郭 弘，盧立錦

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 030001；2.陽泉市第一人民醫(yī)院；3.香港大學(xué)深圳醫(yī)院

微創(chuàng)手術(shù)的普及與發(fā)展為許多手術(shù)干預(yù)提供了優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)的巨大優(yōu)勢[1]。腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)中出現(xiàn)時間最早、發(fā)展最為成熟的技術(shù)之一，隨著現(xiàn)代外科手術(shù)不斷向智能化和微創(chuàng)化發(fā)展，未來將有越來越多的新技術(shù)應(yīng)用于腔鏡手術(shù)中[2]，這也對外科醫(yī)生的手術(shù)技能、手術(shù)團(tuán)隊的配合質(zhì)量以及手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)能力素質(zhì)提出了更高要求。標(biāo)準(zhǔn)化管理是以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ)的管理模式[3]。需求導(dǎo)向最初不是醫(yī)學(xué)術(shù)語，而是經(jīng)濟(jì)術(shù)語，指企業(yè)依據(jù)市場上消費(fèi)者的喜好和需求，有意識地對員工的知識和技能進(jìn)行培養(yǎng)，以調(diào)整員工的知識結(jié)構(gòu)，提升員工各種技能水平，滿足市場需求，其目的是使員工成為符合市場發(fā)展需要的實用型人才，為企業(yè)創(chuàng)造更大的效益[4]。目前，我國基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案的制定多以病人需求和臨床具體工作為主要考量，本研究從臨床醫(yī)護(hù)人員需求出發(fā)，針對腔鏡手術(shù)中迫切需要解決的臨床問題制定基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年3 月—8 月在陽泉市第一人民醫(yī)院手術(shù)室負(fù)責(zé)腔鏡手術(shù)配合的護(hù)理人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?？萍耙陨蠈W(xué)歷；取得護(hù)士職業(yè)資格證書；參加工作1 年以上；實施或配合腔鏡手術(shù)半年以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出。共選取25 名手術(shù)室護(hù)士，均為女性；年齡24～48 歲；?？? 人，本科21人。研究期間護(hù)理人員未發(fā)生人員調(diào)動。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 干預(yù)方法

2022 年3 月—5 月護(hù)理人員采用常規(guī)方法進(jìn)行腔鏡手術(shù)護(hù)理配合及器械、設(shè)備管理，即手術(shù)室護(hù)士術(shù)前依據(jù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣準(zhǔn)備物品，術(shù)中按照醫(yī)生指令進(jìn)行手術(shù)配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病人情況，進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)；腔鏡器械、設(shè)備由專人管理，定期組織廠家進(jìn)行培訓(xùn)，將設(shè)備使用說明書懸掛于設(shè)備上供醫(yī)護(hù)人員查閱。2022年6 月—8 月護(hù)理人員采用基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，具體如下。

1.2.1 成立標(biāo)準(zhǔn)化管理小組

由手術(shù)室護(hù)士長1 人、外科主任2 人、手術(shù)室主管護(hù)師2 人、手術(shù)室護(hù)士2 人及在讀護(hù)理碩士研究生1 人組成，所有成員均為本科及以上學(xué)歷。手術(shù)室護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)整體組織策劃和質(zhì)量監(jiān)督控制；外科主任主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究方案；手術(shù)室主管護(hù)師、護(hù)士及在讀護(hù)理碩士研究生主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)式訪談、方案的初步制定、德爾菲專家函詢、資料收集、指導(dǎo)方案的實施及效果反饋。

