朱搏宇，張志芳，徐偉敬

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100071

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell trans‐plantation，HSCT）是指病人接受大劑量化/放療后，通過靜脈輸注的方法將不同來源的造血干細胞輸入受者體內(nèi)，以替代原有的病理性造血干細胞，重建病人正常造血與免疫功能，從而達到治愈疾病的目的[1]。病人在層流倉接受移植時可獲得一對一的護理指導(dǎo)與協(xié)助，但當(dāng)病人過渡至普通病房時，由于護患比例降低和護理環(huán)境轉(zhuǎn)換，層流倉內(nèi)的護理工作內(nèi)容不能得到延續(xù)，導(dǎo)致病人護理質(zhì)量下降。過渡期護理模式（transi‐tional care model，TCM）是用于疾病治療和康復(fù)階段，由于診療環(huán)境和護理需求改變，需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間進行轉(zhuǎn)運過渡，或同一機構(gòu)不同健康照護部門間進行轉(zhuǎn)移的病人的護理模式[2]。對病人實施TCM有利于減少病人感染風(fēng)險，提高病人生活質(zhì)量，促進病人預(yù)后照護管理朝著個性化、精細化模式發(fā)展。病人轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的一系列護理需要臨床護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作，確保病人在不同病房轉(zhuǎn)換時可在短時間內(nèi)得到連續(xù)性的規(guī)范護理[3‐5]。本研究以我院造血干細胞移植術(shù)后病人作為研究對象，探討TCM在造血干細胞移植病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2020 年11 月我院收治的72 例接受造血干細胞移植后轉(zhuǎn)至普通病房的病人作為研究對象，病人新型冠狀病毒檢測結(jié)果均為陰性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）意識清楚，具備語言表達和溝通能力；3）病人及其家屬理解研究過程，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不能配合量表評分采集；2）干預(yù)過程中自動終止治療而提前出院；3）植入失敗、復(fù)發(fā)或合并重度并發(fā)癥。最終納入72 例病人，采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，各36 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已報院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組造血干細胞移植術(shù)后病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)護理，即病人由層流倉轉(zhuǎn)至普通病房時，相關(guān)護理人員及時做好各項交接工作，普通病房護理人員認(rèn)真了解病人病情及醫(yī)療護理情況，努力為病人提供優(yōu)質(zhì)的常規(guī)護理服務(wù)。試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予過渡期護理。

1.2.1 成立過渡期護理小組

成立過渡期護理小組，小組組長由病房護士長擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)進行全程監(jiān)督與指導(dǎo)，并制定過渡期護理人員護理工作職責(zé)；小組成員由2 名主管護師、3 名護師組成，主要負(fù)責(zé)實施過渡期護理。對小組人員進行技術(shù)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括過渡期護理定義、護理方式和護理目標(biāo)等。

1.2.2 實施過渡期護理管理

1.2.2.1 實施護理評估

從層流倉轉(zhuǎn)出的病人雖然病情趨于穩(wěn)定，但仍處于疾病恢復(fù)期，轉(zhuǎn)出層流倉會使病人產(chǎn)生心理壓力，如未得到及時干預(yù)，病人心理與軀體康復(fù)將受到影響。故醫(yī)護人員在病人出倉前需評估病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險并積極告知病人及其家屬，采取有效措施降低病人轉(zhuǎn)運壓力，保證轉(zhuǎn)運后及時給予支持措施。

1.2.2.2 進行轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備

病人轉(zhuǎn)運前層流倉聯(lián)絡(luò)護士與普通病房護士加強溝通，交接病人特殊信息及設(shè)施信息，如空氣凈化機使用情況、輸液管道加長情況及氣墊床、監(jiān)護儀、注射泵等設(shè)備參數(shù)和維護事宜；及時查找人員或設(shè)備配備存在的不足并給予糾正。對照層流倉轉(zhuǎn)到普通病房的交接表單，以確保信息交接的準(zhǔn)確性、完整性。幫助病人及其家屬做好準(zhǔn)備工作。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)運病人

各部門緊密配合，選擇合適的轉(zhuǎn)運工具、規(guī)劃轉(zhuǎn)運路線等，轉(zhuǎn)運前電話通知普通病房轉(zhuǎn)運時間，督促責(zé)任醫(yī)生、護士及時到位并做好接收準(zhǔn)備工作，以減少轉(zhuǎn)運過程中等待電梯時間長、病房護士沒有準(zhǔn)時定點到位、病房接收準(zhǔn)備工作不充分等情況發(fā)生。

1.2.2.4 接收病人

已有研究顯示，病人出現(xiàn)并發(fā)癥與臨床醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)出病人基本資料了解不詳細、臨床監(jiān)測指標(biāo)不及時、病情監(jiān)測不連續(xù)、護理不充分、操作水平不足有關(guān)[6]。病人轉(zhuǎn)運后普通病房護士應(yīng)完善病人相關(guān)信息，遇到病情變化或緊急情況及時做出準(zhǔn)確判斷并給予干預(yù)，增加救治成功率。

