薄瑩瑩，許家仁，歐陽曉俊，沈曉星，張麗霞，徐慧蓮，王 潔，莫永珍*

1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 211103；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院

肌少癥是指與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量低下、肌力減退和/或軀體活動能力下降[1‐2]，其由Rosenberg[3]首次提出。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[4]。二者都與老年人的不良結(jié)局息息相關(guān)，且肌少癥與吞咽障礙存在雙向因果關(guān)系，由此日本學(xué)者提出了肌少性吞咽障礙[5]。舌壓是吞咽功能研究過程中的一項(xiàng)指標(biāo)，可在吞咽動作發(fā)生時(shí)發(fā)揮作用，通過改變舌的形狀和位置使食物、液體、分泌物和藥物通過口咽并向后轉(zhuǎn)移至咽腔，在咽反射的協(xié)同運(yùn)動中向下推動進(jìn)入食管[6‐8]。Maeda 等[9]研究后認(rèn)為，舌部肌肉力量和功能喪失增加了老年人吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示，全身肌少癥的發(fā)生與舌壓變化存在潛在關(guān)系[10‐11]。本研究擬探討住院老年病人舌壓與肌少癥合并吞咽障礙的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年3 月—12 月選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院住院的244 例老年病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥65 歲；2）內(nèi)科住院病人；3）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦栓塞、腦外傷、帕金森病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或癡呆等可能直接損害口腔強(qiáng)度的神經(jīng)或肌肉疾??；2）有口咽部器質(zhì)性疾病、頭頸部惡性腫瘤或感染、手術(shù)史外傷史及放療化療后等；3）無法經(jīng)口進(jìn)食、無法配合舌壓測量；4）植入心臟起搏器或其他金屬材料，無法進(jìn)行生物電抗阻分析；5）有嚴(yán)重的心腦血管疾病或腫瘤晚期處于臨終狀態(tài)。

1.2 調(diào)查指標(biāo)

1.2.1 一般資料

通過查閱病歷和詢問病史，記錄老年病人一般資料，包括社會人口學(xué)特征（性別、年齡、受教育時(shí)間、婚姻狀況）、生活方式（目前吸煙、目前飲酒、運(yùn)動習(xí)慣）、用藥情況、跌倒史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白蛋白、血紅蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白、血清總膽固醇）等。

1.2.2 肌少癥

采用亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷肌少癥。1）骨骼肌肌量：采用生物電抗阻分析法（Inbody S10，韓國）測量四肢骨骼肌指數(shù)（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI），男 性ASMI<7.0 kg/m2，女 性ASMI<5.7 kg/m2即可被定義為骨骼肌肌量減少。2）肌肉力量：采用握力測試儀（香山EH101)測量，要求病人處于站立位手臂下垂，盡全力握住握力測試儀握柄，左右手分別測量3 次，取最大值。男性<28 kg、女性<18 kg 為握力降低。3）軀體功能：采用6 m 步速測定法評估，步速<1 m/s 為軀體功能下降。當(dāng)病人存在四肢骨骼肌肌量減少伴肌肉力量或軀體功能降低即診斷為肌少癥。生物電抗阻分析法還可檢測體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、相位角。

1.2.3 吞咽障礙

使用洼田飲水試驗(yàn)評估病人吞咽功能，具體方法為：準(zhǔn)備30 mL 溫開水，病人處于端坐位，囑其按照平時(shí)的飲水方式飲水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，1 次將水咽下，無嗆咳為1 級；分2 次及以上咽下，無嗆咳為2級；1 次咽下，但有嗆咳為3 級；分2 次及以上咽下，但有嗆咳為4 級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5 級。1 級且5 s 內(nèi)咽下為正常，1 級且5 s 以上咽下或2 級為可疑，3～5 級為異常。本研究將可疑及異常結(jié)果均判定為吞咽障礙。

