蘇 婕 楊寶成 遲鑫姝

①陜西科技大學(xué)鎬京學(xué)院(西安) 712046 E-mail:huangdan817@163.com ②中鐵一局咸陽中心醫(yī)院放射科 ③中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科

腦血管疾病是威脅全球居民生命健康的常見病,近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,卒中的死亡率有所下降,但仍然是全球居民死亡的第二大原因,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點,給世界各國帶來了沉重的疾病負擔(dān)[1-2]。在國內(nèi)卒中的發(fā)病率急劇攀升,其所帶來的疾病負擔(dān)有爆發(fā)式增長的態(tài)勢,甚至已成為我國成年人致死和致殘的首要原因,據(jù)統(tǒng)計2018年我國40歲以上卒中患者約有1200萬,每年死亡196萬,國內(nèi)卒中形勢極為嚴峻,有待進一步加強防治體系[3]。急性缺血性腦卒中屬臨床危重癥,對患者危害極大,隨著治療技術(shù)的發(fā)展,幸存者的比例逐漸增高,但是大部分患者均遺留有不同程度的傷殘或后遺癥,嚴重影響患者的日常生活和心理健康[4-5]。

在臨床中急性缺血性腦卒中患者普遍存在不同程度的心理問題,有研究對358例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)較大比例的患者存在疾病進展恐懼,其中有32.4%的患者發(fā)生心理功能失衡,研究指出卒中對患者而言是一項重大的應(yīng)激事件,對患者的心理打擊是巨大的,不僅打亂了患者原有的生活軌跡,而且讓患者對未來的不確定感增加,此外患者害怕疾病復(fù)發(fā),進一步加重患者的心理負擔(dān),滋生多種負性情緒,甚至影響患者軀體的恢復(fù)進程[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)卒中后約有1/3的患者會出現(xiàn)抑郁癥,對卒中后軀體功能、認知功能恢復(fù)等都有極大的負面影響,并能顯著增加神經(jīng)血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。在張旭等[8]研究中表明卒中患者心理健康還有軀體的殘疾程度有關(guān),患者的殘疾程度越高,日常生活自理能力越差,越容易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng),并可導(dǎo)致患者家庭角色、社會地位等的喪失,從而誘發(fā)抑郁、自殺等嚴重心理和社會問題。

基于此,現(xiàn)臨床認為對卒中患者的治療不能僅局限于軀體上的康復(fù),心理上的康復(fù)同等重要,應(yīng)高度重視。卒中及其帶來的后遺癥等帶來的負面情緒不僅嚴重損害心理健康,甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)屈服、回避等行為的異常改變,最終導(dǎo)致患者的日常生活質(zhì)量嚴重下降和幸福感的缺失[9-10]。因此給予必要的干預(yù)就具有十分重要的臨床意義了,奧馬哈系統(tǒng)理論是一種標準化訪視術(shù)語體系,通過全面辨證患者的健康問題,以此提出對應(yīng)的干預(yù)措施和成效評價的系統(tǒng),目前該理論體系在國外應(yīng)用極為成熟,而國內(nèi)起步較晚,已經(jīng)逐漸開始應(yīng)用于臨床糖尿病足、腦出血等領(lǐng)域,證實可以改善患者生理、心理等相關(guān)性問題,并能提高自我效能和生活質(zhì)量,促進患者康復(fù)[11-12]。由此可見,奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù)對改善患者心理問題有積極作用,但奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù)的效果還未在老年急性缺血性腦卒中患者中得到證實,因此本研究旨在探究該模式干預(yù)對老年急性缺血性腦卒中患者心理狀態(tài)和主觀幸福感的影響,以期證實奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù)的效果及為此類患者的干預(yù)提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年2月-2020年2月收治急性缺血腦卒中老年患者92例,其中46例(2018年2月-2019年1月)患者納入對照組,其中男29例,女17例;年齡61～79(68.52±4.79)歲;類型:大動脈粥樣硬化型23例,心源性栓塞18例,小動脈閉塞5例;受教育水平:初中及以下32例,高中10例,大學(xué)及以上4例。其中另外46例(2019年2月-2020年2月)則納入觀察組,其中男31例,女15例;年齡60～77(67.89±4.66)歲;類型:大動脈粥樣硬化型21例,心源性栓塞17例,小動脈閉塞8 例;受教育水平:初中及以下30例,高中12例,大學(xué)及以上4例。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

納入標準:①符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[13];②溝通正常;③年齡60 歲及以上;④獲得患者知情同意權(quán)。

