李同寬

濟源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 濟源 459003

腦出血作為臨床上較為常見的一類急性疾?。?］，好發(fā)于高血壓患者中，此類疾病具有較高的致死致殘率［2］，神經(jīng)缺損功能恢復(fù)較低，在臨床治療中較為棘手［3］。針對腦出血患者的臨床治療關(guān)鍵在于患者需要早期干預(yù)，采取血腫清除術(shù)，可緩解患者腦水腫的嚴重程度，有效降低患者腦內(nèi)壓對于正常腦組織的侵害，及時恢復(fù)患者腦組織的供血供氧情況［4］，減少因缺氧缺血及水腫擠壓給患者帶來的不可逆的損害。目前臨床上針對腦出血患者多數(shù)采取常規(guī)臨床治療，如氣管切開呼吸機輔助呼吸、利尿藥物、物理降溫、神經(jīng)營養(yǎng)藥物注射等，但患者治愈后殘疾率較高，延誤患者清除血腫的最佳時間［5］，導(dǎo)致無法達到臨床理想治療水平。而隨著臨床研究的不斷深入，越來越多新型治療技術(shù)應(yīng)用于腦出血患者，微創(chuàng)血腫清除術(shù)就是其中最具代表性的治療手段之一［6］?？稍诨颊哐[形成早期及時針對患者腦血腫壓迫腦組織情況展開相應(yīng)的清除治療，幫助患者最大限度減輕血腫帶來的各類并發(fā)疾病，大大提高患者恢復(fù)情況，減少患者致死致殘率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月濟源市人民醫(yī)院收治的160 例腦出血患者作為研究對象，按雙盲法均分兩組。對照組男42 例，女38 例；年齡45～70 歲，平均年齡（56.85±6.25）歲；發(fā)病時間6～13 d，平均發(fā)病時間（3.79±1.25）d；腦葉出血31 例，丘腦出血28 例，基底節(jié)出血21 例。實驗組男43 例，女37 例；年齡49～71 歲，平均年齡（67.01±5.21）歲；發(fā)病時間6～14 d，平均發(fā)病時間（3.83±1.22）d；腦葉出血28 例，丘腦出血33 例，基底節(jié)出血19例。納入標準：（1）所選實驗對象均在我院神經(jīng)外科接受治療，符合高血壓腦出血的診斷標準，有高血壓病史，或收縮壓＞140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞90 mmHg，有手術(shù)指征，出血量幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，術(shù)前無腦疝形成。（2）患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查后確診為腦出血患者。（3）凝血功能正常。排除標準：（1）腦干出血。（2）精神障礙或精神疾病。（3）動靜脈畸形引發(fā)的腦出血。（4）對手術(shù)麻醉劑存在過敏反應(yīng)。（5）既往腦血管意外史，或?qū)τ谑中g(shù)治療存在嚴重應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)。（6）抗拒實驗內(nèi)容。兩組患者各項資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

兩組患者在入院接受治療時，均進行相應(yīng)的吸氧、急救、脫水、止血治療。及時監(jiān)護患者心電監(jiān)護儀數(shù)據(jù)波動情況，維持患者血壓處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)，并根據(jù)患者病情需要采取相應(yīng)鎮(zhèn)靜止痛的治療措施。

1.2.1 對照組 采取全身麻醉的麻醉方式，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果在患者血腫形成部位行馬蹄形（或C 形）切口切開，采取動力系統(tǒng)及銑刀形成骨瓣，并剪開硬膜，切開皮質(zhì)，手術(shù)視野暴露至血腫腔，醫(yī)生在顯微鏡幫助下清除血腫，清除血腫完畢后應(yīng)嚴格止血，并在血腫腔放置引流管，放置完畢后逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后采取預(yù)防行抗生素應(yīng)用。

1.2.2 實驗組 術(shù)前根據(jù)CT 定位，取血腫腔最大層面的中心點為靶點，取距離顱骨表面最近點為穿刺點，局部浸潤麻醉，切開頭皮，顱骨鉆孔，十字切開硬膜，穿刺血腫腔，防止引流管，注射器抽出血腫量約為術(shù)前測量的2/3，皮下潛行固定引流管，逐層關(guān)閉；術(shù)后給予尿激酶20 000 U腔內(nèi)注射，預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者臨床療效情況、手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、血腫及水腫手術(shù)前后變化情況及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定

患者臨床療效參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標準“卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準和療效判定標準”擬定，其中痊愈：評分＞90%代表患者生活完全可以自理，癥狀出現(xiàn)明顯改善；明顯進步：評分46%～90%代表患者生活基本可以自理，癥狀出現(xiàn)有效改善，各項生命體征出現(xiàn)明顯改善；無效：評分18%～45%代表患者無法生活自理，臨床癥狀及各項體征不存在明顯改善情況甚至患者癥狀出現(xiàn)加重。治療效率=治愈率+明顯進步率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

