方建寧，陳明森，鄧奇威，陳文鳳

1.惠東縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠東 516300；2.南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000

作為泌尿外科的常見病及多發(fā)病，腎結(jié)石常見于青壯年男性群體中［1］。該類患者由于結(jié)石堵塞尿路，影響尿液排出常會(huì)引發(fā)腎積水和劇烈疼痛，臨床多表現(xiàn)為腹脹、腰痛等，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致腫瘤或尿毒癥［2］。目前臨床上對(duì)于腎結(jié)石的治療以取石為主，但以往的開放式手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷程度較大，部分患者手術(shù)治療后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)被越來越多的應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，并取得了較好的治療效果［3］。復(fù)雜性腎結(jié)石一般指直徑＞2 cm的結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，相比一般腎結(jié)石，治療難度更大［4］。如何選擇更為安全有效的治療方式，是目前復(fù)雜性腎結(jié)石治療的重難點(diǎn)。使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石很難一次性清除結(jié)石，往往需要聯(lián)合多通道手術(shù)進(jìn)行治療，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中所采用的輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟，對(duì)腎臟周圍組織的損傷更小，可以深入腎盂、腎盞等部位，便于碎石操作［5］。本研究選取樣本醫(yī)院收治的112 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)照研究，進(jìn)一步探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用效果，以期為此類患者手術(shù)治療方案的選擇提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年2月樣本醫(yī)院收治的112例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各56 例，兩組患者基線資料見表1，組間比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、B 超、靜脈腎盂造影等檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；具有手術(shù)指征；無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；知曉研究內(nèi)容并自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道天生畸形或輸尿管、腎盂輸尿管連接不梗阻；凝血功能異?；蚪诜眠^抗凝藥物；合并尿路感染、腎結(jié)核等；意識(shí)不清或存在溝通障礙。

1.3 方法

術(shù)前，兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、腎功能、泌尿系統(tǒng)、CT、彩超檢查，詳細(xì)了解患者的腎功能狀況、輸尿管通暢度及腎積水情況，確定結(jié)石的數(shù)量、位置、形狀、大小等。對(duì)照組予以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，操作如下：患者取俯臥位，全身麻醉。根據(jù)B 超引導(dǎo)在患側(cè)腋后線至肩胛線的第11 肋間至第12 肋下進(jìn)行穿刺。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入腎盞管腔，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張患者腎通道后置入腎鏡，觀察結(jié)石及其周圍情況。確定好結(jié)石及周圍情況后采用普東鈥激光治療儀進(jìn)行碎石。術(shù)后留置腎造瘺管及雙J管。術(shù)后1～3 d復(fù)查，拔除腎造瘺管后可根據(jù)患者情況安排出院，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查并拔除雙J 管。觀察組予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，操作如下：患者取截石位，全身麻醉。使用F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡檢查患者患側(cè)輸尿管，確保其不存在輸尿管狹窄等系列病變。使用軟鏡外鞘擴(kuò)張患者輸尿管并留置導(dǎo)絲。先沿導(dǎo)絲置入F12 輸尿管軟鏡外鞘，再沿輸尿管軟鏡外鞘置入輸尿管軟鏡。通過輸尿管軟鏡直接觀察結(jié)石及其周圍情況。確定結(jié)石位置及周圍情況后通過操作通道置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，設(shè)置鈥激光碎石機(jī)功率為20 W，待碎石直徑＜3 mm 后停止碎石。留置輸尿管鞘，通過生理鹽水沖洗引流配合取石網(wǎng)籃去除較大結(jié)石。術(shù)后留置雙J管15～30 d，術(shù)后1～2個(gè)月回院復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)。觀察兩者圍手術(shù)期間的各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）結(jié)石清除情況。統(tǒng)計(jì)兩組的結(jié)石清除率，判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：術(shù)后患者臨床癥狀全部消失，B 超、CT 等檢查顯示腎內(nèi)無結(jié)石或殘留結(jié)石直徑不超過3 mm。（3）腎功能指標(biāo)。分別于治療前和治療后3 d 抽取患者空腹靜脈血并離心處理后提取血清，先取一份血清樣本采用肌氮酸氧化酶法檢測胱抑素C（Cys-C）及血尿酸（BUA）水平，再取一份血清樣本采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平。試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。（4）術(shù)后并發(fā)癥。觀察兩組術(shù)后是否出現(xiàn)血尿、尿路感染、輸尿管損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）t值P值術(shù)中出血量（mL）4.57±0.87 46.05±10.34 29.914＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間（h）10.24±2.71 14.93±2.42 9.660＜0.001術(shù)后下床時(shí)間（d）1.14±0.37 2.48±0.68 12.953＜0.001住院時(shí)間（d）4.36±0.69 7.73±1.24 17.772＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況

觀察組結(jié)石清除率為91.07%（51/56），對(duì)照組結(jié)石清除率為89.29%（50/56），兩組患者情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.101，P＝0.751）。