1.2.2 制定干預(yù)方案

1）文獻(xiàn)檢索：標(biāo)準(zhǔn)化管理小組成員以“腔鏡手術(shù)”“腹腔鏡手術(shù)”“標(biāo)準(zhǔn)化管理”“手術(shù)室護(hù)理”“需求”“endoscopic surgery”“l(fā)aparoscopic surgery”“standardized management”“operating room care”“demand”等 為 檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed 等中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，了解腔鏡手術(shù)配合與管理現(xiàn)狀及存在的問題。2）質(zhì)性訪談：采用目的抽樣法選取外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士長及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解其在腔鏡手術(shù)配合與管理中存在的問題和相關(guān)需求，最終共訪談10 名外科醫(yī)生、2 名手術(shù)室護(hù)士長和8 名手術(shù)室護(hù)士，訪談提綱為您認(rèn)為手術(shù)室護(hù)士在腔鏡手術(shù)配合中應(yīng)具備什么樣的能力？您認(rèn)為在目前的腔鏡手術(shù)配合中，護(hù)士哪些方面做得比較好，哪些方面存在不足（可用具體事件說明）？對于目前存在的不足，您認(rèn)為應(yīng)如何進(jìn)行提升（僅針對護(hù)士長和護(hù)士）？您對今后腔鏡手術(shù)相關(guān)護(hù)理管理還有其他需求及建議嗎？3）制定基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案初稿：結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果、質(zhì)性訪談結(jié)果及日常科室觀察現(xiàn)況進(jìn)行討論，制定基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案初稿。4）專家函詢：邀請外科主任、副主任及手術(shù)室護(hù)士長、主管護(hù)師完成2輪專家函詢，修訂基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案初稿。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為本科及以上學(xué)歷；擁有10 年及以上腔鏡領(lǐng)域臨床工作經(jīng)驗或豐富的腔鏡手術(shù)及護(hù)理知識；專業(yè)技術(shù)職稱為中級及以上；愿意參與本研究。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性均分>3.5 分且變異系數(shù)<0.25[5]。最終納入10 名外科主任、副主任，5 名手術(shù)室護(hù)士長、主管護(hù)師。2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.874 和0.91?？系聽柡椭C系數(shù)分別為0.318 和0.393。修訂的基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案見表1。

表1 基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案

1.2.3 實施方案

方案實施前對手術(shù)室人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理相關(guān)知識講解，提高護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化管理重要性的認(rèn)知與行為意識。方案實施過程中要求手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，由標(biāo)準(zhǔn)化管理小組成員共同監(jiān)督，推進(jìn)方案實施。標(biāo)準(zhǔn)化管理小組成員每個月末收集手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員反饋信息，舉行小型研討會，對前1 個月基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案實施效果及醫(yī)護(hù)常態(tài)化意見、問題進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時查閱資料或咨詢專家進(jìn)行方案改進(jìn)，實現(xiàn)在實踐中“完善—落實—評價—完善”的動態(tài)循環(huán)管理，保障方案實施的有效性和持續(xù)性。

1.3 評價指標(biāo)

1）手術(shù)室護(hù)士的配合質(zhì)量：采用王靜等[6]編制的手術(shù)室手術(shù)配合質(zhì)量評價量表中的感知量表對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，用以評價其對護(hù)士護(hù)理配合質(zhì)量的實際感知情況，包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5 個 維 度，共51 個 條 目，采 用Likert 5 級 評 分 法，“不滿意”計1 分，“非常滿意”計5 分，得分越高說明醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士配合質(zhì)量評價越高。量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I‐CVI)為0.900～1.000，Cronbach's α 系數(shù)為0.904[6]。2）醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的工作滿意度：采用張海偉等[7]編制的醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度測評量表對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，包括醫(yī)生對器械護(hù)士和巡回護(hù)士工作滿意度兩個分量表，每個分量表為12 個條目，采 用Likert 5 級 評 分 法，“不 滿 意”計1 分，“非 常 滿意”計5 分，得分越高說明醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士工作滿意度越高。量表I‐CVI為0.833～1.000，器械護(hù)士和巡回護(hù)士分量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.897 和0.908[7]。3）手術(shù)室護(hù)士工作滿意度：采用呂春梅等[8]編制的公立醫(yī)院職工工作滿意度測評量表進(jìn)行評價，采用Likert 5級評分法，“不滿意”計1 分，“非常滿意”計5 分，得分越高說明手術(shù)室護(hù)士工作滿意度越高。量表Cronbach's α系數(shù)為0.974[8]。4）手術(shù)室護(hù)士工作壓力：采用錢文靜等[9]編制的手術(shù)室護(hù)士工作壓力源量表進(jìn)行評價，包括4 個 維 度，共29 個 條 目，采 用Likert 5 級 評 分 法，“沒有壓力”計1 分，“壓力很大”計5 分，得分越高說明手術(shù)室護(hù)士壓力程度越大。量表I‐CVI 為0.78～1.00，Cronbach's α 系數(shù)為0.969[9]。