1.2.2.5 健康教育

造血干細胞移植病人出層流倉后康復(fù)過程中遇到的問題如不能得到及時解決，治療依從性可能降低，不良事件的發(fā)生率增高，影響治療效果。故醫(yī)護人員向病人及其家屬詳細介紹疾病相關(guān)知識、移植后注意事項，如飲食、功能鍛煉、安全、用藥等，且考慮到病人移植后主要面臨排異、感染、復(fù)發(fā)的問題，病人口服藥較多，還需對病人進行用藥注意事項教育，向病人講解所用藥物作用、方法及不良反應(yīng)，消除病人疑慮，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心，并督促病人家屬監(jiān)督病人，幫助病人按時、按量服用藥物，禁止自行增減藥物。

1.2.2.6 預(yù)防感染管理

1）口腔管理：對造血干細胞移植病人口腔狀況進行評估,針對問題制定方案，如根據(jù)癥狀及檢查結(jié)果選擇合適的漱口液，確定漱口時機、方法、漱口液含漱時長，鼓勵病人進行漱口操鍛煉等[7]。2）肛周管理：病人肛周感染原因包括護士評估不到位、依從性差和預(yù)防措施不足等[8‐9]。故制定病人肛周易感因素評估表和坐浴流程圖,并于病床前懸掛提示卡，提醒護士及時評估，針對易感因素給予預(yù)防及護理；建立病人肛周感染檔案，以便進行肛周感染管理及監(jiān)測。3）體育鍛煉：生活質(zhì)量包括身體機能、心理功能和社會功能，是一種強調(diào)病人主觀感受和機能狀況的醫(yī)學(xué)評價指標(biāo)。在病人過渡至普通病房后，責(zé)任護士應(yīng)及時根據(jù)病人實際情況安排病人及早進行體育鍛煉，增強病人體能，提高病人抵抗力，舒緩病人壓力，促進病人身心健康。指導(dǎo)病人進行鍛煉時，盡量選擇低強度訓(xùn)練方法。

1.3 評價指標(biāo)

1）精神癥狀：干預(yù)2 周后采用精神癥狀自評量表（SCL‐90）進行評價，該量表主要從軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)等8 個方面進行評估，得分越低表明心理健康程度越高。2）治療依從性：干預(yù)前及干預(yù)2 周后采用Frank 依從量表（FCS）進行評價，該量表總分為1～4 分，1 分表示病人對治療護理等醫(yī)療干預(yù)手段均存在明顯的抗拒行為；2 分表示病人對治療護理等干預(yù)手段存在輕微抗拒行為，對治療護理措施的實施產(chǎn)生輕微影響；3 分表示病人對治療護理等干預(yù)手段未表現(xiàn)出抗拒或不配合現(xiàn)象，但也未表現(xiàn)出積極性；4 分表示病人對治療護理等干預(yù)手段表現(xiàn)出積極的配合狀態(tài)，3 分和4 分均表示治療依從性尚可[10]。3）生活質(zhì)量：干預(yù)2 周后采用第3 版中文版生活質(zhì)量量表（EORTC‐QLQ‐C30）進行評價，該量表共30 個條目，可分為15 個維度，涉及5 個功能領(lǐng)域 (軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能)、3 個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1 個總體健康狀況和6 個單條目(每1 個條目作為1 個領(lǐng)域),功能領(lǐng)域得分越高提示生活質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域得分越高提示生活質(zhì)量越差。得分通過線性轉(zhuǎn)換為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分[11]。4）機會性感染情況：干預(yù)2 周后統(tǒng)計病人機會性感染發(fā)生情況，機會性感染包括肺部感染、口腔黏膜感染、肛周感染、膀胱炎、胃腸道感染，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]制定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料以頻數(shù)進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人SCL‐90 評分比較（見表2）

表2 兩組病人SCL‐90 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人SCL‐90 評分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)36 36軀體化3.65±0.24 2.89±0.26 3.503 0.012強迫癥狀2.52±0.29 1.93±0.28 2.843 0.038人際關(guān)系敏感3.25±0.35 1.93±0.31 10.353<0.001抑郁1.39±0.23 0.83±0.18 5.731 0.048焦慮4.11±0.31 2.25±0.29 6.035 0.001敵對2.83±0.26 2.73±0.22 1.075 0.353恐懼3.13±0.31 1.45±0.20 7.753<0.001偏執(zhí)4.78±0.21 3.75±0.28 5.082 0.013

2.2 兩組病人FCS 評分比較（見表3）

表3 兩組病人FCS 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人FCS 評分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)36 36干預(yù)前1.73±0.45 1.70±0.44 0.121 0.905干預(yù)后2.79±0.42 3.27±0.35-2.131 0.042 t 值-3.593-6.160 P 0.002<0.001

