黃立群，陳凌玉，高小芬，阮 丹，陳煥琴

杭州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，浙江 310051

抑郁障礙是常見的心理障礙，是多因素相互作用引起的疾病，是一種以多種行為和情緒癥狀為特征的情緒障礙，病人主要表現(xiàn)包括情緒低落、興趣降低、精神亢奮或嗜睡、悲觀、失眠、食欲減退、思維遲緩等，甚至可能產(chǎn)生自殺的念頭和行為[1‐2]。目前全球約有4.4%的人患有不同程度的抑郁障礙，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測，到2030 年抑郁障礙將成為全世界導(dǎo)致死亡和殘疾的第一大致病因素[3]。世界范圍內(nèi)60 歲以上老年人中有13.3%的老年人出現(xiàn)過抑郁障礙，我國高達25.6%，且有上升趨勢[2,4‐5]。已有研究提示，抑郁的發(fā)展趨勢呈現(xiàn)群體異質(zhì)性，有些人可能會在一段時間內(nèi)出現(xiàn)臨床相關(guān)的抑郁癥狀而后完全緩解，而有些人可能會復(fù)發(fā)，還有些人可能長期存有抑郁[5‐9]。抑郁軌跡呈現(xiàn)不同發(fā)展趨勢說明抑郁發(fā)生、發(fā)展的原因有所差別，如因暫時遭遇不良生活事件而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的抑郁可能有緩解軌跡，而復(fù)發(fā)和慢性抑郁癥狀可能與體內(nèi)的生物學(xué)變化有關(guān)[10‐11]。目前，我國很少有研究者會定期評估老年人的抑郁并分析其發(fā)展趨勢，大多數(shù)的抑郁相關(guān)研究僅評估1 次抑郁，可能忽視病程從而導(dǎo)致治療針對性差。識別老年人不同抑郁軌跡有助于制定更精準的干預(yù)策略，提高干預(yù)效果。因此，本研究基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study, CHARLS）數(shù)據(jù)，分析我國老年人抑郁的變化趨勢，以期探索潛在的抑郁軌跡類別。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

使用由北京大學(xué)國際發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心主導(dǎo)的CHARLS 數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源。該數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)于2011 年開始收集，2013 年、2015 年和2018年分別進行隨訪和招募新的研究對象，其通過嚴謹?shù)亩嚯A段抽樣，基線調(diào)查時選取了我國150 個縣、450 個村、約1 萬戶家庭中的1.7 萬人進行調(diào)查，樣本代表性強。數(shù)據(jù)納入標準：愿意配合調(diào)查；60 歲及以上老年人；意識清楚。排除標準：因身體原因無法自行回答；在隨訪中失訪。最終納入2 677 名老年人資料。

1.2 觀測變量

1.2.1 一般資料

一般資料包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、戶口類型、有無醫(yī)保、有無養(yǎng)老金、慢性病共患病數(shù)、近兩年軀體疼痛史、近兩年跌倒史、飲食習(xí)慣、吸煙史、飲酒史、自評健康狀況。其中婚姻狀態(tài)主要通過調(diào)查老年人目前的同住情況確定，分為與老伴同居和不同居，且不同居又分為單身、離異、喪偶、分居等情況；慢性病共患病數(shù)中的慢性病指經(jīng)醫(yī)生診斷的高血壓、血糖異常、血脂異常、腦卒中、慢性肺部疾病、哮喘、肝臟疾病、心臟疾病、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、心理疾病、癡呆等與記憶相關(guān)疾病、癌癥；飲食習(xí)慣主要通過老年人自述的1 d 進食次數(shù)確定；自評健康狀況通過單條目“您覺得您自己身體健康狀況怎樣？”評估，該條目分為5 個選項，“極好”“很好”“好”“一般”“不好”依次計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。

