趙雨晴，李惠霞，孫雪影，宓佳穎，盧 琦，趙 岳*

1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

全球癌癥最新數(shù)據(jù)顯示，2018 年食管癌全球新發(fā)病例約57.2 萬人，死亡病例約50.9 萬人，我國食管癌新發(fā)病例約30.74 萬人，占全球總發(fā)病例數(shù)的50%以上[1]。食管部分或全部切除是目前治療食管惡性腫瘤的主要方法，大多術(shù)式采用管狀胃代替所切除的食管[2‐3]，而該術(shù)式導(dǎo)致術(shù)后反流發(fā)生率高達81%[4]。食管癌術(shù)后消化道重建相關(guān)癥狀主要包括疲乏、腹脹、疼痛、失眠及咳嗽[5‐8]。精準評估并分析食管癌病人術(shù)后開始進食后早期反流與相關(guān)癥狀間的動態(tài)關(guān)聯(lián)和變化規(guī)律，能夠為臨床實施癥狀綜合管理提供理論基礎(chǔ)。生態(tài)瞬時評估法（ecological momentary assessment，EMA）由Stone 等[9]于1994 年提出，該評估法通過個體對當(dāng)下行為、體驗、癥狀等變量的自我報告獲取實時評估數(shù)據(jù)，能夠捕獲到變量的細致變化，具有較高的生態(tài)學(xué)效度，在一定程度上規(guī)避了因傳統(tǒng)量表評估法無法準確表達癥狀短時間內(nèi)的動態(tài)變化及特點而存在的偏倚問題。因其具有較好的生態(tài)學(xué)效果，已被應(yīng)用于睡眠、情緒、疼痛[10‐12]的癥狀變化軌跡研究中。本研究運用生態(tài)瞬時評估法進行癥狀軌跡評估，探究食管癌病人術(shù)后早期反流與相關(guān)癥狀的變化軌跡及關(guān)聯(lián)度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020 年10 月—2021 年5 月在天津市某腫瘤專科醫(yī)院食管腫瘤科接受食管癌根治術(shù)的142 例病人為研究對象。所有病人術(shù)后按照統(tǒng)一標準抬高床頭、下床活動、接受流質(zhì)及半流質(zhì)飲食指導(dǎo)，進食后統(tǒng)一標準飲水等。納入標準：1）經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為食管癌；2）接受食管癌三切口根治術(shù)并行管狀胃消化道重建；3）術(shù)后1 周內(nèi)開始進食，進食規(guī)律為進食第1 天飲水，第2 天半量流質(zhì)飲食，第3 天全量流質(zhì)飲食，第4 天半流質(zhì)飲食；4）年齡>18 歲；5）知情同意參加本研究；6）可自行或在照顧者輔助下完成問卷調(diào)查。排除標準：1）有食管裂孔疝或咽喉、胃食管手術(shù)史；2）術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥,如吻合口瘺等需要禁食；3）有認知功能障礙；4）有嚴重心理障礙。脫落標準：1）研究過程中因嚴重并發(fā)癥死亡；2）數(shù)據(jù)無效。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的，在回顧相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，制定一般資料調(diào)查表，納入可能對結(jié)局指標有影響的社會人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量，包括性別、年齡、有無醫(yī)保、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、手術(shù)方式、病理分期8 個變量。

1.2.2 食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問卷

以EMA 理論為基礎(chǔ)，以食管癌/食管腫瘤、返流/反流、癥狀、esophageal cancer/esophageal neoplasms、gastroesophageal reflux、symptom 為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、EMbase 等英文數(shù)據(jù)庫進行檢索，征詢專家意見，經(jīng)小組討論后自行設(shè)計食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問卷，問卷包括病人編號、問卷作答時間、反流持續(xù)時間及反流、疲乏、疼痛、失眠、腹脹、咳嗽嚴重程度9 個條目，其中反流、疲乏、失眠、腹脹、咳嗽嚴重程度描述部分參考相關(guān)研究[13]，按照Likert 10 級 評分法[14‐15]，無 癥狀計1 分，最嚴重計10 分，病人選擇分值越大，代表該癥狀越嚴重；疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)[16]，即用1 條長約10 cm 的游動標尺，其上標有刻度，兩端分別標注“0”及“10”，選擇“0”計0 分，表示無痛，選擇“10”計10 分，表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3 資料收集方法

