趙雨晴，李惠霞，孫雪影，宓佳穎，盧 琦，趙 岳*

1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

全球癌癥最新數(shù)據(jù)顯示，2018 年食管癌全球新發(fā)病例約57.2 萬(wàn)人，死亡病例約50.9 萬(wàn)人，我國(guó)食管癌新發(fā)病例約30.74 萬(wàn)人，占全球總發(fā)病例數(shù)的50%以上[1]。食管部分或全部切除是目前治療食管惡性腫瘤的主要方法，大多術(shù)式采用管狀胃代替所切除的食管[2‐3]，而該術(shù)式導(dǎo)致術(shù)后反流發(fā)生率高達(dá)81%[4]。食管癌術(shù)后消化道重建相關(guān)癥狀主要包括疲乏、腹脹、疼痛、失眠及咳嗽[5‐8]。精準(zhǔn)評(píng)估并分析食管癌病人術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食后早期反流與相關(guān)癥狀間的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)和變化規(guī)律，能夠?yàn)榕R床實(shí)施癥狀綜合管理提供理論基礎(chǔ)。生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法（ecological momentary assessment，EMA）由Stone 等[9]于1994 年提出，該評(píng)估法通過(guò)個(gè)體對(duì)當(dāng)下行為、體驗(yàn)、癥狀等變量的自我報(bào)告獲取實(shí)時(shí)評(píng)估數(shù)據(jù)，能夠捕獲到變量的細(xì)致變化，具有較高的生態(tài)學(xué)效度，在一定程度上規(guī)避了因傳統(tǒng)量表評(píng)估法無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)癥狀短時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化及特點(diǎn)而存在的偏倚問(wèn)題。因其具有較好的生態(tài)學(xué)效果，已被應(yīng)用于睡眠、情緒、疼痛[10‐12]的癥狀變化軌跡研究中。本研究運(yùn)用生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法進(jìn)行癥狀軌跡評(píng)估，探究食管癌病人術(shù)后早期反流與相關(guān)癥狀的變化軌跡及關(guān)聯(lián)度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020 年10 月—2021 年5 月在天津市某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院食管腫瘤科接受食管癌根治術(shù)的142 例病人為研究對(duì)象。所有病人術(shù)后按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)抬高床頭、下床活動(dòng)、接受流質(zhì)及半流質(zhì)飲食指導(dǎo)，進(jìn)食后統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)飲水等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為食管癌；2）接受食管癌三切口根治術(shù)并行管狀胃消化道重建；3）術(shù)后1 周內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食，進(jìn)食規(guī)律為進(jìn)食第1 天飲水，第2 天半量流質(zhì)飲食，第3 天全量流質(zhì)飲食，第4 天半流質(zhì)飲食；4）年齡>18 歲；5）知情同意參加本研究；6）可自行或在照顧者輔助下完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有食管裂孔疝或咽喉、胃食管手術(shù)史；2）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,如吻合口瘺等需要禁食；3）有認(rèn)知功能障礙；4）有嚴(yán)重心理障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）研究過(guò)程中因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡；2）數(shù)據(jù)無(wú)效。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制定一般資料調(diào)查表，納入可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)有影響的社會(huì)人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量，包括性別、年齡、有無(wú)醫(yī)保、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、手術(shù)方式、病理分期8 個(gè)變量。

1.2.2 食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問(wèn)卷

以EMA 理論為基礎(chǔ)，以食管癌/食管腫瘤、返流/反流、癥狀、esophageal cancer/esophageal neoplasms、gastroesophageal reflux、symptom 為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、EMbase 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)小組討論后自行設(shè)計(jì)食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括病人編號(hào)、問(wèn)卷作答時(shí)間、反流持續(xù)時(shí)間及反流、疲乏、疼痛、失眠、腹脹、咳嗽嚴(yán)重程度9 個(gè)條目，其中反流、疲乏、失眠、腹脹、咳嗽嚴(yán)重程度描述部分參考相關(guān)研究[13]，按照Likert 10 級(jí) 評(píng)分法[14‐15]，無(wú) 癥狀計(jì)1 分，最嚴(yán)重計(jì)10 分，病人選擇分值越大，代表該癥狀越嚴(yán)重；疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[16]，即用1 條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，其上標(biāo)有刻度，兩端分別標(biāo)注“0”及“10”，選擇“0”計(jì)0 分，表示無(wú)痛，選擇“10”計(jì)10 分，表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3 資料收集方法