1.2.2 抑郁障礙

抑郁障礙通過10 項流調(diào)中心抑郁自評表（the Center for Epidemiological Studies Depression Scale‐10，CESD‐10）進行評估。CESD‐10 共10 個條目，每個條目得分為0～3 分，其中8 個條目為積極評價，2 個條目為消極評價，量表得分為10 個條目得分之和，滿分30分，得分越高表示抑郁障礙越嚴重。CESD‐10 在我國社區(qū)居住的老年人中有足夠的信度和效度，其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.86[12‐13]。

1.2.3 日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）

ADL 通過詢問老年人是否因為健康和記憶原因在穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、大小便控制方面有困難進行評估，如老年人存在1 項有困難，則認為存在ADL 受 損[14]。

1.2.4 工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）

IADL 通過詢問老年人是否因為健康和記憶原因在做家務(wù)（指房屋清潔、洗碗盤、整理被褥和房間擺設(shè) ）、做飯（指準備原材料、做飯菜、端上餐桌）、購物、撥打電話、吃藥、管理錢財方面有困難進行評估，如老年人存在1 項有困難，則認為存在IADL 受損[15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。采用混合增長模型擬合老年人抑郁障礙的發(fā)展趨勢，當(dāng)貝葉斯信息指標（Bayesian information criterion，BIC）最小時說明模型擬合最佳。采用多元Logistic 回歸分析老年人抑郁障礙軌跡的預(yù)測因素。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料

2 677 名老年人年齡為（65.55±4.84）歲；慢性病共患病數(shù)為（1.58±1.48）種，自評健康狀況得分為（3.48±0.99）分。其余資料見表1。

表1 老年人一般資料（n=2 677）

2.2 老年人抑郁軌跡

2011 年、2013 年、2015 年 和2018 年 調(diào) 查 獲 得 的 老年人抑郁障礙得分分別為（8.50±6.33）分、（7.81±5.70）分、（8.16±6.47）分、（9.81±5.69）分。模型擬合結(jié)果顯示：當(dāng)軌跡類別為2 個時，BIC=65 439.57；當(dāng)軌跡類別為3 個時，BIC=65 190.00；當(dāng)軌跡類別為4 個時，BIC=65 133.63；當(dāng)軌跡類別為5個時，BIC=65 136.49。提示抑郁軌跡分為4 個類別的模型最優(yōu)，其低水平、中水平、高水平、復(fù)發(fā)人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的50.21%、20.96%、11.95%、16.88%。

2.3 老年人抑郁軌跡預(yù)測因素

表2 結(jié)果顯示：以低水平軌跡為參照，女性老年人更易呈現(xiàn)高水平軌跡；受教育程度為初中及以上的老年人更不易呈現(xiàn)高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡；不同居（單身/離異/喪偶/分居）的老年人更易呈現(xiàn)中水平軌跡、高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡；城鎮(zhèn)戶口的老年人更不易呈現(xiàn)中水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡；有醫(yī)保和養(yǎng)老金的老年人更不易呈現(xiàn)高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡；每日≥3 餐的老年人更不易呈現(xiàn)中水平軌跡和高水平軌跡；近兩年有跌倒史的老年人、近兩年有軀體疼痛史以及自評健康狀況較差的老年人更易呈現(xiàn)中水平軌跡、高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡；慢性病共患病數(shù)多的老年人更易呈現(xiàn)中水平軌跡、高水平軌跡；ADL 受損的老年人更易呈現(xiàn)復(fù)發(fā)軌跡；IADL 受損的老年人更易呈現(xiàn)高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡。

表2 老年人抑郁異質(zhì)性軌跡的基線預(yù)測因素

3 討論

目前國內(nèi)外的社區(qū)初級保健對抑郁障礙存在診斷不足、治療不充分的情況，抑郁障礙易被忽視，同時，由于抑郁障礙相關(guān)癥狀與老年人所患的其他慢性疾病或健康問題常常并存，也使抑郁障礙的有效診治受到阻礙。當(dāng)前，WHO 已將加強并促進老年人精神衛(wèi)生作為積極健康老齡化的工作目標，將抑郁障礙納入WHO 精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃中，旨在增進和提高對精神、神經(jīng)和物質(zhì)使用障礙的診治能力。對老年人抑郁障礙的研究一直是學(xué)術(shù)界關(guān)心的熱點。本研究利用大樣本數(shù)據(jù)擬合我國老年人抑郁的異質(zhì)性軌跡，豐富了關(guān)于老年人抑郁領(lǐng)域的相關(guān)研究，彌補了以往研究忽視老年人抑郁存在群體異質(zhì)性的不足。本研究結(jié)果有助于促進抑郁發(fā)展趨勢變差的早期干預(yù)和治療。本研究納入全國范圍內(nèi)的大樣本老年人，從統(tǒng)計學(xué)角度保證了抑郁異質(zhì)性軌跡分析的可靠性和有效性。