本研究為前瞻性研究，樣本量參考單組重復(fù)測量設(shè)計的樣本含量估計用表[17]確定，每天重復(fù)測量4 次，選擇平均相關(guān)系數(shù)r=0.5，f=0.14（弱效應(yīng)），Ⅰ類錯誤概率α=0.05，在確保1-β=0.8 的條件下，需要樣本量為142 例。研究開始前告知病人研究目的，簽署知情同意書。告知病人咽喉異物感、咽喉疼痛、聲嘶或發(fā)聲疲勞、刺激性咳嗽、咽部干燥或分泌物多、反酸、噯氣、胃灼熱或胸痛等癥狀為反流癥狀表現(xiàn)。開始調(diào)查前病人填寫人口學(xué)資料，向病人發(fā)送食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問卷的識別二維碼，病人開始進食即開始填寫問卷，共4 d，基于時間的評估為早餐后、午餐后、晚餐后2 h 及睡前各1 次，每日4 次；基于事件的評估不設(shè)定評估時間及頻次，一旦發(fā)生反流，病人隨時填寫食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問卷。

1.4 質(zhì)量控制

研究開始前對課題組的3 名調(diào)查者進行相關(guān)培訓(xùn)；為確保病人準確識別自身癥狀，首次調(diào)查開始前向每例病人講解研究涉及的每個癥狀概念及程度表現(xiàn)；為提高病人數(shù)據(jù)填寫的依從性，于研究結(jié)束后向病人贈送《術(shù)后反流控制手冊》，供病人居家反流管理使用，病人每次進餐后記錄進餐時間，指導(dǎo)病人設(shè)置上報時間鬧鐘，并于三餐后2 h 及睡前以調(diào)查者提示或鬧鐘提示的方式提醒病人進行上報；數(shù)據(jù)執(zhí)行雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件和Mplus 8.0 軟件進行數(shù)據(jù)管理與分析。定量資料滿足正態(tài)分布、方差齊性時采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。模型構(gòu)建時，首先采用無條件的線性潛變量增長模型和無條件的潛變量增長曲線模型，結(jié)合實際意義及統(tǒng)計指標確定優(yōu)勢模型[18]。最后采用重復(fù)測量方差分析探討反流嚴重程度對疲乏、疼痛、失眠、腹脹、咳嗽嚴重程度的影響，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌病人一般資料

本研究共發(fā)放問卷145 份，2 例病人未配合完成4 d調(diào)查，1 例病人因進食后出現(xiàn)高熱癥狀予以排除，最終回收有效問卷142 份，問卷有效回收率為97.93%。142 例病人年齡（60.90±6.20）歲；男126 例（88.73%），女16 例（11.27%）；有醫(yī)保125 例（88.03%），無醫(yī)保17例（11.97%）；農(nóng)民73 例（51.41%），職工58 例(40.85%)，退 休9 例(6.34%)，其 他2 例（1.41%）；已 婚138 例（97.18%），未婚1例（0.70%），離異/喪偶3例（2.11%）；居住地為城鎮(zhèn)74 例（52.11%），農(nóng)村68 例（47.89%）；手術(shù)方式為傳統(tǒng)開放手術(shù)8 例（5.63%），胸腹腔鏡輔助手術(shù)76 例（53.52%），機器人輔助手術(shù)58 例（40.85%）；病理分期Ⅱ期64 例（45.07%），Ⅲ期78 例（54.93%）。

2.2 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴重程度與相關(guān)癥狀得分（見表1）

表1 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴重程度與相關(guān)癥狀得分（±s，n=142）單位：分

表1 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴重程度與相關(guān)癥狀得分（±s，n=142）單位：分

時間第1 天第2 天第3 天第4 天反流3.240±1.273 3.000±1.032 1.894±1.500 3.163±1.917疲乏2.953±1.139 2.678±1.028 2.614±1.039 2.409±0.775疼痛3.550±1.882 3.060±1.919 2.492±1.560 2.261±1.465失眠3.871±1.772 3.541±1.346 2.523±1.038 3.349±2.091腹脹3.551±1.175 3.462±1.109 3.173±1.768 3.701±1.960咳嗽3.894±1.684 3.168±1.231 3.541±1.692 3.382±2.034

2.3 食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀發(fā)展軌跡

將開始進食后第1 天～第4 天病人的反流嚴重程度、反流持續(xù)時間、疲乏、疼痛、失眠、咳嗽、腹脹實際上報值作為顯變量構(gòu)造2 個潛變量，即截距和斜率。截距因子載荷均賦值為1，斜率載荷分別賦值為0，1，2，3，二次元賦值為0，1，4，9。構(gòu)建食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀的線性無條件潛變量增長模型及潛變量增長曲線模型的系數(shù)及擬合指標見表2、表3，比較潛變量增長曲線模型的系數(shù)及擬合指標較好，比較擬合優(yōu)度指數(shù)（CFI）、近似誤差均方根（RMSEA）均在可接受范圍，擬合度較好，確定為優(yōu)勢模型；因此，參考潛變量增長曲線模型截距與斜率參數(shù)。