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)情況

治療前，兩組患者的Cys-C、NGAL、BUA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Cys-C、NGAL 水平均高于治療前，BUA 水平低于治療前，且觀察組Cys-C、NGAL、BUA 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）t值P值Cys-C（mg/L）治療前514.21±31.11 512.85±29.89 0.236 0.814治療后661.52±33.48 785.56±36.45 18.755＜0.001 NGAL（mg/L）治療前3.57±0.61 3.61±0.59 0.353 0.725治療后4.65±0.30 5.39±0.24 14.414＜0.001 BUA（mmol/L）治療前488.75±30.10 485.56±29.90 0.563 0.575治療后355.45±26.01 411.52±28.61 10.852＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.57%）遠(yuǎn)低于對(duì)照組（17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腎結(jié)石是基質(zhì)A、酸性黏多糖等有機(jī)基質(zhì)和草酸、尿酸等晶體位置在腎臟中異常聚積所引發(fā)的疾病［7］。近年來腎結(jié)石的發(fā)病率不斷上升，越來越受到社會(huì)的關(guān)注。腎結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為腹脹和腰痛，部分患者運(yùn)動(dòng)量或工作量增加時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腰腹部鈍痛或隱痛，影響患者的正常工作和生活［8］。復(fù)雜性腎結(jié)石屬于腎結(jié)石的一種，是指合并腎臟功能、解剖結(jié)構(gòu)異常的多發(fā)性結(jié)石或鑄型結(jié)石，比普通結(jié)石的體積更大，數(shù)量更多，分布更復(fù)雜，治療難度更高，一直是泌尿外科治療的重難點(diǎn)。臨床上的腎結(jié)石治療以解除梗阻、改善腎功能為主，取石術(shù)是其主要治療方式。臨床取石方法多樣，常用的有經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)兩種，均具有較好的臨床效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，患者對(duì)腎結(jié)石治療提出了更高的要求，既要求取石效果好，也要求安全性高和微創(chuàng)化。經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)經(jīng)過不斷發(fā)展，步驟已經(jīng)簡化為穿刺、構(gòu)建皮腎通道以及經(jīng)皮腎鏡下取石，操作更為簡便，更易掌握及應(yīng)用。但經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)速度較慢。在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中如果采用單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)會(huì)存在視野盲區(qū)，影響結(jié)石清除效果，如果采用多通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)既會(huì)增加手術(shù)難度，又會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［9］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中所采用輸尿管軟鏡數(shù)字圖像清晰、視野較大，更利于手術(shù)操作，而且該手術(shù)相比其他手術(shù)更加微創(chuàng)，可以提升腎結(jié)石治療效果及安全性。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，其靈活性、可彎曲性等優(yōu)勢在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果越來越突出。輸尿管軟鏡所具有的良好彎曲度可以順行或逆行通道到達(dá)腎盞各區(qū)域，彌補(bǔ)了經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)存在視野盲區(qū)的不足［10］。

本研究對(duì)比經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的圍術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果提示與經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)相比，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快。這是因?yàn)檩斈蚬苘涚R鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，更利于術(shù)后恢復(fù)；而經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)中需要進(jìn)行腎穿刺，對(duì)腎臟有所損傷，且通道越大，通道數(shù)量越多，對(duì)腎臟損害越大。研究［11］表明，對(duì)于未超過2.0 cm 的腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的結(jié)石清除率高于采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療的，但對(duì)于超過2.0 cm 的腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的結(jié)石清除率與采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療的無明顯差異。本研究入組患者腎結(jié)石直徑均在2 cm以上，對(duì)比兩組的結(jié)石清除率，結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組相比無明顯差異，提示采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石和采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療的結(jié)石清除率相似。

取石術(shù)期間的手術(shù)操作以及取石術(shù)后結(jié)石殘留及碎石殘?jiān)苿?dòng)可能會(huì)破壞腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能，造成不同程度的急性腎功能損傷。Cys-C是腎功能損傷的高敏感性標(biāo)志物，腎功能損傷早期就可以檢測到其血清含量上升。NGAL 是新近發(fā)現(xiàn)的急性腎損傷早期標(biāo)志物，屬于脂質(zhì)運(yùn)載蛋白的一種，正常狀態(tài)下其在血清中的含量極低，一旦腎小管出現(xiàn)損傷，其在血清中的含量會(huì)上升，從而保護(hù)腎小管細(xì)胞。BUA 是臨床判定腎功能損傷的常用指標(biāo)，其血清含量越高說明腎損傷程度越重。比較本研究中兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)變化，結(jié)果提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石所造成的腎損傷低于采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療的。這可能與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，腎結(jié)石殘留較少有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還提示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療的。

本研究雖然通過對(duì)照研究證明了復(fù)雜性腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少等，但該研究也存在不足之處，比如納入的研究樣本較少，結(jié)果可能存在誤差等，后期還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行深入研究，以獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)和行經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療均具有較好的結(jié)石清除效果，但行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快，對(duì)腎功能影響更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，未來還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。