本研究為前瞻性研究，樣本量參考單組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的樣本含量估計(jì)用表[17]確定，每天重復(fù)測(cè)量4 次，選擇平均相關(guān)系數(shù)r=0.5，f=0.14（弱效應(yīng)），Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率α=0.05，在確保1-β=0.8 的條件下，需要樣本量為142 例。研究開(kāi)始前告知病人研究目的，簽署知情同意書(shū)。告知病人咽喉異物感、咽喉疼痛、聲嘶或發(fā)聲疲勞、刺激性咳嗽、咽部干燥或分泌物多、反酸、噯氣、胃灼熱或胸痛等癥狀為反流癥狀表現(xiàn)。開(kāi)始調(diào)查前病人填寫(xiě)人口學(xué)資料，向病人發(fā)送食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問(wèn)卷的識(shí)別二維碼，病人開(kāi)始進(jìn)食即開(kāi)始填寫(xiě)問(wèn)卷，共4 d，基于時(shí)間的評(píng)估為早餐后、午餐后、晚餐后2 h 及睡前各1 次，每日4 次；基于事件的評(píng)估不設(shè)定評(píng)估時(shí)間及頻次，一旦發(fā)生反流，病人隨時(shí)填寫(xiě)食管癌術(shù)后反流變化軌跡調(diào)查問(wèn)卷。

1.4 質(zhì)量控制

研究開(kāi)始前對(duì)課題組的3 名調(diào)查者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；為確保病人準(zhǔn)確識(shí)別自身癥狀，首次調(diào)查開(kāi)始前向每例病人講解研究涉及的每個(gè)癥狀概念及程度表現(xiàn)；為提高病人數(shù)據(jù)填寫(xiě)的依從性，于研究結(jié)束后向病人贈(zèng)送《術(shù)后反流控制手冊(cè)》，供病人居家反流管理使用，病人每次進(jìn)餐后記錄進(jìn)餐時(shí)間，指導(dǎo)病人設(shè)置上報(bào)時(shí)間鬧鐘，并于三餐后2 h 及睡前以調(diào)查者提示或鬧鐘提示的方式提醒病人進(jìn)行上報(bào)；數(shù)據(jù)執(zhí)行雙人錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件和Mplus 8.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析。定量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布、方差齊性時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。模型構(gòu)建時(shí)，首先采用無(wú)條件的線(xiàn)性潛變量增長(zhǎng)模型和無(wú)條件的潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型，結(jié)合實(shí)際意義及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)確定優(yōu)勢(shì)模型[18]。最后采用重復(fù)測(cè)量方差分析探討反流嚴(yán)重程度對(duì)疲乏、疼痛、失眠、腹脹、咳嗽嚴(yán)重程度的影響，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌病人一般資料

本研究共發(fā)放問(wèn)卷145 份，2 例病人未配合完成4 d調(diào)查，1 例病人因進(jìn)食后出現(xiàn)高熱癥狀予以排除，最終回收有效問(wèn)卷142 份，問(wèn)卷有效回收率為97.93%。142 例病人年齡（60.90±6.20）歲；男126 例（88.73%），女16 例（11.27%）；有醫(yī)保125 例（88.03%），無(wú)醫(yī)保17例（11.97%）；農(nóng)民73 例（51.41%），職工58 例(40.85%)，退 休9 例(6.34%)，其 他2 例（1.41%）；已 婚138 例（97.18%），未婚1例（0.70%），離異/喪偶3例（2.11%）；居住地為城鎮(zhèn)74 例（52.11%），農(nóng)村68 例（47.89%）；手術(shù)方式為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)8 例（5.63%），胸腹腔鏡輔助手術(shù)76 例（53.52%），機(jī)器人輔助手術(shù)58 例（40.85%）；病理分期Ⅱ期64 例（45.07%），Ⅲ期78 例（54.93%）。

2.2 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴(yán)重程度與相關(guān)癥狀得分（見(jiàn)表1）

表1 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴(yán)重程度與相關(guān)癥狀得分（±s，n=142）單位：分

表1 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴(yán)重程度與相關(guān)癥狀得分（±s，n=142）單位：分

時(shí)間第1 天第2 天第3 天第4 天反流3.240±1.273 3.000±1.032 1.894±1.500 3.163±1.917疲乏2.953±1.139 2.678±1.028 2.614±1.039 2.409±0.775疼痛3.550±1.882 3.060±1.919 2.492±1.560 2.261±1.465失眠3.871±1.772 3.541±1.346 2.523±1.038 3.349±2.091腹脹3.551±1.175 3.462±1.109 3.173±1.768 3.701±1.960咳嗽3.894±1.684 3.168±1.231 3.541±1.692 3.382±2.034

2.3 食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀發(fā)展軌跡

將開(kāi)始進(jìn)食后第1 天～第4 天病人的反流嚴(yán)重程度、反流持續(xù)時(shí)間、疲乏、疼痛、失眠、咳嗽、腹脹實(shí)際上報(bào)值作為顯變量構(gòu)造2 個(gè)潛變量，即截距和斜率。截距因子載荷均賦值為1，斜率載荷分別賦值為0，1，2，3，二次元賦值為0，1，4，9。構(gòu)建食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀的線(xiàn)性無(wú)條件潛變量增長(zhǎng)模型及潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)見(jiàn)表2、表3，比較潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)較好，比較擬合優(yōu)度指數(shù)（CFI）、近似誤差均方根（RMSEA）均在可接受范圍，擬合度較好，確定為優(yōu)勢(shì)模型；因此，參考潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型截距與斜率參數(shù)。

表2 線(xiàn)性無(wú)條件潛變量增長(zhǎng)模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)

表3 潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)