排除標準:①合并精神疾病;②既往接受過奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù);③合并重要臟器功能障礙;④存在惡性腫瘤或顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶;⑤參與臨床其他研究。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)模式干預(yù),常規(guī)給予急性缺血性卒中疾病相關(guān)知識宣教、指導(dǎo)康復(fù)期自護方法和技巧及飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等,每周干預(yù)1次,每次持續(xù)30min左右,為期干預(yù)4周。

觀察組給予奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù)4 周。(1)組建奧馬哈系統(tǒng)理論模式干預(yù)小組,小組成員由5名護士和神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、護士長各1名組成。(2)職責(zé)分工,神經(jīng)科醫(yī)師負責(zé)急性腦卒中相關(guān)知識的宣教,如并發(fā)癥防治;康復(fù)醫(yī)師講解康復(fù)期飲食、運動等知識和技巧;心理咨詢師負責(zé)患者的心理健康問題,給予心理干預(yù);護士負責(zé)日常照護工作及配合醫(yī)師相關(guān)工作;護士長安排護士日常照護工作。(3)具體內(nèi)容:①問題分類,神經(jīng)科醫(yī)師評估患者對疾病、并發(fā)癥防治等的認知,康復(fù)治療師評估患者對康復(fù)期飲食、運動等認知情況,心理咨詢師了解患者對心理健康的認知情況,并將這些問題逐一記錄后按生理、心理社會、環(huán)境和健康行為4個領(lǐng)域進行歸類整理,此步驟為期執(zhí)行1周共2次,每次30～40min。②干預(yù)計劃制定及執(zhí)行,此步驟余下3周執(zhí)行,每周2次,時間不做嚴格限制,但以患者耐受為宜,各醫(yī)師通過對分類后患者的問題進行充分解讀,各自負責(zé)領(lǐng)域內(nèi)問題的干預(yù)方法和流程的制定,結(jié)合臨床實際制作宣教圖文及視頻資料,并發(fā)放給患者閱讀或觀看,醫(yī)師在病房實行面對面健康宣教,神經(jīng)科醫(yī)師為患者講解缺血性卒中的知識及并發(fā)癥防治問題;康復(fù)治療師結(jié)合患者個體情況制定個性化的康復(fù)計劃,指導(dǎo)患者運動和飲食,為患者樹立健康的運動和飲食行為,持續(xù)監(jiān)督患者按計劃實施;心理咨詢師為患者講解心理健康的重要性,并對患者心理情緒波動情況進行動態(tài)監(jiān)測與評估,責(zé)任護士可在心理咨詢師的指導(dǎo)下協(xié)助監(jiān)測工作,患者在疾病及并發(fā)癥相關(guān)宣教后仍出現(xiàn)恐懼疾病復(fù)發(fā)、焦慮并發(fā)癥、中風(fēng)后抑郁等心理問題時,心理咨詢師應(yīng)及時與患者溝通,給予心理疏導(dǎo),必要時指導(dǎo)患者實施呼吸放松、聽音樂、心理暗示等多種心理干預(yù)方法改善患者的不良情緒,干預(yù)過程中應(yīng)結(jié)合患者個體情況,做到干預(yù)具有針對性,如患者出現(xiàn)家庭角色功能問題時,應(yīng)邀請患者家屬給予患者更多的家庭支持;護士負責(zé)患者的日常照護工作,并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自護技巧,持續(xù)監(jiān)督患者進行自我照護,提升患者的自理能力。③效果評價,采用奧馬哈系統(tǒng)中結(jié)局評價子系統(tǒng)的Likert 5點計分標準對患者在認知、行為及現(xiàn)況等方面進行評分,觀察患者在本次干預(yù)過程中干預(yù)前、后的進步情況和存在的問題,并以此確定下一步改進計劃。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài),干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進行評估,量表各有20條目,每條目計0～4分,以量表粗分乘以1.25換算量表標準分,范圍0～100分,分值越高提示患者的癥狀越嚴重[14-15]。②心理彈性,干預(yù)前后采用心理彈性量表(CD-RISC),CDRISC量表共有25條目,分堅韌、力量、樂觀3個維度,每條目計0～4分,分值越高提示患者的心理彈性水平越高。③應(yīng)對方式,在干預(yù)前后采用簡易應(yīng)對方式量表(SCSQ)對患者的應(yīng)對方式進行評估,SCSQ 有20條目,分積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2 個維度,每條目計0～3分。維度得分越高患者越傾向于該維度的應(yīng)對方式[16]。④問題改善效果評價,采用奧馬哈結(jié)局評價子系統(tǒng)Likert 5點計分法對患者干預(yù)前后的問題點從認知、行為和狀況3個方面進行評價,從沒有認知～充分認知、不恰當～一貫恰當、癥狀/體征極其嚴重～無癥狀/體征分別計1～5分,分數(shù)越高表示問題的嚴重程度越低,改善效果越好[17]。⑤生活質(zhì)量,干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74Q)評估生活質(zhì)量,量表有74條目,每條目計1～5分,共有4個維度(軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)),將各維度粗分轉(zhuǎn)換為百分制作為維度標準分,得分越高提示生活質(zhì)量越好[18]。⑥主觀幸福感,干預(yù)前后采用紐芬蘭紀念大學(xué)幸福感量表(MUNSH)進行評估,量表共有24條目,每條目計0～2分,共有4個維度(正性情感、負性情感、正性體驗和負性體驗),量表總分=正性情感-負性情感+正性體驗-負性體驗+24,總分范圍0～48 分,分值越高提示主觀幸福感越高[19]。