表2 線性無條件潛變量增長模型的系數(shù)及擬合指標

表3 潛變量增長曲線模型的系數(shù)及擬合指標

2.4 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴重程度與相關(guān)癥狀 的相關(guān)性分析（見表4）

表4 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴重程度與相關(guān)癥狀的重復(fù)測量方差分析

3 討論

3.1 食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀軌跡

目前經(jīng)典的食管癌根治術(shù)術(shù)式為管狀胃代食管手術(shù)，由于術(shù)中消化道重建，造成正常的抗反流結(jié)構(gòu)被破壞[19]、胸腹腔壓力差變化[20]，導(dǎo)致病人出現(xiàn)較嚴重的反流癥狀，嚴重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人死亡[21]。探究食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀軌跡變化規(guī)律，提供精準的癥狀管理是緩解病人癥狀困擾的有效途徑[22]。本研究潛變量增長曲線模型中的擬合指數(shù)均在較好或可接受范圍，說明模型擬合度較好。根據(jù)斜率變化，該模型中食管癌病人術(shù)后開始進食后的早期癥狀軌跡變化呈一定趨勢，各癥狀發(fā)生嚴重程度及反流持續(xù)時間呈下降趨勢，說明開始進食后各癥狀隨時間變化逐漸減輕，且反流時間下降最為顯著，原因可能為進食有利于胃動力恢復(fù)，進而可有效減少反流癥狀的發(fā)生時間；根據(jù)潛變量增長曲線模型截距，癥狀初始水平嚴重程度由高到低分別為失眠、疼痛、咳嗽、腹脹、反流及疲乏，失眠程度最高，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可優(yōu)先干預(yù)病人術(shù)后失眠癥狀，以減輕反流癥狀的發(fā)生。王坤等[23]通過正念冥想提高病人注意力，控制自主神經(jīng)反應(yīng)，改善了病人睡眠質(zhì)量。食管癌病人術(shù)后應(yīng)早期進食以促進胃動力恢復(fù)，有利于術(shù)后反流癥狀的控制及其他癥狀的減輕[24]。

3.2 食管癌術(shù)后早期反流對疲乏、失眠、疼痛、腹脹及咳嗽癥狀的影響

“癥狀群”這一概念由Dodd 等[25]于2001 年首次提出，是指3 種或更多癥狀同時發(fā)生，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，對病人的影響常具有協(xié)同作用，因此其對病人的影響要比單一癥狀更嚴重[26‐27]。本研究中，在時間效應(yīng)下，疲乏、疼痛、失眠、咳嗽嚴重程度得分分別于開始進食后第1 天～第4 天的不同時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明開始進食后反流癥狀的嚴重程度對以上4 個癥狀均有影響。與多種癥狀間協(xié)同效應(yīng)研究結(jié)果[28]一致。在時間與反流嚴重程度的交互效應(yīng)下，開始進食后第1 天～第4 天反流嚴重程度均對腹脹嚴重程度影響不明顯（P>0.05）。原因可能為消化道重建術(shù)后胃容量減少、抗反流機制被破壞，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生反流癥狀[29]，進食后可促進胃腸道功能恢復(fù)，增加腸蠕動，促進胃排空，減輕反流癥狀，但反流癥狀減輕并不能促進胃腸道功能恢復(fù)。在時間與反流嚴重程度的交互效應(yīng)下，開始進食后第1 天、第2 天反流嚴重程度對疲乏、疼痛、失眠影響不明顯（P>0.05），但開始進食后第3 天反流嚴重程度對疲乏、失眠有影響（P≤0.05），開始進食后第4 天反流嚴重程度對疼痛有影響（P≤0.05），說明反流癥狀持續(xù)未改善會加重相關(guān)癥狀。原因可能為胃食管反流導(dǎo)致咳嗽、誤吸的同時釋放了炎性因子，使白細胞介素6 表達升高[5,30‐31]，相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)研究表明，白細胞介素6 的增加與疼痛、疲乏及睡眠障礙顯著相關(guān)[31]，因此食管癌術(shù)后反流可影響疲乏、疼痛、失眠等[32]。提示醫(yī)護人員應(yīng)及早控制反流癥狀，從而減輕疲乏、疼痛、咳嗽、失眠相關(guān)癥狀的嚴重程度，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量及康復(fù)速度。

4 結(jié)論

本研究通過追蹤調(diào)查食管癌病人進食開始后第1天～第4 天反流嚴重程度及持續(xù)時間的變化軌跡，探討術(shù)后早期開始進食后反流相關(guān)癥狀嚴重程度、反流持續(xù)時間軌跡變化趨勢，有利于為今后臨床癥狀管理提供參考。但本研究僅對單中心術(shù)后進食早期病人進行了癥狀軌跡調(diào)查，樣本代表性不足，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，未來需要進行大樣本、多中心試驗以進一步探究。