2.4 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴(yán)重程度與相關(guān)癥狀 的相關(guān)性分析（見(jiàn)表4）

表4 食管癌病人術(shù)后早期反流嚴(yán)重程度與相關(guān)癥狀的重復(fù)測(cè)量方差分析

3 討論

3.1 食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀軌跡

目前經(jīng)典的食管癌根治術(shù)術(shù)式為管狀胃代食管手術(shù)，由于術(shù)中消化道重建，造成正常的抗反流結(jié)構(gòu)被破壞[19]、胸腹腔壓力差變化[20]，導(dǎo)致病人出現(xiàn)較嚴(yán)重的反流癥狀，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人死亡[21]。探究食管癌病人術(shù)后早期反流及相關(guān)癥狀軌跡變化規(guī)律，提供精準(zhǔn)的癥狀管理是緩解病人癥狀困擾的有效途徑[22]。本研究潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型中的擬合指數(shù)均在較好或可接受范圍，說(shuō)明模型擬合度較好。根據(jù)斜率變化，該模型中食管癌病人術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食后的早期癥狀軌跡變化呈一定趨勢(shì)，各癥狀發(fā)生嚴(yán)重程度及反流持續(xù)時(shí)間呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明開(kāi)始進(jìn)食后各癥狀隨時(shí)間變化逐漸減輕，且反流時(shí)間下降最為顯著，原因可能為進(jìn)食有利于胃動(dòng)力恢復(fù)，進(jìn)而可有效減少反流癥狀的發(fā)生時(shí)間；根據(jù)潛變量增長(zhǎng)曲線(xiàn)模型截距，癥狀初始水平嚴(yán)重程度由高到低分別為失眠、疼痛、咳嗽、腹脹、反流及疲乏，失眠程度最高，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可優(yōu)先干預(yù)病人術(shù)后失眠癥狀，以減輕反流癥狀的發(fā)生。王坤等[23]通過(guò)正念冥想提高病人注意力，控制自主神經(jīng)反應(yīng)，改善了病人睡眠質(zhì)量。食管癌病人術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)食以促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)，有利于術(shù)后反流癥狀的控制及其他癥狀的減輕[24]。

3.2 食管癌術(shù)后早期反流對(duì)疲乏、失眠、疼痛、腹脹及咳嗽癥狀的影響

“癥狀群”這一概念由Dodd 等[25]于2001 年首次提出，是指3 種或更多癥狀同時(shí)發(fā)生，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，對(duì)病人的影響常具有協(xié)同作用，因此其對(duì)病人的影響要比單一癥狀更嚴(yán)重[26‐27]。本研究中，在時(shí)間效應(yīng)下，疲乏、疼痛、失眠、咳嗽嚴(yán)重程度得分分別于開(kāi)始進(jìn)食后第1 天～第4 天的不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明開(kāi)始進(jìn)食后反流癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)以上4 個(gè)癥狀均有影響。與多種癥狀間協(xié)同效應(yīng)研究結(jié)果[28]一致。在時(shí)間與反流嚴(yán)重程度的交互效應(yīng)下，開(kāi)始進(jìn)食后第1 天～第4 天反流嚴(yán)重程度均對(duì)腹脹嚴(yán)重程度影響不明顯（P>0.05）。原因可能為消化道重建術(shù)后胃容量減少、抗反流機(jī)制被破壞，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生反流癥狀[29]，進(jìn)食后可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減輕反流癥狀，但反流癥狀減輕并不能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。在時(shí)間與反流嚴(yán)重程度的交互效應(yīng)下，開(kāi)始進(jìn)食后第1 天、第2 天反流嚴(yán)重程度對(duì)疲乏、疼痛、失眠影響不明顯（P>0.05），但開(kāi)始進(jìn)食后第3 天反流嚴(yán)重程度對(duì)疲乏、失眠有影響（P≤0.05），開(kāi)始進(jìn)食后第4 天反流嚴(yán)重程度對(duì)疼痛有影響（P≤0.05），說(shuō)明反流癥狀持續(xù)未改善會(huì)加重相關(guān)癥狀。原因可能為胃食管反流導(dǎo)致咳嗽、誤吸的同時(shí)釋放了炎性因子，使白細(xì)胞介素6 表達(dá)升高[5,30‐31]，相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)研究表明，白細(xì)胞介素6 的增加與疼痛、疲乏及睡眠障礙顯著相關(guān)[31]，因此食管癌術(shù)后反流可影響疲乏、疼痛、失眠等[32]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早控制反流癥狀，從而減輕疲乏、疼痛、咳嗽、失眠相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量及康復(fù)速度。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)追蹤調(diào)查食管癌病人進(jìn)食開(kāi)始后第1天～第4 天反流嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的變化軌跡，探討術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)食后反流相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度、反流持續(xù)時(shí)間軌跡變化趨勢(shì)，有利于為今后臨床癥狀管理提供參考。但本研究?jī)H對(duì)單中心術(shù)后進(jìn)食早期病人進(jìn)行了癥狀軌跡調(diào)查，樣本代表性不足，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，未來(lái)需要進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)以進(jìn)一步探究。