1.2.4 舌壓

使用吞咽舌肌評估訓(xùn)練儀（TPS100）測量，在病人放松狀態(tài)下進(jìn)行測量，將連接儀器的球囊放于病人舌前中部與上顎間，囑病人輕輕閉上嘴唇，用舌頭最大力量將球囊壓緊至上顎，持續(xù)7 s，測量3次，兩次間隔30 s，取最大壓力值。

1.2.5 營養(yǎng)狀況

使用簡易微型營養(yǎng)評估量表（Mini Nutritional Assessment‐Short Form，MNA‐SF）[12]評估，總分0～14分，12～14 分為正常營養(yǎng)狀況，8～11 分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7 分為營養(yǎng)不良。

1.2.6 日常生活活動能力

使用基本日常生活活動能力量表（Basic Activity of Daily Living，BADL）[13]評估，該量表包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡10 個(gè)條目，總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100 分為無須依賴。

1.2.7 生活質(zhì)量

使用歐洲五維健康量表（The European Quality of Life 5‐Dimensions 5‐Levels Questionnaire，EQ‐5D‐5L）[14]評估，包含健康描述體系（EQ‐5D Descriptive System，EQ‐5D）以及視覺模擬標(biāo)尺（EQ Visual Analogue Scale,EQ‐VAS）兩部分，其中EQ‐VAS是1個(gè)長20 cm、垂直顯示的視覺刻度尺，頂端為100 分，代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0 分，代表“心目中最差的健康狀況”，由病人指出目前健康狀況，對應(yīng)刻度即為得分。

1.2.8 共病程度

采用查爾森合并癥指數(shù)量表（CCI）[15]評估，包含19種常見基礎(chǔ)疾病，滿分37 分，得分越高表示共病程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線和約登指數(shù)探索舌壓預(yù)測肌少癥合并吞咽障礙的臨界值。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年病人基本資料

本研究共發(fā)放問卷245 份，回收有效問卷244 份，問卷有效回收率為99.6%。244 例老年病人年齡65～95 歲；男135 人（55.33%）。將老年病人按是否存在肌少癥合并吞咽障礙分為肌少癥合并吞咽障礙病人（病例組）與非肌少癥合并吞咽障礙病人（對照組，包括無肌少癥且無吞咽障礙者、僅有肌少癥者、僅有吞咽障礙者），其中，肌少癥合并吞咽障礙病人43 例（17.62%）。兩組基線資料比較結(jié)果見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 不同性別老年病人肌少癥與吞咽障礙相關(guān)臨床特征比較

將舌壓、肌少癥定義參數(shù)（ASMI、握力、步速）、吞咽障礙定義參數(shù)（洼田飲水試驗(yàn)時(shí)間、洼田飲水試驗(yàn)等級）按性別拆分后進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示，兩組男性老年病人參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組女性老年病人參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同性別老年病人肌少癥與吞咽障礙相關(guān)臨床特征比較

2.3 住院老年病人肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析

以非肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生情況為因變量，以兩組基線資料、相關(guān)臨床特征比較中P<0.01 的變量為自變量（年齡、舌壓、MNA‐SF 得分均為原值代入），進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、舌壓、MNA‐SF得分是肌少癥合并吞咽障礙的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 住院老年病人肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 舌壓預(yù)測老年病人肌少癥合并吞咽障礙的ROC曲線分析

將老年病人按性別分為兩組，以舌壓為自變量、肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生情況為因變量進(jìn)行ROC 曲線分析，使用約登指數(shù)確定舌壓識別肌少癥合并吞咽障礙的臨界值，結(jié)果顯示，舌壓預(yù)測男性老年病人肌少癥合并吞咽障礙的ROC 曲線下面積（AUC）為0.788（0.696，0.880），其發(fā)生肌少癥合并吞咽障礙的舌壓臨界值為37.655 kPa（敏感度為53.1%，特異度為95.5%）；舌壓預(yù)測女性老年病人肌少癥合并吞咽障礙的AUC 為0.664（0.525，0.803），其發(fā)生肌少癥合并吞咽障礙的舌壓臨界值為28.065 kPa（敏感度為78.4%，特異度為57.1%）。詳見表4、圖1、圖2。