3.1 我國老年人抑郁軌跡

本研究結(jié)果進一步驗證了我國老年人抑郁會隨時間的推移發(fā)生改變，并呈現(xiàn)群體異質(zhì)性，表現(xiàn)為高水平軌跡、中水平軌跡、復(fù)發(fā)軌跡及低水平軌跡。荷蘭、美國等的研究也發(fā)現(xiàn)，老年人抑郁存在類似的軌跡類型[8‐9,16]。在一定程度上說明老年人抑郁軌跡無明顯的跨文化差異。另外，本研究中有近一半的老年人表現(xiàn)出中水平軌跡、高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡，提示我國老年人抑郁仍是嚴重問題，有關(guān)機構(gòu)應(yīng)盡早評估老年人抑郁可能出現(xiàn)的不良趨勢，及時實施干預(yù)。

3.2 我國老年人抑郁軌跡的預(yù)測因素

本研究提示男性、社會或經(jīng)濟條件較好（包括更高的受教育程度、城鎮(zhèn)戶口、有醫(yī)保和養(yǎng)老金）的老年人抑郁軌跡更傾向為低水平軌跡；健康狀況較差（包括慢性病共患病數(shù)多、近兩年有跌倒史、近兩年有軀體疼痛史、IADL 受損和自評健康狀況較差）的老年人抑郁軌跡更傾向為中水平軌跡、高水平軌跡和復(fù)發(fā)軌跡，與已有研究結(jié)論[6,11]一致。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙史和飲酒史對抑郁軌跡的預(yù)測作用，與已有研究結(jié)果[2,17]不同。原因可能是本研究并未對吸煙和飲酒程度進一步細分，未來研究可就此進一步驗證。除此之外，本研究結(jié)果表明，每日≥3 餐的老年人不易呈現(xiàn)中水平軌跡、高水平軌跡的抑郁。每日<3 餐可能意味著老年人食欲不佳，導(dǎo)致食物攝入不足或存在營養(yǎng)不良狀況[18]。以往研究表明，營養(yǎng)狀況與抑郁間存在聯(lián)系，營養(yǎng)不良會加重老年人抑郁[19‐20]。提示應(yīng)早期關(guān)注老年人的飲食情況，如發(fā)現(xiàn)老年人食欲不佳，應(yīng)警惕其后續(xù)可能發(fā)生抑郁障礙，可通過給予早期支持緩解癥狀的發(fā)生、發(fā)展。

隨著人口老齡化程度加深，抑郁障礙對老年人軀體疾病的治療和康復(fù)有不可忽視的影響，保持精神衛(wèi)生和社會保健的良好狀態(tài)對于促進老年人軀體健康及精神健康、預(yù)防疾病并處理慢性病具有十分重要的作用。本研究結(jié)果為社區(qū)健康工作者參與精神問題預(yù)防工作提供了參考。

3.3 研究局限性

本研究排除了不能自行回答CESD‐10 的老年人，可能造成身體健康狀況差、認知功能低下或存在其他缺陷的老年人的數(shù)據(jù)缺失。身體健康和認知功能與抑郁高度相關(guān)，因此本研究有可能低估老年人抑郁呈現(xiàn)中水平、高水平、復(fù)發(fā)軌跡的比例。另外，本研究是基于CHARLS 數(shù)據(jù)的二次分析，未納入家族史、抑郁癥易感基因、性格特質(zhì)等因素作為預(yù)測變量。