1.4 資料收集方法

標(biāo)準(zhǔn)化管理小組分別于基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案實施前 （2022 年5 月末）和基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案實施后（2022 年8 月末）進(jìn)行調(diào)查，量表填寫前詳細(xì)講解填寫要求，問卷填寫完成后當(dāng)場收回，共向手術(shù)醫(yī)生發(fā)放問卷50 份，回收有效問卷50 份，問卷有效回收率為100%；向手術(shù)室護(hù)士發(fā)放問卷25 份，回收有效問卷25 份，問卷有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士的配合質(zhì)量評分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士的配合質(zhì)量評分比較（±s）單位：分

表2 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士的配合質(zhì)量評分比較（±s）單位：分

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P人數(shù)50 50有形性3.89±0.17 4.49±0.24-13.886<0.001可靠性3.84±0.20 4.36±0.16-13.942<0.001響應(yīng)性3.81±0.26 4.35±0.21-11.430<0.001保證性3.78±0.24 4.39±0.23-12.892<0.001移情性3.80±0.30 4.43±0.28-10.931<0.001

2.2 干預(yù)前后醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的工作滿意度評分比較 （見表3）

表3 干預(yù)前后醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的工作滿意度評分比較（±s）單位：分

表3 干預(yù)前后醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的工作滿意度評分比較（±s）單位：分

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P人數(shù)50 50巡回護(hù)士3.93±0.16 4.46±0.18-15.582<0.001器械護(hù)士3.89±0.13 4.45±0.15-20.062<0.001

2.3 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士工作滿意度及工作壓力評分比較（見表4）

表4 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士工作滿意度及工作壓力評分比較（±s）單位：分

表4 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士工作滿意度及工作壓力評分比較（±s）單位：分

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P人數(shù)25 25工作滿意度3.82±0.13 4.40±0.14-15.613<0.001工作壓力4.15±0.10 3.56±0.11 20.807<0.001

3 討論

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)不同，對設(shè)備、器械的性能及手術(shù)配合專業(yè)化、規(guī)范化要求更高[10]。標(biāo)準(zhǔn)化管理是一項有目的、有計劃、有秩序的活動，規(guī)范化是其發(fā)展方向，包括制定、實施、修改標(biāo)準(zhǔn)，帶有循環(huán)上升的運(yùn)動式特征[11]?；谛枨髮?dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案是以進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員需求為導(dǎo)向，通過需求反饋科學(xué)分析醫(yī)護(hù)融合需求，發(fā)現(xiàn)目前迫切需要解決的問題，將先進(jìn)經(jīng)驗與實際情況相結(jié)合，精準(zhǔn)發(fā)力，實施具有針對性、貼合實際需求的護(hù)理管理。因此，本研究從腔鏡器械和設(shè)備使用與維護(hù)管理、腔鏡手術(shù)物品準(zhǔn)備管理、腔鏡手術(shù)配合技能提升管理3 方面出發(fā)，制定了一套基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案并進(jìn)行應(yīng)用，取得了良好效果。