2.3 兩組病人機會性感染發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人機會性感染發(fā)生情況比較 單位：例

2.4 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（見表5）

表5 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

表5 兩組病人EORTC‐QLQ‐C30 評分比較（±s）單位：分

項目疲勞惡心嘔吐疼痛呼吸困難失眠食欲下降便秘腹瀉經(jīng)濟困難軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會功能總體健康狀況對照組（n=36）40.55±6.49 23.49±3.16 26.01±3.25 19.05±3.84 35.23±4.46 37.41±4.58 5.79±2.13 16.68±1.36 52.78±5.35 62.18±8.47 45.84±5.35 66.13±7.96 80.34±10.34 30.34±5.39 60.83±5.26試驗組（n=36）24.38±4.13 13.28±2.88 13.12±3.01 18.74±3.36 20.33±4.71 21.84±4.19 5.31±2.38 13.07±1.14 48.93±5.16 67.83±8.33 48.65±5.91 77.73±8.07 85.34±9.68 37.21±5.24 73.24±5.15 t 值12.612 14.314 17.459 0.365 13.782 15.050 0.902 3.118 3.108-2.854-2.115-6.140-2.118-5.483-10.115 P<0.001<0.001<0.001 0.717<0.001<0.001 0.370 0.003 0.003 0.006 0.038<0.001 0.038<0.001<0.001

3 討論

造血干細胞移植后，大劑量放療和化療會導(dǎo)致病人自我形象改變，病人心理容易受到傷害；同時，術(shù)后1 周病人在層流倉中接受照護，期間外周血中性粒細胞水平、血小板計數(shù)逐漸下降，骨髓處于暫時空虛期，至出層流倉前仍無法達到正常水平，出層流倉后病人發(fā)生感染和出血風(fēng)險較高。從層流倉轉(zhuǎn)移至普通病房后，病人所處環(huán)境轉(zhuǎn)換，護患比例下降，護理交接容易被中斷、細節(jié)易被忽視，護士需重新調(diào)整護理方案，容易導(dǎo)致病人感染風(fēng)險增加、生活質(zhì)量降低、住院時間延長。本研究以造血干細胞移植術(shù)后病人為研究對象，給予試驗組過渡期護理模式干預(yù)，通過成立過渡期護理小組、實施護理評估、進行轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備及護理，并對病人進行健康教育、預(yù)防感染管理等，從生理、心理等方面入手，強調(diào)過渡期護理工作的連續(xù)性、科學(xué)性，加強對病人的細節(jié)管理，幫助病人快速、準(zhǔn)確掌握疾病康復(fù)和自我照護等知識技能，有利于病人盡早康復(fù)出院[13]。

本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)后，試驗組SCL‐90 除敵對方面外，其余方面評分均低于對照組（均P<0.05），說明試驗組病人心理健康程度優(yōu)于對照組病人?？赡苁怯捎谠囼灲M病人轉(zhuǎn)運后，普通病房護士與層流倉聯(lián)絡(luò)護士積極對接，了解病人個性化需求，給予病人針對性的健康教育等，減輕了病人心理壓力，有利于幫助病人平穩(wěn)度過過渡期，積極面對普通病房的后續(xù)治療。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組FCS 評分高于對照組（P<0.05），說明試驗組病人對于治療的依從性高于對照組，可能是由于病人轉(zhuǎn)運至普通病房后，護理人員針對性地給予健康教育，使其充分了解了疾病及治療相關(guān)知識，病人認(rèn)知程度提高，能積極配合醫(yī)護人員完成相關(guān)工作[14‐15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組病人EORC‐QLQ‐C30 中除呼吸困難和便秘維度外，其余維度評分均優(yōu)于對照組（均P<0.05），說明試驗組病人生活質(zhì)量高于對照組，可能是由于過渡期病房護士與層流倉聯(lián)絡(luò)護士緊密配合，全面掌握病人情況，保證了護理工作的連續(xù)性和有效性，有利于提高病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組病人機會性感染總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）?？赡苁怯捎谶^渡期護理服務(wù)針對移植后病人可能發(fā)生的感染進行預(yù)防，尤其是在口腔、肛周等部位進行了重點護理干預(yù)，為病人制定鍛煉計劃，有利于提高病人免疫力，改善病人整體狀態(tài)，降低感染嚴(yán)重程度。

4 小結(jié)

造血干細胞移植術(shù)后病人轉(zhuǎn)至普通病房的過渡期護理模式能夠提高病人心理健康程度、治療依從性及生活質(zhì)量，降低感染發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)重視病人的護理評估，加強層流倉與普通病房的有效溝通，保證護理工作的連貫性，以便鞏固病人移植治療效果。