1.4 統(tǒng)計處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理,患者性別等計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;患者年齡等計量資料用均數(shù)±標準差()表示,符合正態(tài)分布,且方差齊,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評分比較無明顯差異;與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者SAS、SDS評分明顯下降,與對照組比較,觀察組SAS、SDS評分明顯較低,見表1。

表1 兩組患者負性情緒比較()

表1 兩組患者負性情緒比較()

注:與同組干預(yù)前比較,*P＜0.05,下同

2.2 兩組患者心理彈性比較

干預(yù)前兩組患者CD-RISC 量表各維度評分無明顯差異;與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者CDRISC量表各維度評分明顯升高,而與對照組比較,觀察組患者CD-RISC 量表各維度評分明顯較高,見表2。

表2 兩組患者心理彈性比較()

2.3 兩組患者應(yīng)對方式比較

干預(yù)前兩組患者SCSQ 量表積極維度、消極應(yīng)對評分無明顯差異,與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者積極維度評分明顯升高,消極應(yīng)對維度評分明顯降低,而與對照組比較,觀察組患者積極應(yīng)對維度評分明顯較高,消極應(yīng)對維度評分明顯較低,見表3。

表3 兩組患者應(yīng)對方式比較()

表3 兩組患者應(yīng)對方式比較()

2.4 兩組患者問題改善效果評價比較

干預(yù)前兩組患者認知、行為及現(xiàn)況評分無明顯差異,與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者認知、行為及現(xiàn)況評分明顯升高,而與對照組比較,觀察組患者認知、行為及現(xiàn)況評分明顯較高,見表4。

表4 兩組患者問題改善效果評價比較()

表4 兩組患者問題改善效果評價比較()

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分無明顯差異,與干預(yù)前比較,干預(yù)后兩組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分明顯升高,與對照組比較,觀察組患者GQOLI-74Q 量表各維度評分明顯較高,見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較()

2.6 兩組患者主觀幸福感比較

干預(yù)前兩組患者MUNSH 量表各維度評分及總分無明顯差異,與干預(yù)前比較,負性情感、負性體驗維度評分明顯降低,干預(yù)后兩組患者MUNSH 量表中正性情感、正性體驗維度評分及總分明顯升高,與對照組比較,負性情感、負性體驗維度評分明顯較低,觀察組患者MUNSH 量表中正性情感、正性體驗維度評分及總分明顯較高,見表6。

表6 兩組患者主觀幸福感比較()

表6 兩組患者主觀幸福感比較()

3 討論

急性缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)致死、致殘的重要病因,其中尤以老年人是該疾病的高風(fēng)險群體,隨著老齡化社會的來臨,急性缺血性腦卒中的患者人數(shù)逐漸攀升,國家面臨的疾病負擔(dān)進一步加重[20-21]。卒中后除軀體功能問題外,心理障礙是困擾臨床醫(yī)師的另一項難題,有研究指出卒中患者在承受病痛折磨后會出現(xiàn)多種不同程度的心理障礙,其中尤以抑郁癥最為常見,患病率可高達30%～60%,嚴重影響患者的生理和心理健康,同時也是影響患者神經(jīng)功能惡化和生存期的獨立預(yù)后因素,針對此類人群需要及時給予有效的干預(yù),不僅可以改善患者的心理狀態(tài),還能促進患者的康復(fù)[22-23]。然而臨床常規(guī)干預(yù)模式對卒中患者的干預(yù)缺乏針對性和系統(tǒng)性,奧馬哈是一種綜合性、標準化的分類系統(tǒng),由互為關(guān)聯(lián)的問題分類系統(tǒng)、處置干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評價系統(tǒng)構(gòu)成,通過將患者面臨的各種問題進行系統(tǒng)性分類整理,然后針對性制定干預(yù)措施,并經(jīng)評價系統(tǒng)評估干預(yù)實施的效果,是國內(nèi)目前引進的較為新型的一種干預(yù)模式[24]。

