崔麗萍，李月琴*，馮曉芳，曹曉霞，付士太，劉星宇

1.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，位居單病種死因第3 位[1]。低氧血癥是COPD 病人的主要癥狀之一，長期缺氧可以導(dǎo)致肺小動脈持續(xù)收縮，使肺循環(huán)阻力增加，引起肺動脈高壓，最終造成右心心力衰竭等并發(fā)癥[2]。大量研究表明，COPD 病人大部分時(shí)間需要進(jìn)行長期家庭氧療[3]，以提高病人生存率及運(yùn)動耐力，降低肺動脈壓，改善精神認(rèn)知功能，減少再入院及平均急診次數(shù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[4‐6]。但我國對長期家庭氧療的研究起步較晚，護(hù)理實(shí)踐大部分基于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且研究內(nèi)容較分散，尚未形成有效的管理方案以及系統(tǒng)的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究基于COPD病人長期家庭氧療的最佳證據(jù)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐方案，旨在規(guī)范長期家庭氧療的評估、宣教及評價(jià)，提升醫(yī)護(hù)人員和病人的知識水平，提高病人依從性，改善病人生活質(zhì)量，為病人的延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山西省某三級甲等醫(yī)院2022 年3 月—4 月就診的40 例COPD 病人作為對照組，2022 年8 月—9 月就診的40 例COPD 病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2020 年COPD 全球倡議中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合長期氧療適應(yīng)證；3）家里已有長期氧療裝置；4）年齡≥60 歲；5）自愿參加本研究，愿意接受家庭隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并哮喘、肺水腫、嚴(yán)重心力衰竭等疾病；2）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙致不能配合；3）病人或家屬缺乏閱讀或書寫能力。兩組病人性別、年齡、COPD 病史、血氧飽和度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理，具體如下：1）病人入院后遵醫(yī)囑給予對癥治療、氧療相關(guān)知識指導(dǎo)等。2）出院前責(zé)任護(hù)士提供常規(guī)出院指導(dǎo)，教會病人正確吸氧，指導(dǎo)家庭氧療相關(guān)知識。3）出院后每個月電話隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括病人每天氧療時(shí)長、氧流量等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用構(gòu)建的COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 長期家庭氧療實(shí)踐方案的構(gòu)建

1.2.1.1 成立循證實(shí)踐小組

循證實(shí)踐小組成員共9 人，包括護(hù)理專家1 人、護(hù)士長1 人、醫(yī)師2 人、呼吸治療師1 人、護(hù)士2 人、研究生2 人，其中，護(hù)理專家負(fù)責(zé)整個研究的統(tǒng)籌安排及推進(jìn)；護(hù)士長負(fù)責(zé)主持指標(biāo)的制定、審查及質(zhì)量控制；醫(yī)師、呼吸治療師負(fù)責(zé)分析指標(biāo)實(shí)施的阻礙因素，并制定對策；護(hù)士及研究生負(fù)責(zé)資料收集。

1.2.1.2 提出循證問題

基于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題開發(fā)工具PIPOST 構(gòu)建循證問題，第1 個P (population)指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即COPD 病人；I(intervention)指干預(yù)措施，即長期家庭氧療；第2 個P(professional)指應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，即護(hù)理人員、醫(yī)生、呼吸治療師等；O(outcome)指結(jié)局，包括專業(yè)人員長期家庭用氧指導(dǎo)的規(guī)范性；S(setting)指證據(jù)應(yīng)用場所，即家庭；T(type of evidence)指證據(jù)資源的類型，包括臨床實(shí)踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2.1.3 獲取證據(jù)

根據(jù)“6S”證據(jù)模型[8]，依據(jù)自上而下的原則，檢索與COPD 病人長期家庭氧療相關(guān)的所有證據(jù)。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢性氣道阻塞”“慢性阻塞性肺病”“COPD”“慢阻肺”“肺氣腫”“慢性支氣管炎”“老慢支”“氧療”“氧氣吸入療法”“氧氣療法”“氧吸入療法”“長程氧療”“長期家庭氧療”“家庭氧療”“氧氣吸入”“氧療管理”為中文關(guān)鍵詞，以“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“l(fā)ong term oxygen therapy”“home oxygen therapy”為英文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、MedLine、EMbase、PubMed、BMJ Best Practice、Up To Date、the Joanna Briggs Institute（JBI）、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)官網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)官網(wǎng)、美國醫(yī)師學(xué)會官網(wǎng)、美國胸科協(xié)會(ATS)官網(wǎng)、歐洲呼吸協(xié)會(ERS)官網(wǎng)、愛爾蘭胸科協(xié)會(ITS)官網(wǎng)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(TSANZ)官網(wǎng)、美國國立指南庫(NGC)、GOLD(全球倡議)網(wǎng)站等。