目前，腔鏡手術(shù)配合中存在護(hù)士?？苹潭鹊?、專業(yè)技術(shù)不嫻熟等問題[12‐13]。本研究通過實施基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，手術(shù)室護(hù)士的配合質(zhì)量評分及醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的工作滿意度評分均提高（P<0.05），說明該管理方案可提高腔鏡手術(shù)配合質(zhì)量及醫(yī)生滿意度。在腔鏡手術(shù)物品準(zhǔn)備中，常規(guī)的物品準(zhǔn)備多依據(jù)醫(yī)生習(xí)慣及喜好進(jìn)行，而應(yīng)急物品準(zhǔn)備無統(tǒng)一規(guī)范與管理，本研究基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案設(shè)置了物品急救箱，其由醫(yī)護(hù)人員共同探討完善，使手術(shù)室護(hù)士在突發(fā)事件或緊急搶救時，能快速、準(zhǔn)確地為醫(yī)生提供所需物品，提高手術(shù)配合效率。腔鏡器械、設(shè)備使用不熟練及故障處理不及時是腔鏡手術(shù)配合中最嚴(yán)重的干擾因素之一，也是外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)中斷的最常見原因[14‐16]。本研究基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案中準(zhǔn)備了與廠家協(xié)商編寫的儀器、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)手冊，各類儀器、設(shè)備管理員通過統(tǒng)一理論培訓(xùn)后在手術(shù)中跟臺指導(dǎo)，既可以對護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行監(jiān)測，又可以滿足護(hù)士個性化的培訓(xùn)需求，理論培訓(xùn)與實踐指導(dǎo)相結(jié)合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)廠家或科室統(tǒng)一培訓(xùn)的不足。本研究基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案要求管理員通過專業(yè)培訓(xùn)后，依據(jù)儀器、設(shè)備使用頻率等定期進(jìn)行檢查維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，進(jìn)行儀器、設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)，有利于最大限度地發(fā)揮儀器、設(shè)備在腔鏡手術(shù)中的作用。在手術(shù)間張貼各部位解剖圖譜及手術(shù)配合流程圖、實施護(hù)士進(jìn)階式培訓(xùn)，可滿足不同層級護(hù)士的?？苹芾硇枨?，提高護(hù)士手術(shù)配合的主動意識和能力，提升醫(yī)護(hù)配合默契度及醫(yī)生滿意度，幫助醫(yī)生快速、高效地完成手術(shù)。

壓力越來越被認(rèn)為是護(hù)士腔鏡手術(shù)配合效果不佳的一個重要因素[17]。傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)管理很少對護(hù)士進(jìn)行需求調(diào)查，管理方案實施很可能變成模板管理，降低管理成效，增加護(hù)士工作壓力及職業(yè)倦怠感。本研究結(jié)果顯示，實施基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案可提高護(hù)士的工作滿意度，減輕護(hù)士工作壓力(P<0.05)。原因可能是：1）管理方案依據(jù)醫(yī)護(hù)需求確定，方案實施過程中還會定期進(jìn)行需求反饋，結(jié)合專家咨詢結(jié)果及文獻(xiàn)查閱結(jié)果不斷更新完善，具有一定的科學(xué)性和實用性。2）通過招募滿足條件的護(hù)士競爭上崗參與管理，有利于提升護(hù)士自身能力，增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，使其對工作更加積極、負(fù)責(zé)。3）管理方案中護(hù)士的培訓(xùn)方案為集體培訓(xùn)與按需培訓(xùn)相結(jié)合，培訓(xùn)方式及時間靈活，解決了手術(shù)室護(hù)士空閑時間不固定、無法統(tǒng)一參與培訓(xùn)的問題，有利于減輕護(hù)士壓力，增強(qiáng)護(hù)士滿意度。

4 小結(jié)

基于需求導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案應(yīng)用于腔鏡手術(shù)配合中，醫(yī)護(hù)需求精準(zhǔn)定位，對解決實際問題更具針對性、適用性和有效性。此外，該方案還可持續(xù)循環(huán)使用，不斷發(fā)現(xiàn)和有效解決問題，為病人提供更高質(zhì)量的手術(shù)護(hù)理。但因各種資源有限，該研究僅在1 所醫(yī)院開展，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，繼續(xù)探討和優(yōu)化研究方案。