本文數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者普遍存在不良情緒,在王素芳等[25]研究中發(fā)現(xiàn)卒中患者發(fā)生抑郁的患病率為30.1%,表現(xiàn)為精神運動性障礙,而焦慮的患病率為17.2%,以精神運動性緊張為主,并且患病與患者的發(fā)病情況和社會家庭因素有關(guān),因此需要給予重視,及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁、焦慮的發(fā)生,防止不良事件。然而事實上卒中患者存在的問題不僅僅局限于心理情緒方面,姚安貴等[26]采用奧馬哈問題系統(tǒng)分類發(fā)現(xiàn)卒中患者以生理領(lǐng)域問題最多,占43.31%,社會心理領(lǐng)域其次,占27.39%,余下才為健康行為和環(huán)境領(lǐng)域問題,而生理領(lǐng)域問題與患者的生理保健知識缺乏有關(guān),以聽力、神經(jīng)肌肉骨骼和口腔衛(wèi)生問題較為突出,心理方面則以精神健康、角色轉(zhuǎn)變和人際關(guān)系問題突出,健康行為方面則以治療依從性和自我照顧問題較多。經(jīng)干預(yù)后觀察組不良情緒評分明顯低于對照組,且觀察組患者奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)評分中認知、行為及現(xiàn)況評分明顯高于對照組,這說明奧馬哈系統(tǒng)理論干預(yù)對患者包括心理在內(nèi)的各方面干預(yù)效果顯著,通過將患者的各項問題進行分類分析,更能制定出針對性干預(yù)方法,從而解決患者多方面需求。

本文數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組心理彈性明顯改善。卒中是患者的一項嚴重應(yīng)激事件,其發(fā)病突然、不可逆的損傷會給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷,極易導(dǎo)致患者卒中后情緒不良,而心理彈性水平較高的患者相對低水平的患者可以增加對疾病康復(fù)的信心和康復(fù)中的自我效能,對促進患者康復(fù)和改善預(yù)后具有重要影響[27]。朱杉杉等[28]研究發(fā)現(xiàn)卒中患者的心理彈性水平與患者應(yīng)對方式和生活質(zhì)量存在密切關(guān)系,心理彈性水平低的患者多采取回避、屈服的應(yīng)對方式,嚴重降低了患者的生活質(zhì)量,而高水平的心理彈性對后兩者均有正面影響,能促進患者積極應(yīng)對自身的問題,有助于提升患者的日常生活質(zhì)量。本文經(jīng)奧馬哈系統(tǒng)理論干預(yù)后,患者的不良情緒和其他生理問題等均獲得顯著改善,心理彈性獲得較好的恢復(fù),同時觀察組應(yīng)對方式明顯轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極應(yīng)對,生活質(zhì)量和主觀幸福感也明顯優(yōu)于對照組,這表明在奧馬哈系統(tǒng)理論干預(yù)的模式下通過醫(yī)護人員的指導(dǎo)和患者自身的學(xué)習(xí),患者能積極應(yīng)對、處理自身面臨的問題,自護能力得以提高,能促使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,這極大地提升了患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感。孫娟等[29]發(fā)現(xiàn)卒中患者實施奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)后患者服藥的依從性顯著升高,對血壓、血脂、血糖的控制效果較常規(guī)模式更佳,這進一步說明奧馬哈系統(tǒng)理論干預(yù)可以轉(zhuǎn)變患者應(yīng)對方式和增強患者應(yīng)對的積極性。在高俊英等[30]研究中發(fā)現(xiàn)實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性干預(yù)促使患者的日常生活能力獲得顯著改善,對患者的生活質(zhì)量改善明顯。景穎穎等[31]發(fā)現(xiàn),76.58%的卒中患者主觀幸福感處于中等及以下水平,這說明卒中患者受病痛的影響,生理、心理均受到了巨大創(chuàng)傷,負性情緒較重,生活質(zhì)量嚴重下降,同時患者主觀幸福感均受到了不同程度損害,不利于后期康復(fù)進程,應(yīng)采取針對性的干預(yù)措施,發(fā)揮患者家庭的社會支持功能,以減少患者的消極情緒體驗,提高其主觀幸福感水平。

綜上所述,奧馬哈系統(tǒng)理論對急性缺血性卒中老年患者生理、心理等多方面均具有積極作用,能顯著緩解患者的抑郁、焦慮情緒,增強其心理彈性水平,轉(zhuǎn)變患者處理問題的應(yīng)對方式,并有助于改善患者的生活質(zhì)量和提升患者的主觀幸福感。