1.2.1.4 選擇適宜臨床情境的證據(jù)

根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[9]，匯總與家庭氧療有關(guān)的10 條最佳證據(jù)，包括適應(yīng)證、評估內(nèi)容、氧療方式、流量選擇、健康教育、隨訪、效果評價(jià)等。小組成員基于證據(jù)總結(jié)內(nèi)容，選擇利益相關(guān)者，即醫(yī)師2 名、護(hù)士3 名、需要長期家庭氧療的COPD 病人8 例，依據(jù)FAME[10]原則進(jìn)行證據(jù)可行性（feasibility）、適 宜 性（appropriateness）、臨 床 意 義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）評價(jià)對獲取的證據(jù)進(jìn)行調(diào)整，最終獲得適合本情境的證據(jù)，見表1。

表1 最佳證據(jù)及審查指標(biāo)內(nèi)容

1.2.1.5 制定實(shí)踐方案

基于證據(jù)內(nèi)容，結(jié)合病房現(xiàn)有的家庭氧療評估、宣教、實(shí)施、評價(jià)等，通過對目標(biāo)人群的焦點(diǎn)訪談得出影響證據(jù)應(yīng)用的因素。小組成員制定長期家庭氧療實(shí)踐方案，并編制相關(guān)宣教手冊，通過查閱大量文獻(xiàn)[22‐23]，將隨訪時(shí)間定為每月1 次電話隨訪，每3 個月家訪1 次，按需進(jìn)行家訪或醫(yī)院訪問。方案形成后，小組成員邀請山西省4 所三級甲等綜合醫(yī)院呼吸科的10 名臨床護(hù)理專家對方案進(jìn)行全面性與可行性分析，獲得一致認(rèn)可。

1.2.1.6 阻礙因素分析及改進(jìn)

根據(jù)實(shí)際工作中遇到的阻礙因素進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，以便更好地落實(shí)實(shí)踐方案。1）阻礙因素1：家庭氧療適用人群的篩選準(zhǔn)確率低，僅為40%。制定的行動策略為查閱資料，細(xì)化家庭氧療適應(yīng)證及相對禁忌證，利用晨會交接班時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，將該項(xiàng)內(nèi)容制作成紙質(zhì)版說明張貼于醫(yī)護(hù)辦公室，便于查看，并對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。2）阻礙因素2：醫(yī)護(hù)人員對接受家庭氧療的病人未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估或風(fēng)險(xiǎn)評估不全面。制定的措施為對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行氧療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的培訓(xùn)及考核；規(guī)定接受家庭氧療的病人均需進(jìn)行氧療風(fēng)險(xiǎn)評估，并留存資料；制定家庭氧療評估單，將風(fēng)險(xiǎn)評估的各項(xiàng)內(nèi)容制作成表格，醫(yī)護(hù)人員直接勾選即可，并與信息科溝通嵌入系統(tǒng)中，電子留存。3）阻礙因素3：醫(yī)護(hù)人員對實(shí)施家庭氧療的病人健康宣教內(nèi)容不全面。制定的措施為科室成立專門的家庭氧療團(tuán)隊(duì)，由1 名副主任醫(yī)師、3 名呼吸治療師、2 名護(hù)理骨干組成，重點(diǎn)對小組成員進(jìn)行宣教；查閱文獻(xiàn)，確定家庭氧療的宣教內(nèi)容，并根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況進(jìn)行細(xì)化，確定最終的宣教內(nèi)容；將宣教內(nèi)容制作成查檢表，小組成員評估時(shí)均使用此表，避免遺漏。4）阻礙因素4：病人對家庭氧療的依從性差、執(zhí)行率低。制定的措施為將家庭氧療的相關(guān)知識嵌入入院宣教單中，責(zé)任護(hù)士入院第2 天開始進(jìn)行宣教并反向評價(jià)，確保病人理解相關(guān)內(nèi)容；將低氧血癥的危害、家庭氧療的操作方法及注意事項(xiàng)等內(nèi)容制作成科普視頻，推送至科室移動宣教平臺；病人床頭粘貼健康宣教二維碼，每周二、每周四、每周六下午責(zé)任護(hù)士督促病人掃碼觀看，并有專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)掃碼率，要求未觀看的病人次日補(bǔ)看；出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對實(shí)施家庭氧療的病人進(jìn)行氧療相關(guān)知識考核，并將該病人加入COPD 延續(xù)護(hù)理群，向病人發(fā)放家庭氧療記錄表，專人負(fù)責(zé)查看病人的家庭氧療記錄，每周五予以集體線上答疑。

