.16,5.19),P<0.000 01]。

2.3.1.2 下肢最大負重百分比

3篇[10,12,15]文獻采用下肢最大負重百分比對下肢功能進行評價。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組下肢最大負重百分比高于對照組[MD=5.25,95%CI(1.88,8.63),P=0.002]。

2.3.2 步行能力

2.3.2.1 5 m最快折返速度

2篇[10,12]文獻采用5 m最快折返速度對步行能力進行評價。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.87,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組5 m最快折返速度大于對照組[MD=0.10,95%CI(0.05,0.15),P=0.000 1]。

2.3.2.2 TUG時間

3篇[15-17]文獻采用TUG時間對步行能力進行評價。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)TUG時間短于對照組[MD=-6.19,95%CI(-8.17,-4.21),P<0.000 01]。

2.3.3 平衡能力

5篇文獻[10-13,16]采用Borg平衡量表對平衡能力進行評價。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:Borg平衡能力得分高于對照組[MD=7.35,95%CI(1.76,12.94),P=0.01]。

3 討論

3.1 運動想象療法對腦卒中病人下肢運動功能的影響

下肢的功能與人類的日常生活以及行走密切相關(guān)。FMA評分量表可以評價腦卒中病人上肢及下肢運動功能,信效度良好[11]。采用下肢最大負重百分比評價腦卒中病人偏癱側(cè)下肢運動功能可以去除體重、衣物重量的影響直觀反映患肢承重能力。Malouin等[18]將運動想象與實際訓(xùn)練相結(jié)合的方式對病人進行干預(yù),有效改善了病人的下肢負重能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組FMA評分、偏癱側(cè)下肢最大負重百分比高于對照組。說明結(jié)合運動想象訓(xùn)練,有助于加強病人的下肢功能,增強患肢的承重能力。

3.2 運動想象療法對腦卒中偏癱病人步行能力的影響

發(fā)生腦卒中后,病人行走速度、行走穩(wěn)定性均有所下降,并且行走時邁出的腳步幅度減小、軀干易擺動、支撐相延長,行走過程中缺少穩(wěn)健步行所需的對稱性及連續(xù)性[19],所以很容易跌倒。因此,對腦卒中偏癱病人而言,如何提高步行能力,確保步行安全性至關(guān)重要。步行速度是評定偏癱病人步行能力的敏感、準確和可靠的指標[20]。本研究采用5 m最快折返速度評估病人,這對病人的下肢負重能力和反應(yīng)能力要求更高。TUG時間通過從動態(tài)平衡、下肢負重、體位轉(zhuǎn)移3個方面的功能性步行指標綜合反映腦卒中偏癱病人功能性步行能力[21]。本研究結(jié)果顯示,運動想象與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可以增大5 m最快折返速度,并縮短TUG時間,表明運動想象可以提高腦卒中偏癱病人步行能力。

3.3 運動想象療法對腦卒中偏癱病人平衡能力的影響

腦卒中偏癱病人由于高位中樞病變失去了對低位中樞的控制,致使站位和坐位的軀干重心向健側(cè)偏移,從而產(chǎn)生身體平衡功能障礙[22]。有研究顯示,超過80%的腦卒中偏癱病人的平衡功能及軀干控制能力均出現(xiàn)不同程度的障礙[23]。本研究結(jié)果顯示,對于腦卒中后病人,通過運動想象輔以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,可以增加Borg評分,表明運動想象可以改善腦卒中病人的平衡能力。

3.4 局限性

本研究未納入未發(fā)表或非中文、英文的文獻,且納入的文獻數(shù)量較少,無法繪制漏斗圖,可能存在一定發(fā)表偏倚。其次,本研究納入的8篇文獻質(zhì)量均為B級,所有文獻均未提及文獻的盲法應(yīng)用和分配隱藏。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入運動想象,可以改善腦卒中偏癱病人下肢功能、步行能力以及平衡能力,提高康復(fù)訓(xùn)練效果。但是運動想象療法的內(nèi)容與方式、每周訓(xùn)練的頻數(shù)和每次訓(xùn)練的持續(xù)時間變異較大,未來可進一步研究。