圖1 男性老年病人ROC 曲線

圖2 女性老年病人ROC 曲線

表4 受試者工作特征曲線分析

3 討論

本研究主要探討了舌壓與肌少癥合并吞咽障礙的相關(guān)性，也分析了肌少癥合并吞咽障礙的其他影響因素。目前，我國較少研究吞咽肌肉對老年人吞咽的影響，本研究排除有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及口咽部器質(zhì)性疾病的老年病人，盡可能篩選出由于全身肌肉減少致吞咽肌肉質(zhì)量減少、力量下降而出現(xiàn)吞咽障礙的老年病人，分析舌壓與肌少癥合并吞咽障礙的相關(guān)性，結(jié)果顯示，老年病人肌少癥合并吞咽障礙檢出率為17.62%，與F?rat Ozer 等[16]對512 例住院老年人的調(diào)查結(jié)果相似（患病率為16.6%）。提示住院老年人是肌少癥合并吞咽障礙的高發(fā)人群。

本研究結(jié)果顯示，年齡是肌少癥合并吞咽障礙的獨(dú)立影響因素。隨著年齡增長，人體骨骼肌肌肉含量逐年減少，與吞咽機(jī)制相關(guān)的肌肉組織發(fā)生變化，包括咬肌和舌頭的肌肉質(zhì)量減少、脂肪浸潤增加和I 型纖維萎縮，會極大地增加老年人出現(xiàn)肌少癥與吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)[17‐19]，提示應(yīng)重視老年人肌少癥與吞咽障礙的篩查。本研究結(jié)果也顯示，舌壓為肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生的影響因素。Sakai 等[20]在245 例無腦血管疾病且無頭頸癌病史的病人中發(fā)現(xiàn)舌壓增加時(shí)，肌少性吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能降低，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，MNA‐SF 得分是肌少癥合并吞咽障礙的獨(dú)立影響因素。由于Ⅱ型纖維比I 型纖維更容易受到營養(yǎng)不良影響[21]，而舌肌中Ⅱ型纖維比例較高，因此營養(yǎng)不良可影響舌肌力量和質(zhì)量，導(dǎo)致吞咽功能下降。

目前對于吞咽相關(guān)肌肉的測量尚無公認(rèn)的簡易方法，測量舌頭的肌肉力量相對方便、快捷，Hayashi 等[22]開發(fā)了一種簡易測量舌壓的方法，并逐漸完善成為一種專業(yè)工具，可以評估舌頭力量以觀察局部肌肉情況。然而判斷舌壓下降尚無公認(rèn)臨界值。本研究探索了肌少癥合并吞咽障礙老年病人的舌壓臨界值，男性老年病人為37.655 kPa（敏感度為53.1%，特異度為95.5%），女性老年病人為28.065 kPa（敏感度為78.4%，特異度為57.1%），可以作為住院老年人舌壓下降進(jìn)行舌壓訓(xùn)練的參考值。由于目前對于肌少癥合并吞咽障礙的診斷仍需進(jìn)行多項(xiàng)檢查，可以使用這一臨界值對存在肌少癥合并吞咽障礙危險(xiǎn)因素的住院老年人群進(jìn)行快速篩查。

4 小結(jié)

年齡、舌壓、MNA‐SF 得分是肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生的影響因素，可以使用舌壓進(jìn)行快速篩查肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生情況。目前尚未檢索到針對肌少癥合并吞咽障礙的整體治療策略，根據(jù)本研究結(jié)果推測，老年人群進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)及舌肌訓(xùn)練對預(yù)防及改善肌少癥合并吞咽障礙有積極作用。