1.2.2 長期家庭氧療實(shí)踐方案的應(yīng)用

COPD 病人入院后由主管醫(yī)師根據(jù)家庭氧療的適應(yīng)證對適宜人群進(jìn)行甄別，同時(shí)告知責(zé)任護(hù)士；責(zé)任護(hù)士在病人病情穩(wěn)定后進(jìn)行居家氧療宣教及風(fēng)險(xiǎn)評估；出院前1 d 評價(jià)病人對家庭氧療相關(guān)知識掌握程度并記錄；根據(jù)隨訪時(shí)間要求定期進(jìn)行隨訪及評價(jià)。方案中所有內(nèi)容均根據(jù)相應(yīng)證據(jù)制定。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1）醫(yī)護(hù)人員審查指標(biāo)執(zhí)行率：干預(yù)1 個月后進(jìn)行評價(jià)，通過查看病人病歷及出院記錄獲取病人指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)4 的執(zhí)行情況；通過制定查檢表，評估醫(yī)護(hù)人員對病人風(fēng)險(xiǎn)評估是否全面，并查閱隨訪記錄，查看醫(yī)護(hù)人員是否對病人進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估，獲取指標(biāo)3 的執(zhí)行情況；通過查閱隨訪記錄及門診記錄獲取病人指標(biāo)7～指標(biāo)9 的執(zhí)行情況；通過查看科室資料，確定健康宣教資料是否全面，獲取病人指標(biāo)5、指標(biāo)6 的執(zhí)行情況。2）病人血氧飽和度：于出院時(shí)及出院3 個月后隨訪時(shí)使用指脈氧檢測儀進(jìn)行測定。3）病人非計(jì)劃再入院率：統(tǒng)計(jì)病人出院后1 個月內(nèi)非計(jì)劃再入院次數(shù)。4）病人生活質(zhì)量：于出院時(shí)及出院1 個月后進(jìn)行評價(jià)，采用慢性阻塞性肺病評估測試(CAT)評分[24]、改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷(mMRC)評分[25]進(jìn)行評價(jià)。CAT 包括8 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目1～5 分，總分0～40 分，得分越高表示疾病嚴(yán)重程度越高。mMRC 用于評估呼吸困難程度，總分0～4 分，得分越高表示病人呼吸困難程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）] 進(jìn)行描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)護(hù)人員審查指標(biāo)執(zhí)行情況

對照組醫(yī)護(hù)人員審查指標(biāo)1、指標(biāo)3～指標(biāo)5 的執(zhí)行率均在80%以下，試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員除指標(biāo)4 執(zhí)行率為85%外，其余指標(biāo)執(zhí)行率均為100%，詳見表2。

表2 兩組醫(yī)護(hù)人員審查指標(biāo)執(zhí)行情況 單位：例（%）

2.2 兩組病人血氧飽和度比較（見表3）

表3 兩組病人血氧飽和度比較（±s）單位：%

表3 兩組病人血氧飽和度比較（±s）單位：%

組別對照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)40 40出院時(shí)87.30±1.94 86.76±1.98 1.222 0.238出院3 個月后88.23±1.48 90.55±1.45?7.109<0.001

2.3 兩組病人非計(jì)劃再入院情況比較（見表4）

表4 兩組病人非計(jì)劃再入院情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人CAT 評分及mMRC 評分比較（見表5）