實驗組患者臨床療效顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況例（%）

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況

實驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況（±s）

組別對照組（n=80）實驗組（n=80）t值P值術(shù)中出血量（mL）200.29±19.38 35.19±4.31 26.391＜0.05手術(shù)時間（min）120.41±12.58 48.91±9.18 5.618＜0.05住院時間（d）28.61±5.61 15.68±5.31 4.913＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后血腫、水腫情況

實驗組患者術(shù)后血腫、水腫面積均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血腫、水腫情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后血腫、水腫情況（±s）

組別對照組（n=80）實驗組（n=80）t值P值術(shù)后血腫（mL）4.58±2.91 2.16±1.51 3.819＜0.05術(shù)后水腫（cm3）5.28±1.51 2.81±0.35 9.261＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

實驗組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率（2.50%）顯著低于對照組患者（20.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血具有突發(fā)性，病情惡化快，致殘致死率高，是由高血壓引起的自發(fā)性腦出血，當(dāng)發(fā)生腦出血后血腫會導(dǎo)致腦組織占位效應(yīng)，增加顱內(nèi)壓，對血液循環(huán)造成影響，導(dǎo)致腦組織凝固性壞死［7-9］。另外血管活性物質(zhì)的釋放會導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧等改變。血腫形成后，周圍腦組織隨之出現(xiàn)缺血、壞死等改變，若治療不及時，會不斷擴展，進一步損傷腦組織，因此治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于清除血腫。目前臨床主要通過手術(shù)清除血腫，以降低顱內(nèi)壓，防止出現(xiàn)腦疝，阻斷疾病進一步發(fā)展，從而改善患者預(yù)后，降低病死風(fēng)險［10-12］。

腦出血作為危害中老年患者最嚴重的腦血管疾病，在臨床上具有較高的致死致殘率，患者一旦出現(xiàn)腦出血疾病若不及時采取血腫清除治療將會不同程度引起患者正常腦組織出現(xiàn)不可逆損傷，血腫形成擴大的同時壓迫正常腦組織導(dǎo)致患者機體釋放大量血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血及全身感染的風(fēng)險。傳統(tǒng)開顱清除血腫方法是目前臨床上針對腦出血患者最常采取的血腫清除方式［13-14］，在直視視野中針對患者血腫開展相應(yīng)的清除工作，能夠有效清除血腫，減輕顱壓，臨床醫(yī)生操作相對簡便，但患者由于創(chuàng)口較大相應(yīng)的患者預(yù)后時間較久需要在院內(nèi)長期住院恢復(fù)，且在手術(shù)過程中極易損傷患者正常腦組織及神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大的手術(shù)風(fēng)險。傳統(tǒng)開顱手術(shù)風(fēng)險相對較高，不適用于高齡、病情進展快速、意識障礙等患者，需尋找更為安全高效的手術(shù)方式。而微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)前選取局部麻醉的方式，有效縮短患者術(shù)后蘇醒時間，且手術(shù)創(chuàng)傷切口相較于傳統(tǒng)開顱較小僅僅需要5 mm 的微小通道即可開展血栓清除的相關(guān)操作［15-16］，對于患者恢復(fù)有利，減少患者住院治療時間，大大縮短患者恢復(fù)時間，幫助患者減輕治療所帶來的經(jīng)濟壓力。微創(chuàng)清除術(shù)介于內(nèi)科保守治療和外科開顱手術(shù)之間，既能清除大部分血腫，又能避免手術(shù)操作對大腦造成的較大創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者臨床療效顯著高于對照組患者；實驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組患者；實驗組患者術(shù)后血腫、水腫面積均顯著優(yōu)于對照組；實驗組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率顯著低于對照組患者。分析其原因，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷較小，治療高血壓腦出血優(yōu)勢突出，手術(shù)操作相對簡單，無需切口腦部組織，能夠在床邊進行操作，術(shù)前準備、手術(shù)操作時間均較短，治療及時，能夠快速清除血腫。微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠避免腦組織暴露過多，術(shù)中無需對腦組織進行牽拉，可減輕腦組織損傷，避免出現(xiàn)繼發(fā)性損害，降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后恢復(fù)更好［17-18］。但微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對血腫定位、術(shù)者經(jīng)驗要求較高，為能達到理想的血腫清除效果，提高手術(shù)安全性，臨床實際應(yīng)用中應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。

綜上所述，微創(chuàng)血腫清除方式與傳統(tǒng)開顱清除血腫方式存在明顯優(yōu)點，在幫助患者有效清除血腫同時，可減少對患者正常組織的損傷，緩解治療壓力，幫助患者更好預(yù)后。