表5 兩組病人CAT 評分及mMRC 評分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3 討論

3.1 方案的科學(xué)性與可行性

本研究嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，納入臨床實(shí)踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過小組成員分析證據(jù)等級及推薦級別，經(jīng)討論后匯總最佳證據(jù)，并根據(jù)可行性、適宜性、臨床意義及有效性的原則對獲取的證據(jù)進(jìn)行調(diào)整，隨后制定實(shí)踐方案，對阻礙因素進(jìn)行分析及改進(jìn)，確保了該方案的科學(xué)性、可行性與有效性。

3.2 方案應(yīng)用效果

3.2.1 COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案的實(shí)施提高了醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范性及依從性

已有研究表明，我國醫(yī)護(hù)人員對長期家庭氧療的指南和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)了解和執(zhí)行情況不容樂觀，在COPD病人氧療評估、隨訪等方面存在不足[7]。本研究也顯示，對照組醫(yī)護(hù)人員對適合氧療人群的識別、氧療的風(fēng)險(xiǎn)評估、健康教育等執(zhí)行率較低，不超過50%，與Zaidi等[26‐27]的研究結(jié)果不一致，可能與國情不同、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致以及本次研究受試人群來自同一所醫(yī)院有關(guān)。試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性及依從性大幅度提升，醫(yī)護(hù)人員依從性提高有利于實(shí)現(xiàn)對病人更好的指導(dǎo)及監(jiān)督。

3.2.2 COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案的實(shí)施提高了病人血氧飽和度

COPD 病人氣道功能受限，伴有低氧血癥，即使處于病情穩(wěn)定期，仍然存在咳嗽、氣促、憋喘、胸悶等癥狀，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[28]。本研究構(gòu)建的COPD病人長期家庭氧療實(shí)踐方案給病人提供了標(biāo)準(zhǔn)化的用氧流程及便捷的線上答疑，有利于病人規(guī)范用氧，提高病 人 血 液 中 的 氧 氣 濃 度，符 合COPD 治 療 原 則[29‐30]。本研究中，試驗(yàn)組病人血氧飽和度高于對照組（P<0.05）。COPD 病人體內(nèi)肺彌散功能較低、通氣/血流比例失調(diào)、通氣功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)氧氣濃度無法滿足機(jī)體需要[31‐32]，而規(guī)范用氧可以使氧氣融于血液中使血氧濃度顯著提高。

COPD 病人常對氧療的必要性認(rèn)識不足，氧療依從性較差，缺乏有效管理。對COPD 病人而言，不適當(dāng)、不規(guī)律的氧療會產(chǎn)生相關(guān)副作用，容易使病人暴露于低氧環(huán)境，導(dǎo)致病人預(yù)后較差，病情加重。本研究試驗(yàn)組病人接受COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案干預(yù)，呼吸困難癥狀減少，生活質(zhì)量提高?？赡苁怯捎谠撗醑煂?shí)踐方案可降低病人心肺功能負(fù)荷，改善病人睡眠質(zhì)量，減少病人因睡眠不足引起的疲憊、煩躁、注意力不集中情況，提高病人生活和工作效率[33]；同時(shí)，通過規(guī)范用氧，減少體內(nèi)血氧濃度不足引發(fā)的疲憊、呼吸困難、眩暈等癥狀，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量[34]。

3.2.3 COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案的實(shí)施降低了病人非計(jì)劃再入院率

COPD 病人再次入院可能是由于COPD 以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，住院病人以老年人居多，免疫力低下，對COPD 危險(xiǎn)因素、急性加重癥狀及自我照護(hù)認(rèn)知不足，易造成疾病反復(fù)急性發(fā)作，再入院次數(shù)增多[35]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人非計(jì)劃再入院率低于對照組（P<0.01），提示COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案可提高病人對自身疾病的重視程度和自我護(hù)理能力，降低疾病復(fù)發(fā)率及病人非計(jì)劃再入院率。

4 小結(jié)

基于最佳證據(jù)形成的COPD 病人長期家庭氧療實(shí)踐方案規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員操作標(biāo)準(zhǔn)，提高了病人氧療依從性，減輕了病人呼吸困難，提高了病人生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，僅來自1 所醫(yī)院，結(jié)果可能存在偏移；此外，由于家庭儀器設(shè)備受限等影響，本研究納入的客觀評價(jià)指標(biāo)較少，仍需進(jìn)一步研究。